心衰藥物治療

1、關于心衰的藥物治療第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的定義美國心臟協(xié)會（AHA）：一種復雜的臨床綜合征指各種心臟病損害了其射血功能，在臨床上主要表現(xiàn)為氣促、疲勞和體液駐留導致工作能力和生活質(zhì)量下降。心力衰竭：伴有臨床癥狀的心功能不全。充血性心力衰竭：因心衰時常伴有肺/體循環(huán)的被動性充血。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭 經(jīng)驗與問題?。孔詮?785年英國開創(chuàng)了用洋地黃治療心力衰竭以來，已經(jīng)過去了200余年。在這當中，已發(fā)展了多種治療心力衰竭的方法，并取得了一定的臨床效果。然而，到目前為止，心力衰竭仍是心血管疾病領域內(nèi)最重要最棘手的難題之一。隨著人群老齡化，心

2、力衰竭患病率日益增長，嚴重危害著人類的健康。所以，對心力衰竭的治療不得不引起臨床醫(yī)生的關注。第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的診斷標準標準：（1）有心衰的臨床癥狀（休息和運動時）；（2）有心功能不全的客觀依據(jù)（休息時）；（3）對心衰治療有反應。其中第3條在診斷有懷疑時參考。舒張功能不全：（1）有充血性心衰的癥狀和體征；（2）左室收縮功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒張功能異常的依據(jù)（如E/A比值下降）。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心室重構(gòu)（ventricular remodling)心室由于心肌損傷（包括心肌梗塞、中毒、炎癥和代謝異常）或負荷（容量或壓力

3、）增加所產(chǎn)生的大小、形狀和組織結(jié)構(gòu)的變化過程，主要是心肌組織肥厚、壞死和纖維化，左心室進行性擴大和收縮功能降低，最終導致心力衰竭和死亡。第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭治療的歷史回顧 近20多年來，繼對心肌舒縮功能生理過程的研究，隨著對心衰病理生理和發(fā)病機理的深入探索，使心衰的治療方針和對策發(fā)生了根本變化。1989年有學者將40余年來心力衰竭的治療分為五個階段。第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭治療的五個階段第一階段（19481968）第二階段（19681978）第三階段（19781988）第四階段（1988 ? ）第五階段（? ） 第七張，PPT共五十頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月第一階段（19481968） 這20年是洋地黃和利尿劑的應用時代。認為心衰的主要改變在心腎，洋地黃作為正性肌力藥物應用，增強心肌收縮力；應用利尿劑消除水腫，降低心臟前負荷。第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二階段（19681978） 這10年是血管擴張劑的應用時代。這一時期人們認識到，心衰時心臟與周圍循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用發(fā)生紊亂，心排血量減少導致交感神經(jīng)活性增加及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS)激活，進一步增加外周阻力和促發(fā)水鈉潴留，加重心臟的前后負荷，從而形成惡性循環(huán)。血管擴張劑可打斷此惡性循環(huán)，降低心臟負荷，增加心排量，減輕肺淤血，還可提高存活率。常用

5、藥物有受體阻滯劑、硝酸酯類、小動脈擴張劑及鈣通道阻滯劑等。第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三階段（19781988） 這10年是非洋地黃類新型正性肌力藥的應用時代。主要有以下三類藥物：（1）受體激動劑（多巴酚丁胺等）；（2）鈣增敏劑:使心肌收縮成分對鈣敏感性增高，而不增加細胞內(nèi)鈣濃度，理論上較符合生理情況，但目前臨床上無供應的藥物（3）磷酸二酯酶抑制劑：如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，因有嚴重副作用和增加死亡率，長期應用已被否定，僅限于對難治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心臟移植術前病人短期支持之用。第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四階段（1988?)為維護衰竭心臟階段。以往

6、認為心衰的發(fā)生是不可避免的?，F(xiàn)在認為，合理的治療可以改善預后，提高生活質(zhì)量，降低病死率。維護衰竭心臟有以下三類藥物：（1）ACE-I;（2）-受體阻滯劑；（3）醛固酮拮抗劑（安體舒通等）。第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第五階段（？） 為展望階段，如通過改變異?；虍a(chǎn)物合成糾正心肌本身的異常，血管緊張素受體拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑和血管肽酶抑制劑等治療。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心衰的治療經(jīng)歷 70年代針對心臟收縮功能異常的強心利尿80年代針對血流動力與周圍血管阻力異常的擴血管 90年代阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)，保護衰竭心臟的ACEI和-受體阻滯劑治療。第十三張，P

7、PT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的分級治療方針（一）心力衰竭的階段無癥狀性心力衰竭（silent heart failure SHF） 充血性心力衰竭（congestive heart failure CHF） 難治性心力衰竭（refractory heart failure RHF） 第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）分級治療方針 無癥狀期：控制危險因素，如戒煙、控制體重、治療高脂血癥與高血壓。心梗后、主閉和二閉病人可用ACEI。 癥狀期：限制體力活動、限制鈉鹽攝入4g-2g和聯(lián)合使用利尿、擴血管、強心與受體阻滯劑。 難治期：靜滴正性肌力藥物和血管擴張劑如多巴胺、

8、多巴酚丁胺、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸酯類等。胸穿、腹穿、超濾或透析為機械性去除水腫的方法。 第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月紐約心臟學會的心力衰竭的分級NYHA I 活動時無癥狀NYHA I中度活動時，體力活動能力下降NYHA III 輕度體力活動時，體力活動能力明顯下降，但休息時無癥狀NYHA IV 休息時有癥狀第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月NYHA I 控制危險因素，ACEI抑制劑NYHA I I ACEI抑制劑 ，利尿劑，B受體阻滯劑，用或不要地高辛。NYHA III ACEI抑制劑 ，利尿劑，B受體阻滯劑，地高辛。NYHA IV ACEI抑制劑 ，利尿劑，地

9、高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后，謹慎使用B受體阻滯劑。第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月補充方案A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C級：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)D級：有重度心血管疾病的客觀依據(jù)第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Killip分級（心肌梗死時）I級：無羅音（無心力衰竭）II級：羅音在下半肺野，可有第三心音（輕、中度心衰）III級：羅音超過一半肺野（肺水腫）IV級：心源性休克第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月Forrester分型（血液動力學分型）分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治療原則 水腫 不足 kPa(mm

10、Hg) L/(min.m2 ) I 2.2 鎮(zhèn)靜、監(jiān)測II 2.4(18) 2.2 利尿、擴血管 III =2.4(18) 2.4(18) =2.2 擴血管、強心、輔助循環(huán)第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭第一線藥物標準1.迅速控制癥狀；2.降低死亡率；3.改善心力衰竭的自然病程；4.安全而且耐受良好。 以上四項最根本的還是控制癥狀和延長壽命兩項，可備選的一線藥物主要有利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物和受體阻滯劑。第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療對癥狀和壽命的影響藥物 對癥狀的影響 對壽命的影響轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I） 有益 有益噻嗪類/髓袢利尿劑

11、 有益 不明硝酸酯類+肼苯噠嗪 不定 可能有益洋地黃 有益 無益受體阻滯劑 有益 有益氨氯地平、非絡地平 有益 不明磷酸二酯酶抑制劑 不定 有害第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 心力衰竭的基本藥物治療（一）血管擴張劑（二）利尿劑（三）洋地黃類制劑（四）受體阻滯劑第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）血管擴張劑1.作用機理 心力衰竭的發(fā)生不僅是由于心臟本身收縮、舒張功能的減損，而且伴有前后負荷加重。血管擴張劑可以通過對阻力血管和容量血管的直接或間接作用，有效地減輕心臟的負荷，并解除心力衰竭時的交感神經(jīng)興奮性過高所造成的一系列不良后果。第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)

12、作于2022年6月2.分類 根據(jù)藥物的血液動力學特點,分為：（1）擴張靜脈為主；（2）擴張小動脈為主；（3）均衡地擴張小動脈和靜脈。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.常用藥物和劑量 藥物 劑量及用法卡托普利 6.25-50mg p.o. q8h依那普利 2.5-10mg p.o. q12h 奎那普利 10-80mg p.o. q.d.賴諾普利 2.5-20mg p.0. q12-24h雷米普利 1.25-5mg p.o. q.d.氯沙坦 25-50mg qd第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.常用藥物和劑量硝酸甘油 0.2-10ug/kg/minIV 0.5m

13、g含化消心痛 10-60mg p.o.q.i.d硝普鈉 0.1-3ug/kg/min IV硝苯地平 10-30mg p.o. t.i.d氨氯地平 5-10mg p.o. q.d.非洛地平 5-10mg p.o. q.d多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min IV酚妥拉明 0.05-0.3mg/min IV第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月4.合理使用要點(1)各種病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足夠靜脈回流的前提下，都可應用血管擴張劑。(2)初始劑量宜小，逐漸增至最大耐受量，以達到最佳臨床效果。(3)某些藥物可致體液潴留，應加利尿劑或醛固酮拮抗劑。(4)不宜突然停藥，以防

14、反應性血管收縮。第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）利尿劑優(yōu)點：1.符合第一線藥物的療效標準； 2.發(fā)揮作用快，使呼吸困難和水 腫在數(shù)小時至數(shù)天消失。缺點：1.單獨使用不能長期穩(wěn)定病情； 2.對神經(jīng)體液和代謝方面有不利影響。(但安體舒通在新近完成的RALES研究中顯示，長期使用能顯著地降低死亡率。)第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.常用的利尿劑 強效（袢類） 中效（噻嗪類） 弱效（潴鉀類）第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 利尿劑使用的注意事項 1.掌握指征，避免濫用 2.間斷用藥，提高療效 3.隨時調(diào)整利尿劑的應用 4.尋找并確定利尿劑失效

15、的原因 第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.掌握指征，避免濫用輕度心衰用噻嗪類；中度心衰用噻嗪類+潴鉀類，效果不好時改用袢類；重度心衰用袢類+潴鉀類；極重度心衰用噻嗪類+潴鉀類+袢類利尿劑，同時可使用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等以增強利尿劑效果。 第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.間斷用藥，提高療效 各種利尿劑必須間斷使用，如服藥34天，停藥34天，使機體有一段電解質(zhì)恢復的時間，這是提高和維持療效的合理用藥方法 。第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3.隨時調(diào)整利尿劑的應用應用利尿劑過程中，尤其在應用強效利尿劑時，更應嚴密觀察臨床癥狀，體癥（BP、H

16、R），記錄液體出入量，每日測體重，定期進行血電解質(zhì)，酸堿平衡及腎功能測定等。如尿量明顯增多，應暫停藥觀察。如數(shù)日內(nèi)體重增加12kg，則應增加用藥劑量。注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、高鉀、低鈉及低鎂等，并予以及時糾正。 第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月4.尋找并確定利尿劑失效的原因（1）休息不夠充分。（2）用藥方法不當 各種利尿劑未能間斷用藥；用藥劑量不足；嚴重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者，口服藥物不能吸收或吸收顯著減少，均影響療效。（3）嚴重電解質(zhì)紊亂。（4）腎血流量降低。（5）攝入鈉過多。 第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月4.尋找并確定利尿劑失效的原因（6）同時有

17、并發(fā)癥，如維生素B1 缺乏，肝腎功能不良，嚴重貧血及低蛋白血癥等存在。（7）嚴重低氧血癥及高二氧化碳血癥。（8）同時應用降低利尿劑作用的藥物，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英鈉及鎮(zhèn)靜催眠劑。（9）體質(zhì)衰弱 心力衰竭遷延日久，尤其多見于慢性肺心病患者，因腎上腺皮質(zhì)長期供血不足，使其功能減退而對利尿反應較差。第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月關于醛固酮受體拮抗劑醛固酮可促使心肌間質(zhì)纖維化、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，這種不良影響獨立于血管緊張素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重構(gòu)的重要方面。最常使用的制劑是螺內(nèi)酯，新型制劑依普利酮副作用較小。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月醛固

18、酮受體拮抗劑適應征：心功能IIIIV級患者心肌梗死后左室EF值降低者。第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應：高鉀血癥；男子乳房發(fā)育。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月醛固酮受體拮抗劑使用建議：1、螺內(nèi)酯每日20mg適用于大多數(shù)患者；2、開始治療前血鉀應5.0mmol/L、血肌酐220 mol/L；3、治療過程中應密切監(jiān)測血鉀和肌酐；4、與泮利尿劑、ACEI合用較為安全；5、發(fā)生腹瀉或停用泮利尿劑時也應停用螺內(nèi)酯。第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）洋地黃類制劑通常認為心力衰竭伴房顫或房撲室率快時使用洋地黃制劑最合適，這一點已無爭議。然而自本世紀

19、初以來，對于心衰病人竇性心律時應用洋地黃類制劑的有效性一直存在著爭論。70年代和80年代初有幾個小規(guī)模試驗對輕到中度心衰竇性心律時的地高辛有效性提出了質(zhì)疑。然而近10年來，一系列隨機雙盲對照研究結(jié)果表明，主要由于收縮功能障礙所致心衰時，不管是單獨使用還是與擴血管劑一起用，洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善。第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床依據(jù) PROVED和RADIANCE兩個多中心試驗觀察了輕中度心衰病人病情穩(wěn)定時（NYHA II-III, LVEF0.35）停用地高辛后對病情的影響。結(jié)果證明ACEI、利尿劑與洋地黃三藥合用 效果最好。三藥合用已成為最佳治療方案，可用于

20、大多數(shù)心衰患者。但洋地黃能否降低死亡率，上述試驗尚不能回答。 第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床依據(jù)為此NHLBI組織了一個大樣本臨床試驗，名為DIG試驗。有6800例病人，LVEF45%，同時服用ACEI和利尿劑，另外988例病人有心衰史，但LVEI45%?？偣?788例病人隨機分成地高辛和安慰劑對照組。隨防3-5年（平均37月）。結(jié)果地高辛確能縮短因心衰加重而入院的住院時間，但因心衰惡化而死亡發(fā)生率的降低可能被心律失常所致死亡率的增加抵消，所以總死亡率兩組相同。 第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月應用洋地黃的目的盡管曾對洋地黃臨床應用存在分歧，但若在明確為收縮功能不全引起心衰時，合理正確應用洋地黃還是可以達心衰治療的三個目的：即緩解癥狀，提高運動耐力和提高生活質(zhì)量，只是不能降低死亡率。 第四十四張，PPT