心理咨詢師《案例報(bào)告》書寫標(biāo)準(zhǔn)模式(2012夏)(共9頁)

1、PAGE PAGE 10國家職業(yè)資格全國(qun u)統(tǒng)一鑒定心理咨詢(xn l z xn)師文章 （國家(guji)職業(yè)資格二級(jí)）文章類型：個(gè)案報(bào)告文章題目：一例嚴(yán)重心理問題的咨詢案例報(bào)告姓 名: 夏威夷身份證號(hào):在省市：浙江省麗水市所在單位: 浙江省麗水市第二人民醫(yī)院一例嚴(yán)重心理問題的咨詢案例報(bào)告浙江省麗水市第二人民(rnmn)醫(yī)院 夏威夷摘要：對(duì)一例出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題的求助者，應(yīng)用系統(tǒng)脫敏法來對(duì)抗焦慮情緒，從而達(dá)到消除焦慮的目的。經(jīng)過4個(gè)月14次的咨詢治療，取得(qd)了較好的效果。半年后隨訪，求助者的焦慮癥狀緩解，能正常地工作和人際交往。關(guān)鍵詞：嚴(yán)

2、重心理(xnl)問題 系統(tǒng)脫敏法 放松療法 心理咨詢 案例報(bào)告一、一般資料 求助者，女性，36歲，漢族，初中文化程度，離異，公司職員。 二、主訴及個(gè)人自述 害怕領(lǐng)導(dǎo)，只要有這些人在場(chǎng)就會(huì)出現(xiàn)出汗、發(fā)抖等植物神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，并伴有抑郁、焦慮情緒和失眠現(xiàn)象。前述現(xiàn)象持續(xù)約半年。 我從小家庭較困難，全家靠父親一個(gè)人的工資生活。16歲那年，父親因病去世，后母親因生病，家庭經(jīng)濟(jì)變得非常困難，妹妹還需讀書，我只好輟學(xué)擔(dān)負(fù)起這個(gè)家。 26歲時(shí)經(jīng)人介紹和一位工人結(jié)婚，當(dāng)時(shí)心里很高興，畢竟有了自己的家?？墒瞧牌盘貏e厲害，總是找各種借口和我吵架，而每次爭(zhēng)吵，丈夫總幫母親，我感到很委屈和無助。31歲時(shí)，丈夫提出離

3、婚。 離婚后，孩子跟了丈夫，我一個(gè)人生活。為了維持生計(jì)，找了份保管員的工作，那時(shí)非常珍惜自己的工作，即使領(lǐng)導(dǎo)給了很多額外任務(wù)，也不敢說“不”，盡管心里不平衡，但是因?yàn)榕率スぷ鳎仓荒苋搪曂虤?。半年前，一個(gè)同崗位的同事，因?yàn)殚_錯(cuò)了發(fā)貨單而被領(lǐng)導(dǎo)開除，所以做事更加小心翼翼。 一次，在開發(fā)票時(shí)，字寫得不是太清楚(qng chu)，同事開玩笑說：“寫仔細(xì)(zx)點(diǎn)，不然(brn)，老板也要炒你了?！睆拇艘院?，只要自己的部門主管在場(chǎng)，就會(huì)出現(xiàn)心悸、手抖、出汗、胸悶的現(xiàn)象，特別是寫字，手抖得根本無法落筆。想到這樣下去會(huì)被辭退，就特別害怕。而且是越想害怕越厲害，癥狀越嚴(yán)重，如此形成惡性循環(huán)，只能找各種借口

4、避免和這位主管接觸。慢慢地，其他部門主管在場(chǎng)也會(huì)出現(xiàn)心跳、氣急、出汗、發(fā)抖的現(xiàn)象，為此焦慮、痛苦。曾去過?？漆t(yī)院診治，沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，服用過抗焦慮藥，補(bǔ)腦安神類藥物，效果不明顯，還常失眠。怕長此下去會(huì)失去理智，毀了自己，這次是在看了大量的心理學(xué)書籍后，并在妹妹的勸說下前來就診，希望自己的疾病能有一個(gè)轉(zhuǎn)機(jī)。三、咨詢師觀察、了解到的情況1咨詢師觀察到的情況：在妹妹的陪同下求助。求助者中等個(gè)子，衣著整潔、樸素，年貌相符，身材較瘦。進(jìn)入咨詢室時(shí)步態(tài)穩(wěn)，但神情有點(diǎn)緊張、焦慮，在咨詢師的熱情接待下，稍有緩解。就座后不敢看咨詢師，坐在椅子上雙腿并攏，雙手放在腿上，有點(diǎn)僵硬。咨詢過程合作，對(duì)答切題，語速慢

5、，語音低，能敘述自己的問題，自知力完好，有求治的愿望，未見明顯的精神病性癥狀。2咨詢師了解到的情況：（1）既往史：既往身體健康，無重大的器質(zhì)性疾病史，無手術(shù)史，無傳染病史、無輸血過敏史，無高熱抽搐及外傷昏迷史。來訪前曾在綜合性醫(yī)院做過CT、神經(jīng)功能測(cè)定、心電圖、線檢查及一系列生化等檢查，未發(fā)現(xiàn)軀體疾病。（2）個(gè)人史：姐妹兩人，家中排行老大，母孕期營養(yǎng)一般，身體健康，足月順產(chǎn)，第一胎，母乳喂養(yǎng)，幼時(shí)長發(fā)育良好，8歲上學(xué)，從小學(xué)到初中，讀書成績好，初中畢業(yè)參加工作，工作能勝任，無煙酒嗜好。平時(shí)性格較內(nèi)向、膽小、敏感，做事追求完美，朋友不多。26歲結(jié)婚，31歲離異，育有一個(gè)女兒，女兒目前與前夫生活，

6、體健。四、心理測(cè)驗(yàn)(cyn)的結(jié)果1.EPQ：E35；P45；N65；L40。2.SCL -90：總分為(fn wi)195，其中(qzhng)焦慮為2.6分，抑郁為2.0分，人際關(guān)系為2.4分。3.SAS：標(biāo)準(zhǔn)分為58。4.對(duì)該求助者的資料進(jìn)行整理，得出該求助者產(chǎn)生心理問題的原因是：（1）生理原因：女性，36歲。（2）社會(huì)原因：存在負(fù)性生活事件，同事因開錯(cuò)票而被開除。同事以“老板炒你”為內(nèi)容開玩笑。離異，朋友少，缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助。（3）心理原因： 存在明顯的認(rèn)知錯(cuò)誤：對(duì)自己的否定和對(duì)權(quán)威的屈從。缺乏有效地解決問題的行為模式，只是忍氣吞聲，卻不知如何表達(dá)與溝通。缺乏情緒調(diào)節(jié)方法。性格內(nèi)向

7、、敏感，自卑，追求完美。五、評(píng)估與診斷1綜合臨床資料，對(duì)求助者的初步診斷：嚴(yán)重心理問題。2診斷依據(jù)如下：（1）根據(jù)區(qū)分心理正常與心理異常的原則，該求助者的主客觀世界統(tǒng)一，精神活動(dòng)內(nèi)在協(xié)調(diào)一致，人格相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)自己的心理問題有自知力，能主動(dòng)在求醫(yī)，無邏輯思維的混亂，無幻覺、妄想等精神病性癥狀，因此，可以排除精神病性問題。（2）該求助者的主導(dǎo)癥狀是焦慮，其程度與其個(gè)人經(jīng)歷和處境相符合，內(nèi)心沖突為常形，可排除神經(jīng)癥性問題。（3）該求助者的焦慮(jiol)情緒已經(jīng)泛化，并且情緒反應(yīng)較強(qiáng)，對(duì)工作造成(zo chn)一定影響(yngxing)，癥狀持續(xù)近半年。 據(jù)此，初步診斷為嚴(yán)重心理問題。3鑒別診斷如下

8、：（1）與抑郁性神經(jīng)癥相鑒別：抑郁性神經(jīng)癥地癥狀上主要是抑郁，病程在兩年以上。而求助者以焦慮為主要癥狀，抑郁只是伴發(fā)癥狀且持續(xù)約半年，因此可以排除抑郁性神經(jīng)癥。（2）與焦慮性神經(jīng)癥相鑒別：該求助雖以焦慮為主導(dǎo)癥狀，但內(nèi)心沖突為常形，可以排除焦慮性神經(jīng)癥。六、咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，經(jīng)過與求助者協(xié)商，確定如下的咨詢目標(biāo)：1近期目標(biāo)：（1）學(xué)習(xí)放松技術(shù)，掌握情緒調(diào)節(jié)方法。（2）降低求助者的焦慮隋緒。（3）緩解求助者的抑郁情緒。2遠(yuǎn)期目標(biāo)：在達(dá)到上述具體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終達(dá)到促進(jìn)求助者心理健康、人格完善的目標(biāo)。七、咨詢方案的制定1針對(duì)本案例，計(jì)劃采用的咨詢方法及咨詢?cè)砣缦拢海?）咨詢方

9、法：采用系統(tǒng)脫敏療法進(jìn)行治療，具體有三個(gè)步驟：建立焦慮的等級(jí)層次。這一步包括如下兩項(xiàng)內(nèi)容：A.找出所有使求助者感到焦慮的情景和人群。B.將來訪者報(bào)告出的焦慮事件或焦慮事件按等級(jí)程度由小到大的順序排列。放松訓(xùn)練。一般需要6次到10次練習(xí)，每次歷時(shí)半小時(shí)，每天1至2次，以達(dá)到全身肌肉能夠迅速地進(jìn)入松弛的狀態(tài)為合格。通過系統(tǒng)脫敏練習(xí)提高求助者應(yīng)對(duì)生活事件的能力，掌握情緒調(diào)節(jié)方法。包括如下三項(xiàng)內(nèi)容：A放松。B想象(xingxing)脫敏訓(xùn)練。C.實(shí)地(shd)適應(yīng)訓(xùn)練(xnlin)。（2）咨詢?cè)恚合到y(tǒng)脫敏療法又稱交互抑制法，是由沃爾普創(chuàng)立和發(fā)展起來的。這種方法主要引導(dǎo)求助者緩慢暴露出導(dǎo)致求助者焦慮的

10、情境，并通過心身的放松狀態(tài)來對(duì)抗這種情緒，從而達(dá)到消除焦慮的目的。當(dāng)某個(gè)刺激不會(huì)再引起求助者的焦慮反應(yīng)時(shí)，便可向處于放松狀態(tài)的求助者呈現(xiàn)另一個(gè)比前一刺激略強(qiáng)一點(diǎn)的刺激。如果一個(gè)刺激所引起的恐懼在求助者所能忍受的范圍之內(nèi)，經(jīng)過多次反復(fù)的呈現(xiàn)，她便不再會(huì)對(duì)該刺激感到焦慮，治療目標(biāo)也就達(dá)到了。2向求助者明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)如下：（1）求助者的責(zé)任：向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法；完成雙方商定的作業(yè)。（2）求助者的權(quán)利：有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢

11、；對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。（3）求助者的義務(wù)：遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。（4）咨詢師的責(zé)任：遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；幫助求助者解決心理問題；嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。（5）咨詢師的權(quán)利：有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；有權(quán)利選擇合適的求助者；本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。（6）咨詢師的義務(wù)：向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；尊重求助者，遵守預(yù)約

12、時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。3咨詢(zxn)時(shí)問：每周一次，每次60分鐘左右(zuyu)。4咨詢(zxn)收費(fèi)：每次100元人民幣。5. 測(cè)量收費(fèi)：EPQ為50元，SAS為15元，SCL-90為50元。八、咨詢過程1咨詢階段大致分為：（1）診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段。（2）心理幫助階段。（3）結(jié)束與鞏固階段。2具體的咨詢過程：（1）第一階段：診斷評(píng)估與咨詢關(guān)系建立階段（第1 -3次）。目的：A.了解求助者的基本情況。B.建立良好的咨詢關(guān)系。C.確定主要的問題，做心理測(cè)驗(yàn)。D.探尋解決問題的辦法。方法：會(huì)淡、心理測(cè)驗(yàn)。過程：A.填寫咨詢登記表，介紹咨詢中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則。B.對(duì)求助者進(jìn)行E

13、PQ、SAS、SCL-90測(cè)量，向求助者了解其成長過程及生活現(xiàn)狀。C. 反饋測(cè)驗(yàn)結(jié)果。D. 通過與求助者交淡，收集信息，準(zhǔn)備實(shí)施系統(tǒng)脫敏。第二階段：心理幫助階段（第4-12次）。目的：A.進(jìn)一步加強(qiáng)咨詢關(guān)系。B.使用系統(tǒng)脫敏療法和放松技術(shù)，實(shí)施治療。過程：A建立等級(jí)層次。這一步包括如下兩項(xiàng)內(nèi)容：a.找出所有使求助者感到焦慮的人群。b.將求助者報(bào)告(bogo)出的焦慮的情況按等級(jí)程度由小到大的順序排列。怕自己(zj)的部門主管(zhgun)是100分，怕見其他部門主管是80分，怕見同事是60分；怕見陌生人是40分，怕見熟人是20分。B放松訓(xùn)練。一般需要6次到10次練習(xí)，每次歷時(shí)半小時(shí)，每天1至2

14、次，以達(dá)到全身肌肉能夠迅速地進(jìn)人松弛狀態(tài)為合格。C.系統(tǒng)脫敏練習(xí)。包括如下三項(xiàng)內(nèi)容：a.放松訓(xùn)練。b.想象脫敏訓(xùn)練。c.實(shí)地適應(yīng)訓(xùn)練。第三階段：結(jié)束與鞏固階段（第13 -14次）每兩周一次，每次一小時(shí)。咨詢師在這個(gè)階段的主要工作是強(qiáng)化求助者的積極行為，繼續(xù)鞏固已有的療效，并做好結(jié)束前的準(zhǔn)備工作。目的：鞏固咨詢效果。 咨詢結(jié)束。方法：會(huì)談。過程：A.反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)，并與求助者討論。B.鼓勵(lì)把咨詢的結(jié)果在實(shí)際中練習(xí)。C.結(jié)束咨詢：鼓勵(lì)求助者平時(shí)多進(jìn)行正強(qiáng)化，用積極的方式應(yīng)對(duì)，提高適應(yīng)環(huán)境的各種能力。九、咨詢效果的評(píng)估1.求助者自己的評(píng)估：通過咨詢，焦慮和抑郁情緒得到了很大的改善；現(xiàn)在敢去面對(duì)領(lǐng)導(dǎo)和單

15、位比自己優(yōu)秀的同事，對(duì)咨詢效果滿意。2.求助者適應(yīng)社會(huì)的情況：情緒穩(wěn)定，能正常的工作和生活。3.求助者周圍朋友的評(píng)估：通過咨詢，開始能和他們主動(dòng)地交往，和他們交流時(shí)也沒有緊張的表現(xiàn)了。4.咨詢師的評(píng)估：求助者經(jīng)過14次咨詢后，情緒明顯比剛來咨詢時(shí)好。更能理性地看待人際關(guān)系和工作。半年后電話隨訪，稱已換到了業(yè)務(wù)部門，和人相處較融洽，能正常地生活、學(xué)習(xí)，求助者的自我評(píng)價(jià)明顯提高。5.心理測(cè)量結(jié)果與咨詢(zxn)前相比，趨于正常。具體是：SCL-90總分為120分，焦慮為1.3分，抑郁(yy)為1.2分，人際關(guān)系(rn j un x)為1.5分；人際關(guān)系為1.5分；SAS分為44分。參考文獻(xiàn)1.姚芳傳，王克成主編.精神科查房手冊(cè).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，20032.張明園主編.精神科評(píng)定量表手冊(cè)（第2版）.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社.19983.中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，20014.汪向東等編.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)（增訂版）.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社.19995.龔耀先.艾森克個(gè)性問卷（中國修訂版）.19866.許又新.心理治療基礎(chǔ).貴陽：貴州教育出版社，19997.郭念鋒