英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚和基地一建工程博力杰施工

1、 英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚和基地一建工程博力杰施工工地“1.3”高處墜落一般事故調(diào)查報(bào)告2020年1月3日下午13時(shí)30分，英德市第一建筑安裝工程公司承建的英德市博力杰新材料科技有限公司年產(chǎn)3500噸油墨及稀釋劑建設(shè)項(xiàng)目新建辦公樓（框架6層），在進(jìn)行天面層梁板混凝土澆筑作業(yè)過程中發(fā)生了一起人員高處墜落事故，事故造成1人死亡。市應(yīng)急管理局接報(bào)后，馬上向市政府值班室報(bào)告，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市領(lǐng)導(dǎo)指示聯(lián)絡(luò)安全生產(chǎn)工作的市委市府辦有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)人員到現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置和善后處理。按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，英德市政府于2020年1月07日成立“英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚

2、和基地一建工程博力杰施工工地“1.3”高處墜落一般事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由市委市府辦林昌略任組長，市應(yīng)急管理局、市公安局、市住建局、市總工會(huì)、東華鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位人員參加。事故調(diào)查組經(jīng)過調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、善后處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了事故處理建議和事故防范整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、項(xiàng)目基本情況（一）建設(shè)工程概況英德市博力杰新材料科技有限公司年產(chǎn)3500噸油墨及稀釋劑建設(shè)項(xiàng)目，該項(xiàng)目工程前期已取得了立項(xiàng)備案（項(xiàng)目代碼：2019-441800-26-03-011895）及建設(shè)工程規(guī)劃許可證

3、（證號(hào)：建字第2017083號(hào)），并于2019年3月30日取得建筑工程施工許可證（施工許可編號(hào)，主要建設(shè)工程包括辦公樓、甲類車間A、甲類車間B、甲類倉庫A、甲類倉庫B、丙類倉庫及其配套設(shè)施，建筑總面積：8740.79m2，合同造價(jià)：1098萬元，其中：辦公樓為框架六層框架結(jié)構(gòu)，甲類車間A、甲類車間B、甲類倉庫A、甲類倉庫B為單層混凝土鋼屋架結(jié)構(gòu)，丙類倉庫為三層混凝土框架結(jié)構(gòu)。事故發(fā)生時(shí)，辦公樓天面梁板混凝土澆筑已完成工程量的95%，其余的車間和倉庫工程共5棟建筑物，均已完成混凝土結(jié)構(gòu)的施工。（二）建設(shè)工程涉及有關(guān)單位情況1.建設(shè)單位：英德市博力杰新材料科

4、技有限公司，成立于2013年07月17日，住所位于英德市東華鎮(zhèn)清遠(yuǎn)華僑工業(yè)園，法定代表人為葉祖填，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，主要從事化學(xué)原料和化學(xué)制品制造、批發(fā)和零售。該公司年產(chǎn)3500噸油墨及稀釋劑建設(shè)項(xiàng)目前期已取得了立項(xiàng)備案及建設(shè)工程規(guī)劃許可證，并于2019年3月30日取得建筑工程施工許可證，該公司各項(xiàng)施工手續(xù)完善。2.施工單位：英德市第一建筑安裝工程公司，住所為英城梅花北路，法定代表人吳數(shù)苗，注冊(cè)資金人民幣陸佰萬元，公司類型為聯(lián)營，經(jīng)營范圍為可承擔(dān)單項(xiàng)建安合同額不超過企業(yè)注冊(cè)資金5倍的下列房屋建筑工程的施工：14層及以下、單跨跨度24米及以下的房屋建筑工程；高度70米及

5、以下的構(gòu)筑物；建筑面積6萬平方米及以下的住宅小區(qū)或建筑群體。該單位持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（編號(hào)：D344104056），有效期至2021年6月29日，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包叁級(jí)；持有安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)：（粵）JZ安許證字2018180077延），許可范圍：建筑施工，有效期至2021年1月2日。該單位在建設(shè)項(xiàng)目開工前，有按規(guī)定編制施工組織設(shè)計(jì)方案。3.監(jiān)理單位：四川同創(chuàng)建設(shè)工程管理有限公司，住所位于成都金牛高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)興科中路36號(hào)3層303號(hào)，法定代表人阮仕炎，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，經(jīng)營范圍為工程管理服務(wù)；工程監(jiān)理服務(wù)；工程勘察活動(dòng)；工程設(shè)計(jì)活動(dòng)；測繪地

6、理信息服務(wù)；環(huán)保咨詢；房地產(chǎn)租賃經(jīng)營；物業(yè)管理；房屋建筑工程；土木工程建筑工程；信息技術(shù)咨詢服務(wù)（不含信息技術(shù)培訓(xùn)服務(wù)）。該單位持有工程監(jiān)理資質(zhì)證書（編號(hào)：E1151006605），有效期至2021年01月16日，資質(zhì)等級(jí)為工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救善后處置情況2020年1月3日上午8時(shí)30分左右，英德市第一建筑安裝工程公司承建的英德市博力杰新材料科技有限公司年產(chǎn)3500噸油墨及稀釋劑建設(shè)項(xiàng)目新建辦公樓開始在進(jìn)行天面層梁板混凝土澆筑作業(yè)，作業(yè)面為自北向南進(jìn)行。至下午約13時(shí)30分左右，澆筑作業(yè)只剩下天面層西南側(cè)極少區(qū)域，施工人員正在進(jìn)行西南側(cè)澆筑作業(yè)收尾。此時(shí)，地面有目擊者看到有

7、人員從在建辦公樓的北側(cè)墜落。施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人馬上撥打120救護(hù)電話并向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)事故情況，同時(shí)馬上組織人員對(duì)墜樓人員進(jìn)行現(xiàn)場搶救。經(jīng)現(xiàn)場工友確認(rèn)，墜樓人員為現(xiàn)場施工作業(yè)人員（砼工）江子俊，約13時(shí)50分左右，120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場對(duì)傷者進(jìn)行搶救，現(xiàn)場搶救的醫(yī)生于14時(shí)20分宣布江子俊因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。事發(fā)后，東華鎮(zhèn)政府馬上派人趕赴現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急救援處置，并第一時(shí)間做好死者的善后處理工作。英德市委市政府接報(bào)后，市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，馬上指示東華鎮(zhèn)政府和有關(guān)職能部門趕赴現(xiàn)場組織施工企業(yè)與死者家屬開展司法調(diào)解，及時(shí)疏導(dǎo)社會(huì)矛盾。2020年1月5日，經(jīng)東華鎮(zhèn)政府司法調(diào)解，推動(dòng)施工單位及時(shí)完成了對(duì)死者的賠付工

8、作，事態(tài)比較平穩(wěn)。市住建局也已迅速對(duì)該施工工地下達(dá)施工建設(shè)項(xiàng)目暫時(shí)停工的通知，并積極協(xié)助市相關(guān)部門對(duì)事故開展調(diào)查。該起事故由于現(xiàn)場應(yīng)急處置得當(dāng)，善后賠償及時(shí)，未造成嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)面影響。三、事故情況及直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡（死者：江子俊，男，20歲，湖南省漣源市人 ），造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬元。四、事故原因和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）事故原因分析江子?。ㄋ勒撸┰谛睦懋惓Ｇ乙淹瓿涩F(xiàn)場施工方作業(yè)情況下，脫崗進(jìn)入危險(xiǎn)場所，在排查他殺且不排除自殺情況下，現(xiàn)場監(jiān)管人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取措施，當(dāng)事人從新建辦公樓六樓背面高處墜落因傷勢過重導(dǎo)致死亡。經(jīng)事故調(diào)查組走訪調(diào)查和綜合分析：一是公安部門已調(diào)查認(rèn)定該起事

9、故不屬于犯罪案件，已排除他殺；二是經(jīng)委托中介公司進(jìn)行技術(shù)原因分析，并經(jīng)事故調(diào)查組綜合調(diào)查，該案件不排除當(dāng)事人江子俊（死者）自殺的嫌疑；三是江子俊在非作業(yè)時(shí)間脫崗進(jìn)入非本人的工作崗位，其當(dāng)時(shí)所處的狀態(tài)不屬于施工作業(yè)時(shí)的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)狀態(tài)。為查明事故原因，受事故調(diào)查組委托，英德市住建局委托寧夏智誠安環(huán)科技發(fā)展股份有限公司對(duì)該起事故出具了英德市博力杰新材料科技有限公司新建辦公樓建設(shè)項(xiàng)目“1.3”高處墜落事故技術(shù)分析報(bào)告（以下簡稱“分析報(bào)告”）。分析報(bào)告從技術(shù)上認(rèn)定該起事故為非責(zé)任事故。 經(jīng)事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定：一是事發(fā)地點(diǎn)不是當(dāng)天施工場所。事發(fā)前工人在辦公樓西南側(cè)天面層梁板施工作業(yè)面進(jìn)行混凝土澆筑作

10、業(yè)，而新建辦公樓六樓北面（事發(fā)地點(diǎn)）已完成混凝土澆筑工作 ，不屬于當(dāng)時(shí)施工內(nèi)容，并非現(xiàn)場作業(yè)人員施工崗位。二是墜樓地點(diǎn)有關(guān)設(shè)施明顯存在人為非正常拆解現(xiàn)象。經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)，事發(fā)地點(diǎn)為在建辦公樓六樓北面。該辦公樓上人天面的四周預(yù)留有女兒墻鋼筋網(wǎng)：豎向鋼筋直徑為12mm，雙排，間隔約為0.11m，高約1.2m，一般情況下人員不容易穿過。據(jù)事發(fā)時(shí)現(xiàn)場拍攝的視頻及照片顯示，發(fā)生墜樓事故部位的防護(hù)網(wǎng)未見破損，但安全網(wǎng)之間接口處以及安全網(wǎng)與腳手架鋼管固定用的鐵絲已被人為解開，通往墜落部位的豎向鋼筋明顯被人為掰開，而其他部位均完好，存在從人為掰開的鋼筋空隙往下跳的條件。三是當(dāng)事人在事發(fā)現(xiàn)場存在明顯的不安全行為。施

11、工單位員工進(jìn)入施工作業(yè)范圍一定要佩戴安全帽，但是死者發(fā)生墜落事故時(shí)未佩戴安全帽，事發(fā)時(shí)其安全帽放置在距離墜落部位2m外的樓面處，安全帽無無損壞現(xiàn)象，說明這是他自己把安全帽解下并放置在樓面上。四是當(dāng)事人墜樓時(shí)未出現(xiàn)受外界能量沖擊情況。據(jù)目擊證人口述，死者在墜落過程中并無掙扎、呼救，天面墜落處腳手架防護(hù)設(shè)施未見損壞，且墜落過程姿勢與落地姿勢基本保持一致。五是不排除當(dāng)事人在事發(fā)時(shí)心理存在異常。根據(jù)調(diào)查組調(diào)取的施工班組長提供的與當(dāng)事人的聊天記錄、生活跡象及向家屬、工友等了解的情況發(fā)現(xiàn)，死者家庭情況較特殊，生活壓力大，其本人性格比較孤僻內(nèi)向，有被歧視的心理跡象，并在日常生活中存在賭博現(xiàn)象。綜上所述：江子

12、俊（死者）在施工作業(yè)完成后，在其自身存在心理異常情況下，擅自脫離原工作崗位進(jìn)入非作業(yè)崗位危險(xiǎn)場所（在建辦公樓六樓北面天面邊緣），致使其從高處墜落造成死亡是這起事故發(fā)生的主要原因。（二）事故性質(zhì)的認(rèn)定經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)定：“103” 事故在排除他殺且不排除自殺情形下，屬非生產(chǎn)安全事故。五、事故防范和整改措施（一）建設(shè)單位：英德市博力杰新材料科技有限公司加強(qiáng)對(duì)在建項(xiàng)目的安全管理，應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善工程安全管理體系，明確職責(zé)，認(rèn)真履職，作為發(fā)包方，要履行好對(duì)于承包方的監(jiān)督和管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承包方相關(guān)資質(zhì)的審查，以防止發(fā)生

13、安全生產(chǎn)事故。（二）施工單位：要求一建公司加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按法律規(guī)定進(jìn)行分包，加強(qiáng)施工安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將管理制度和職責(zé)延伸到一線作業(yè)現(xiàn)場，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對(duì)員工的安全管理和安全教育，特別是加強(qiáng)工人班前班后安全教育，掌握工人工作狀態(tài)，防止類似事件再次發(fā)生。（三）監(jiān)理單位：四川同創(chuàng)建設(shè)工程管理有限公司要進(jìn)一步強(qiáng)化制度的監(jiān)管力度，加強(qiáng)日常檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，及時(shí)采取有效的措施，全面清除安全隱患。附件：關(guān)于成立英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚和基地一建工程博力杰施工工地“1.3”高

14、處墜落一般事故調(diào)查組的請(qǐng)示（1份）；英德市人民政府辦公室關(guān)于成立英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚和基地一建工程博力杰施工工地“1.3”高處墜落一般事故調(diào)查組的通知（1份）；關(guān)于調(diào)取東華鎮(zhèn)“1.3”高處墜落事故調(diào)查材料的函（1份）；關(guān)于協(xié)助完成英德市東華鎮(zhèn)新材料瀚和基地一建工程博力杰施工工地“1.3”高處墜落一般事故調(diào)查的函（1份）；英德市第一建筑安裝工程公司營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、管理人員資料（1份）；（詢問）筆錄（9份）；四川同創(chuàng)建設(shè)工程有限公司營業(yè)執(zhí)照及法定代表人證明書（1份）；清遠(yuǎn)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法建議書（1份）；英德市建設(shè)工程綜合服務(wù)站停工整改通知書（1份）；建設(shè)工程施工合同（1份）；建設(shè)工程監(jiān)理合同（1份）；碎石樁樁機(jī)工程施工分包合同（1份）；勞務(wù)承包協(xié)議（4份）；班組安全生產(chǎn)責(zé)任書（4份）；英德市第一建筑安裝工程公司工作人員崗位職責(zé)制度及安全檢查整改相關(guān)材料（1份）；英德市博力