急診心律失常的處理 (1)

1、急診(jzhn)心律失常的處理江蘇省中醫(yī)院陳凱共四十三頁內(nèi)容(nirng)快速型心律失常的診斷和治療(zhlio)緩慢型心律失常的診斷和治療常用心律失常藥物用法共四十三頁快速型心律失常(xn l sh chn)的診斷和治療共四十三頁約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過速。其中窄QRS心動(dòng)過速占90%以上(yshng)（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。寬QRS心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT。流行病學(xué)(li xn bn xu)共四十三頁快速型心律失常(xn l sh chn)的診斷和治療窄QRS心動(dòng)過速：QRS波時(shí)間100次/min的心動(dòng)過速稱為窄QRS波心動(dòng)過速,臨床上多見。

2、寬QRS心動(dòng)過速：QRS波時(shí)間0.12s，心率100次/min的心動(dòng)過速稱為寬QRS波心動(dòng)過速。為正確(zhngqu)診斷與鑒別不同類型室上速，必須記錄心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與竇性心律時(shí)心電圖對(duì)比分析。特別注意、aVF與V1、V6導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波形態(tài)及P波與QRS波的相互關(guān)系。共四十三頁臨床(ln chun)評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定？ 有無嚴(yán)重的癥狀或體征？包括胸痛、氣短、意識(shí)(y sh)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死等。癥狀和體征是否由心動(dòng)過速引起？ 共四十三頁窄QRS波心動(dòng)過速的診斷(zhndun)流程窄QRS波心動(dòng)過速心室(xnsh)率規(guī)則心室率不規(guī)則竇性心動(dòng)

3、過速規(guī)則房速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速典型房撲 心房顫動(dòng)紊亂性房速不等比下傳房撲共四十三頁竇性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)：符合竇性心律、心率大多在100150次/分，偶可達(dá)到200次/分。臨床意義：健康人吸煙、飲茶和咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)。某些病例狀態(tài)，如發(fā)熱、甲亢、貧血(pnxu)、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物。治療：針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素，必要時(shí)受體阻滯劑如美托洛爾等減慢心率。共四十三頁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床上最多見的是房室(fn sh)折返性心動(dòng)過速和房室(fn sh)結(jié)折返性心動(dòng)過速。原因：患者通常無器質(zhì)性心臟病，不同年齡與性別均可發(fā)生。心電圖

4、表現(xiàn)：頻率在160 - 220次/min，節(jié)律規(guī)則，QRS波群大多保持竇性心律時(shí)形態(tài)，ST段壓低和T波倒置常見，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)P波有時(shí)無法辨認(rèn)。共四十三頁AVRAVLAVFIIIIIIV1V2V3V4V5V6室上速發(fā)作(fzu)時(shí)的體表心電圖共四十三頁處理(chl)原則伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)選用程控刺激或體外同步電復(fù)律。無器質(zhì)性心臟病，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用下列藥物之一： ATP，可阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)而終止折返活動(dòng)。起效快（20秒），療效高，因半衰期極短，故副作用持續(xù)時(shí)間亦很短。ATP首劑為10-20mg快速從近心端的大靜脈推注，無效者2分鐘后可給20mg再注射(zhsh)一次。 腺苷 首劑6-

5、12mg生理鹽水稀釋后快速靜脈推注，無效者2分鐘后可給予12mg再靜注一次。 禁忌證：竇房結(jié)功能不全、冠心病、支氣管哮喘。共四十三頁 維拉帕米 首劑510mg/20ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋后，緩慢靜注10分鐘，無效者，10分鐘后可再注射5mg。 地爾硫卓 使用方法和劑量與維拉帕米相同，總量可達(dá)25mg。 普羅帕酮 首劑70mg(1.01.5mg/kg)靜脈注射(jn mi zh sh)10分鐘，無效者10分鐘后重復(fù)注射70mg，總劑量不宜超過210mg。共四十三頁注意事項(xiàng)伴心功能不全或低血壓者 禁用維拉帕米、地爾硫卓與普羅帕酮，應(yīng)使用電復(fù)律或心房調(diào)搏法終止。伴有慢性(mn xng)阻塞性肺臟

6、疾病者，不用可收縮支氣管平滑肌的藥物如腺苷和普羅帕酮，可用鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）。先后使用上述各類不同房室結(jié)阻滯劑，其藥效有相加作用，例如維拉帕米治療無效者不能立即給予腺苷類，以防發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏。共四十三頁心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以快速而規(guī)則的撲動(dòng)波，其頻率(pnl)常在250350次/分，撲動(dòng)波之間常無等電位線。撲動(dòng)波常等比例下傳，表現(xiàn)為規(guī)則的RR波，少數(shù)情況下不規(guī)則下傳，RR呈不規(guī)則狀。AFL是一種不穩(wěn)定的心律失常，即大多呈陣發(fā)性，且易發(fā)展為房顫或自行轉(zhuǎn)化為竇性心律。共四十三頁AVLAVFV1V2V3V5V6IIIAVLV1AVLAVLV1AVLV1V1V

7、4V1IIIAVR典型(dinxng)房撲心電圖（紙速25mm/s）。共四十三頁房撲的急性期治療(zhlio)藥物直流電復(fù)律心房快速(kui s)起搏選擇何種方法取決于病人病情及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，亦取決于所在醫(yī)院技術(shù)及設(shè)備條件。共四十三頁伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選低能量（50J75J）同步電復(fù)律（成功率95%），但進(jìn)食不久或有嚴(yán)重肺心病的病人使用麻醉劑可有不良反應(yīng)，故一般應(yīng)選用快速心房起搏或藥物治療。對(duì)房室呈1 : 1傳導(dǎo)（往往是通過旁路傳導(dǎo)或用藥不當(dāng)誘發(fā)）的快速心室率AFL，應(yīng)即刻使用直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，否則易蛻變?yōu)槭翌潯Ｐ膬?nèi)手術(shù)(shush)后一周內(nèi)發(fā)生的房撲，可使用留置的暫時(shí)性心外膜導(dǎo)線電極快

8、速起搏心房以終止心動(dòng)過速。共四十三頁藥物(yow)治療減慢心室(xnsh)率：適用于AFL不能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)后很快復(fù)發(fā)者。無禁忌癥者可靜注地爾硫卓、異搏停或阻滯劑。對(duì)有心功能不全或低血壓者，可以使用洋地黃靜脈制劑。共四十三頁藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)房撲：胺碘酮 適用于器質(zhì)性心臟病病人，但不合并血流動(dòng)力學(xué)障礙者。口服每日0.81.0g，直至總量達(dá)8g左右，復(fù)律后每天0.2g維持之。普羅帕酮 頓服600mg或靜脈緩慢注射70140mg，本藥可使心房率明顯減慢，從而導(dǎo)致房室呈1:1傳導(dǎo)，故宜同時(shí)合用小劑量阻滯劑或鈣拮抗劑。共四十三頁心房顫動(dòng)房顫是臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常。并非是一種良性(li

9、n xn)心律失常。發(fā)生率隨年齡增加而增高。缺血性腦卒中的主要原因之一?？焖傩氖衣饰茨芸刂普撸砂l(fā)生心動(dòng)過速性心肌病。共四十三頁心房顫動(dòng)的治療(zhlio)原則控制心室率復(fù)律和維持竇律預(yù)防栓塞性事件 直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律(xn l) 藥物復(fù)律及維持竇性心律 非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā) 心臟起搏預(yù)防心房顫動(dòng)共四十三頁控制心室率的藥物(yow)治療可根據(jù)(gnj)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和阻滯劑聯(lián)合治療。伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點(diǎn) 禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物， 伴血流動(dòng)力學(xué)惡化者，首選直流

10、電復(fù)律， 血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因 胺或胺碘酮。共四十三頁抗心律失常(xn l sh chn)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律新近發(fā)生的房顫用藥物(yow)復(fù)律成功率可70。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低。靜脈或口服普羅帕酮對(duì)無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效；缺血性心 臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙者，禁用C類藥物復(fù)律。胺碘酮、索他洛爾和新類藥物復(fù)律有效。共四十三頁藥物(yow)轉(zhuǎn)復(fù)主要事項(xiàng)房顫持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療。經(jīng)胸電復(fù)律不成功， 可用藥物降低除顫閾值后再使用(shyng)電復(fù)律技術(shù) 繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢

11、復(fù)正常后進(jìn)行。共四十三頁抗凝治療(zhlio)基本原則任何有血栓栓塞危險(xiǎn)因素(yn s)的慢性或陣發(fā)性房顫病人如無抗凝治療禁忌癥均應(yīng)給予長(zhǎng)期口服華法林治療，并使其INR維持在2.03.0范圍，而最佳值為2.5左右，70歲以上患者INR宜維持在2.02.5。對(duì)年齡100ms（RS間期為R波起點(diǎn)至S波谷的時(shí)距） 有 無室性心動(dòng)過速進(jìn)行下一步房室分離 有 無室性心動(dòng)過速進(jìn)行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波圖形 符合 不符合室性心動(dòng)過速室上速伴差異性傳導(dǎo)寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷（Brugada四步法）共四十三頁是 房室分離否AVR 導(dǎo)聯(lián)初始R波室速否是室速不呈束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯是否Vi/

12、Vt 否SVT是室速室速Vereckei四步法鑒別(jinbi)室速與室上速共四十三頁寬QRS心動(dòng)過速處理(chl)原則所有診斷不明的寬型QRS波規(guī)則性心動(dòng)過速均應(yīng)按室速處理。診斷不明的寬型QRS波心動(dòng)過速嚴(yán)禁試用維拉帕米（異搏定），因它可導(dǎo)致低血壓、休克等嚴(yán)重后果。持續(xù)性室速的急診處理。 器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性室速為惡性心律失常，一旦發(fā)生(fshng)易轉(zhuǎn)化為室顫，故應(yīng)盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。共四十三頁血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性室速處理(chl)流程圖穩(wěn)定的室速（單形或多形） 持續(xù)性 單形VT心功能？ 可直接電復(fù)律 多形VT、QT間期？正常心功不全QT正常QT延長(zhǎng)（獲得性）1、利多卡因2、普羅帕酮（冠心病除

13、外）3、胺碘酮1、利多卡因0.50.75mg/kg推注2、胺碘酮150mg注射103、同步電復(fù)律糾正缺血、電解質(zhì)。藥物可任選一種：1、阻滯劑；2、利多卡因；3、胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂治療可選下述方法之一：鎂鹽、超速起搏、異丙腎素、利多卡因共四十三頁特發(fā)性室性心動(dòng)過速 指臨床檢查(jinch)未能發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)異常亦無冠狀動(dòng)脈病變的室性心動(dòng)過速。它約占整個(gè)室速中的10%。共四十三頁分 類 腺苷敏感性 維拉帕米敏感性 普萘洛爾敏感性 （觸發(fā)(chf)活動(dòng)） （分支性折返） （自律性增加） 特 征 a.運(yùn)動(dòng)(yndng)誘發(fā) 分支性 a.運(yùn)動(dòng)誘發(fā) b.反復(fù)單形性室速 b.無休止性 誘 發(fā) 程序刺激伴或

14、不伴 程序刺激伴或不伴 兒茶酚胺 兒茶酚胺 兒茶酚胺 LBBB 電軸下偏 RBBB 電軸左偏 RBBB LBBB 多形性 RBBB 電軸下偏 RBBB 電軸右偏 起 源 右或左室流出道 左后分支，左前分支 右室/左室 拖 帶 不能 能 不能 機(jī) 制 cAMP介導(dǎo) 折返 自律性增加 的觸發(fā)活動(dòng) 普萘洛爾 終止 無效 終止或短暫抑制 腺 苷 終止 無效 短暫抑制 維拉帕米 終止 終止 無效 共四十三頁特發(fā)性右室流出道室速。IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL共四十三頁IIIIIIV1V2V3V4V5V6AVRAVLAVFAVRAVLAVFAVRAVL

15、左室特發(fā)性室速體表(t bio)心電圖。共四十三頁長(zhǎng)QT間期綜合征伴尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）長(zhǎng)QT綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。臨床上以QT間期延長(zhǎng)、ST-T多變、多形性室性心動(dòng)過速、尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）以及暈厥的反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死為特征。共四十三頁尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作(fzu)時(shí)體表心電圖。共四十三頁治療(zhlio)原則去除誘因立即停用可疑藥物（其中包括抗抑郁藥物，紅霉素等），糾正低鉀、低鎂；硫酸鎂負(fù)荷量為2g稀釋后靜脈緩慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5后可再給2g，繼之以510mg/min濃

16、度靜脈滴注(jn mi d zh)；心臟起搏以90110次/分頻率起搏心房或心室，可迅速縮短QT間期，控制TDP復(fù)發(fā)。對(duì)TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者，應(yīng)立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）。共四十三頁緩慢型心律失常(xn l sh chn)的診斷和治療共四十三頁緩慢性心律失常(xn l sh chn)處理原則 對(duì)心室率60次/分的緩慢性心律失常病人僅在出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的嚴(yán)重(ynzhng)癥狀（黑朦、暈厥、低血壓與心功能不全）等或估計(jì)隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟驟停（主要為室顫）時(shí)才需緊急治療；否則應(yīng)先全面了解病情與尋找有無可逆性病因后再進(jìn)行針對(duì)性的治療。共四十三頁心動(dòng)過緩處理流程心動(dòng)過緩心電、

17、血壓監(jiān)測(cè)開放靜脈通道、保持氣道通暢有無與心動(dòng)過緩有關(guān)的嚴(yán)重癥狀與體征無有型度房室阻滯或完全性房室阻滯 無經(jīng)皮無創(chuàng)人工起搏或阿托品0.5 1.0mg、多巴胺520g/kgmin（合并低血壓時(shí)）進(jìn)一步觀察盡早心內(nèi)人工起搏有共四十三頁小結(jié)(xioji)心律失常是急診室醫(yī)師和心臟科醫(yī)師經(jīng)常面臨的醫(yī)療問題。對(duì)于有過暈厥發(fā)作或伴休克、急性肺水腫的病人應(yīng)立即給予針對(duì)性治療。要清醒地意識(shí)到，所有抗心律失常藥都是一把雙刃劍，它既可治療心律失常，也可產(chǎn)生各種不同的毒副作用(zuyng)，其中特別要警惕其促心律失常作用(zuyng)。同時(shí)應(yīng)全面分析病因與搜尋心律失常發(fā)作誘因，其中糾正缺氧與電解質(zhì)紊亂尤為重要。共四十三頁謝謝(xi xie)共四十三頁內(nèi)容摘要急診心律失常的處理。為正確診斷與鑒別不同類型室上速，必須記錄心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的1