心力衰竭機(jī)制認(rèn)識歷史和變遷

1、關(guān)于心力衰竭機(jī)制認(rèn)識的歷史和變遷第一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月提 綱一、心力衰竭的定義及流行病學(xué)二、心力衰竭機(jī)制的認(rèn)識歷史三、心力衰竭的當(dāng)代治療四、心力衰竭治療的未來與展望第二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、心力衰竭的定義及流行病學(xué)第三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目前心力衰竭的定義由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和體液潴留。心衰是一種進(jìn)行性病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 2007

2、年中國心力衰竭指南Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood. 2009 ACC/AHA GuidelinesHF is a syndrome in which the patients should have the following features: symptoms o

3、f HF, typically shortness of breath at rest or during exertion, and/or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and objective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest. 2008 ESC Guidelines第四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的流行病學(xué)中國：美

4、國：2005年，500萬例有癥狀患者，2037年，預(yù)計(jì)有1000萬例患者。發(fā)病率：550,000例/年。患病率：5059歲約1%，80歲以后約10%。Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997; 45: 968-974; AHA 2005 Heart and Stroke Statistical Update.第五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、心力衰竭的治療歷史第六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭認(rèn)識的發(fā)展歷程1、40年代以前： 機(jī)制：容量超負(fù)荷4、8090年代： 機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué) 治療：洋地黃類藥物 （利尿）； 治療：肯定了ACEI2、

5、4050年代： 機(jī)制：容量超負(fù)荷5、90年代以后： 機(jī)制：分泌學(xué)說、負(fù)荷心 肌病學(xué)說 治療：發(fā)明利尿劑 治療：B-Blocker和ARB3、 6070年代： 機(jī)制：血流動(dòng)力學(xué)6、 20世紀(jì)末期： 機(jī)制：分子生物學(xué) 治療： 強(qiáng)心、擴(kuò)管 治療：基因、干細(xì)胞、機(jī)械第七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭治療的發(fā)展歷程1700180019002000DiagnosisMercurialdiureticsLoopdiureticsACEIARBs-BlockersYear1783年William Withering確認(rèn)毛地黃能治療水腫，是草藥的活性成分Digitalis血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心劑第八

6、張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Heart failure Pathophysiology Lancet 2009; 373: 94155(1)、 an oedematous disorder, whereby abnormalities in renal haemodynamics and excretory capacity lead to salt and water retention; (2)、 a haemodynamic disorder, characterised by peripheral vasoconstriction and reduced cardiac

7、output;(3) 、a neurohormonal disorder, predominated by activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and adrenergic nervous system; (4) 、an inammatory syndrome, associated with increased local and circulating proinammatory cytokines; and (5) 、a myocardial disease, initiated by injury

8、to the heart followed by pathological ventricular remodelling. 第九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭近10年治療進(jìn)展1、鞏固了神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說，ACEI類藥物、-受體阻滯劑治療獲益證據(jù)完善；2、ARB治療獲益證據(jù)的取得；3、“生物工程”時(shí)代的開啟：CRT、ICD、LVAD（左室輔助裝置）治療獲益證據(jù)的取得等；4、心力衰竭分子生物學(xué)機(jī)制資料的累積。Mudd J O, Kass D A. Tackling heart failure in the twenty-first century. Nature. 2008; 4

9、51(7181):919- 928. .第十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、心力衰竭的當(dāng)代治療第十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭的當(dāng)代藥物治療ACEI類藥物： a neurohormonal disorder 1987年CONSENSUS I 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)依那普利可以使終末期心衰患者存活時(shí)間幾乎延長一倍。 Arnold M. Katz與M. Packer對此曾專門撰文述評。目前是心衰治療的I級推薦藥物，A類證據(jù)。-受體阻滯劑： a neurohormonal disorder 可以顯著逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低NYHA II IV級HF患者死亡率 34% 35%。 目前

10、是心衰治療的I推薦藥物，A類證據(jù)。洋地黃類強(qiáng)心劑a haemodynamic disorder 、利尿劑 an oedematous disorderThe Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913.The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999.第十二張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當(dāng)代治療的特點(diǎn)（一）、重病因、由治療向預(yù)防的轉(zhuǎn)變：1、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先

11、天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降；2、治療重心前移針對危險(xiǎn)因素的治療 第十三張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當(dāng)代治療的特點(diǎn)（二）、由個(gè)體治療轉(zhuǎn)向群體治療轉(zhuǎn)變-循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）傳統(tǒng)觀念（改善癥狀） 現(xiàn)代理念（改善預(yù)后）專家經(jīng)驗(yàn) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（大型、多中心、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)）第十四張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心力衰竭當(dāng)代治療的特點(diǎn)（三）、治療理論基礎(chǔ)：兩個(gè)基本理論 內(nèi)分泌失衡學(xué)說-拮抗神經(jīng)體液系統(tǒng) 心肌重構(gòu)學(xué)說-改善心室重構(gòu)（四）、非藥物治療：CRT、ICD、LVAD第十五張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、心力

12、衰竭藥物治療的未來與展望第十六張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學(xué)說的成功尋找新靶點(diǎn) 1、內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 2、血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 3、重組BNP?（二）逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點(diǎn)-機(jī)械信號傳遞過程 1、微管解聚劑：秋水仙素 2、細(xì)胞骨架（三）、心肌細(xì)胞的分子結(jié)構(gòu)學(xué)變化-生物學(xué)意義及新靶點(diǎn) 1、離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)治療心律失常： 2、改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜： 3、改善能量代謝細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能：（四）、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點(diǎn)： 抗TNF-a治療（Etanercept）（五

13、）生力軍-中醫(yī)中藥？ 1、優(yōu)勢：整體觀念、多靶效應(yīng)、歷史悠久 2、是理論的繼承還是再建？ 3、結(jié)果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？第十七張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、可能有效的中醫(yī)中藥1（一）、芪藶強(qiáng)心膠囊心衰能量代謝蛋白質(zhì)組學(xué) 1、在鑒定的蛋白質(zhì)中，約有一半與能量代謝相關(guān)。 2、-氧化與三羧酸循環(huán)中乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達(dá)在心衰組顯著降低 3、芪藶強(qiáng)心干預(yù)后，兩種蛋白表達(dá)補(bǔ)償性增加。第十八張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、可能有效的中醫(yī)中藥2（二）丹參多酚酸鹽藥理作用電壓依賴性調(diào)控心肌鈣通道，抑制細(xì)胞外鈣內(nèi)流改善心臟微循環(huán)灌注，提高心指數(shù)。對心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，顯著降低心肌缺血

14、程度強(qiáng)大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最強(qiáng)的天然抗氧化物質(zhì)。升高心肌組織SOD，降低MDA。鎂離子可以減少缺血和再灌注損傷，并能保護(hù)或減緩再灌注所致的心肌損傷。第十九張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）借鑒內(nèi)分泌失衡學(xué)說的成功尋找新靶點(diǎn)1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說，尋找新靶點(diǎn)： 內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對受體A） 血管加壓素受體拮抗劑：Tolvaptan、Conivaptan 重組BNP?2、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)靶點(diǎn)：抗TNF-a治療（Etanercept）第二十張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的新靶點(diǎn)-機(jī)械信號傳遞過程1、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度和心肌能量代謝。比如Levosimendan（歐洲REVIVE試驗(yàn)、SURVIVE試驗(yàn)）。2、微管解聚劑：秋水仙素3、其他：細(xì)胞骨架第二十一張，PPT共二十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）、心肌細(xì)胞的分子結(jié)構(gòu)學(xué)變化-生物學(xué)意義及新靶點(diǎn)1、逆轉(zhuǎn)心力衰竭時(shí)離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)，治療心律失常： 離子通道表達(dá)改變復(fù)極儲備（Repolariz