急性胰腺炎的診斷及處理(共9頁(yè))

1、 急性胰腺炎的診斷(zhndun)與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀 急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）病情復(fù)雜多變，在給患者帶來(lái)巨大創(chuàng)傷的同時(shí)，也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1992 年在美國(guó)亞特蘭大制訂的 AP 分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為 AP 發(fā)展史上一座里程碑，該標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去的幾十年中對(duì) AP 的診治(zhnzh)產(chǎn)生了積極影響。 然而隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和多學(xué)科治療理念的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)“亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)”在 AP 的分級(jí)、嚴(yán)重度、并發(fā)癥定義、預(yù)后評(píng)估、治療等方面存在不足之處。在此背景下，國(guó)際(guj)胰腺病協(xié)會(huì)（ International Associatio

2、n of Pan-creatology，IAP）經(jīng)過(guò)了 5 年的調(diào)查與討論，于 2012 年發(fā)布了亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版），中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組也于 2012 年制訂了中國(guó)急性胰腺炎診治指南。 美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ American College of Gastroenterology，ACG）、IAP 與美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)（American Pancreatic Associa-tion，APA）依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于 2013 年發(fā)布了急性胰腺炎處理指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 2013 ACG）和急性胰腺炎治療的循證性指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng) 2013 IAP/APA）。如何評(píng)價(jià)不同指南的異同點(diǎn)，對(duì)我國(guó)

3、AP 的診治工作和國(guó)際交流顯得尤為重要。本文結(jié)合 AP 臨床診療中的熱點(diǎn)問(wèn)題對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行比較與解讀。急性胰腺炎的診斷體系的變化1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于 AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，認(rèn)為確診 AP 至少須要符合以下 3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的 2 項(xiàng)：（1）與 AP 相一致的腹痛癥狀；（2）血清淀粉酶和或脂肪酶3 倍正常值上限；（3）符合 AP 的影像學(xué)特征。 由于膽源性胰腺炎的高發(fā)生率（約占 AP 的 40%-70%）及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，2013 ACG 及 IAP/APA 均推薦對(duì)所有 AP 患者入院時(shí)行腹部 B 超檢查。而中國(guó)急性胰腺炎診治指南認(rèn)為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，并且有

4、助于判斷有無(wú)膽道疾病，但易受胃腸道積氣的影響，對(duì) AP 不能做出準(zhǔn)確判斷，因而推薦 CT 掃描作為診斷 AP 的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。2. AP 的并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)（1）主要的局部并發(fā)癥 既往依據(jù)胰腺周?chē)囊后w積聚情況將 AP 局部并發(fā)癥分為：急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫 4 種情況，容易引起混淆。亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）將病程 4 周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死，區(qū)分為急性胰周液體積聚（ acute peripancre-atic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute nec-rotic collection，ANC）；在

5、病程 4 周后，APFC 一旦(ydn)形成囊壁包裹即為胰腺假性囊腫，ANC 被囊壁包裹成為包裹性壞死（ walled - off necroses，WON），如果合并感染則定義為胰腺膿腫（增強(qiáng) CT 提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性）。 區(qū)分上述局部并發(fā)癥的意義在于：大多數(shù) APFC 會(huì)自行吸收，APFC 和假性囊腫僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流；無(wú)菌性的 ANC 或 WON 須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)；與假性囊腫不同，ANC 或 WON 包含壞死的胰腺組織或脂肪，一旦發(fā)生(fshng)感染通常須要經(jīng)皮穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)清除，而假性囊腫為液體成分，即使感染，大

6、多數(shù)情況下也只須引流即可。（2）AP 全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)AP 的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭（ organ failure，OF）、全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病。其中 OF 是最重要的全身并發(fā)癥。OF：依據(jù)改良 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)，呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個(gè)評(píng)分2 分就可認(rèn)為存在 OF。OF 是影響 AP 預(yù)后的主要因素。最新的國(guó)內(nèi)外指南對(duì) AP 嚴(yán)重度的分級(jí)均采用了亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版），依據(jù) OF 是否出現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間

7、將 AP 分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreati-tis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP 為無(wú) OF，不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的 AP，為臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型；MSAP 為一過(guò)性的 OF（48 h 內(nèi)可以恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的 OF；SAP 為 OF 持續(xù)時(shí)間 48 h 的 AP。SIRS：AP 激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在臨床上表現(xiàn)為 SIRS。若 SIRS 持續(xù)存在將會(huì)增加 OF 的

8、風(fēng)險(xiǎn)。符合以下臨床表現(xiàn)中的 2 項(xiàng)及以上可以診斷為 SIRS：（1）心率 90 次 /min；（2）體溫 38 ；（3）白細(xì)胞總數(shù) 12109/L；（4）呼吸頻率 20 次 /min 或 PCO2 32 mm Hg。腹腔間隔室綜合征（ ACS）：AP 引起的炎癥滲出和臟器體積的增加，可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高，導(dǎo)致循壞障礙和組織壞死。中國(guó)急性胰腺炎診治指南指出當(dāng)膀胱壓（ UBP）20 mm Hg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為 ACS。ACS 在 SAP 發(fā)生多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的過(guò)

9、程中起重要作用，是判定 SAP 預(yù)后的重要指標(biāo)。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。值得注意的是，最近的國(guó)外指南對(duì) ACS 的描述不多，可能是因?yàn)橄嚓P(guān)臨床研究證據(jù)較少的緣故。 目前國(guó)內(nèi)外指南均不建議繼續(xù)使用“暴發(fā)性胰腺炎（ ful-minant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）”這一概念，因該術(shù)語(yǔ)提及的起病時(shí)間“72 h 內(nèi)”不能準(zhǔn)確反映 AP 預(yù)后，并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的 SIRS 也只是部分 AP 的臨床表現(xiàn)，不能反映病情的嚴(yán)重度。（3）AP 的臨床(ln chun)分期依據(jù) AP 的 2 個(gè)死亡高峰(gofng)，亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）將 A

10、P 病程分為 2 個(gè)可重疊的區(qū)間：（1）早期，多為發(fā)病 1 周內(nèi)（7 d），病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。僅 MSAP 或 SAP 才有后期，臨床表現(xiàn)為局部并發(fā)癥和或全身并發(fā)癥的持續(xù)存在，局部并發(fā)癥的性質(zhì)和 OF 持續(xù)的時(shí)間決定病情的嚴(yán)重程度。以非手術(shù)治療為主體的早期治療體系的形成 國(guó)內(nèi)外指南在 AP 早期診治方面的意見(jiàn)不盡相同：2013ACG、2013 IAP/APA 強(qiáng)調(diào)了初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層、及時(shí)轉(zhuǎn)診、早期復(fù)蘇與靜脈補(bǔ)液的重要性，提出了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ ERCP）在 AP 中的應(yīng)用指征；中國(guó)胰腺炎診治指南則從內(nèi)科的角度強(qiáng)調(diào)了臟器功能（早期液體復(fù)蘇、肺功能、腎功能、肝功能、以及腸道和凝血功能

11、等）的維護(hù)，提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用。 綜合相關(guān)指南，目前以非手術(shù)治療為主體的 AP 早期診治體系正在逐步形成：強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化，有效的早期液體復(fù)蘇，臟器功能的維持及替代，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作診治。1. 動(dòng)態(tài)評(píng)估病情發(fā)展許多病情嚴(yán)重的 AP 患者在初診時(shí)尚未表現(xiàn)出 OF 和胰腺壞死，從而導(dǎo)致了一些臨床治療措施的延誤。如何在患者入院的第一個(gè) 48 h 內(nèi)準(zhǔn)確的判斷 AP 患者的嚴(yán)重程度顯得尤為重要。胰腺壞死常在人院 48 h 后才出現(xiàn)，因此早期的腹部 CT 和磁共振成像（MRI）并不能準(zhǔn)確評(píng)估 AP 的嚴(yán)重程度。同樣 C 反應(yīng)蛋白（CRP）也須要 72 h 才可測(cè)定(cdng)準(zhǔn)確

12、值，因而也不能作為早期評(píng)價(jià)指標(biāo)。2013 IAP/APA 認(rèn)為持續(xù)性 SIRS 是預(yù)測(cè) SAP 的最佳指標(biāo)。對(duì)早期液體不足、低血容量性休克、器官功能障礙等癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，不僅有助于早期反映 OF 的發(fā)展趨勢(shì)，區(qū)分 MSAP 與 SAP，更有助于 SAP 患者及時(shí)轉(zhuǎn)診，獲得更有效的液體復(fù)蘇以及臟器功能保護(hù)。2. 早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇是 AP 早期治療的基石，有效的液體復(fù)蘇可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)，改善胰腺(yxin)的微循環(huán)。2013 ACG 和 2013 IAP/APA 推薦的早期補(bǔ)液原則可概括為：（1）早期補(bǔ)液：人院 12-24 h 內(nèi)大量補(bǔ)液；（2）晶體補(bǔ)液：推薦使用等滲的乳酸林格氏液；（

13、3）快速補(bǔ)液：250-500 ml/h，嚴(yán)重容量不足的患者必要時(shí)可靜脈加壓輸注；（4）評(píng)估補(bǔ)液：入院最初的 6h 和 24-48h 反復(fù)評(píng)估患者補(bǔ)液是否充分，在降低血尿素氮（ BUN）水平的同時(shí)，須要防治積極補(bǔ)液引起的并發(fā)癥（如容量超負(fù)荷、肺水腫、腹腔間隔室綜合征等）。國(guó)外指南推薦早期補(bǔ)液選擇乳酸林格氏液的原因是：等滲平衡液能夠減少 SIRS 的發(fā)生率，同時(shí)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ RCT）研究證實(shí)，對(duì)伴有嚴(yán)重膿毒血癥的 AP 患者，選用羥乙基淀粉會(huì)增加腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率。3. 臟器功能的維持(wich)與替代由于 SAP 患者合并 OF，因此在入院的 48 h-7 d 內(nèi)須要對(duì)發(fā)生衰竭的器

14、官予以支持(zhch)。肺臟、心血管和腎臟功能是 SAP 患者最易受累(shu li)的器官，也是治療的重點(diǎn)。建議以下患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)(jinh)病房（ ICU）進(jìn)行治療：（1）持續(xù)性呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速者；（2）入院 68 h 內(nèi)對(duì)初始復(fù)蘇無(wú)應(yīng)答的呼吸衰竭或低血壓者；（3）呼吸衰竭須要機(jī)械通氣者；（4）腎功能不全須要透析者。4. 抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑的應(yīng)用 是否使用生長(zhǎng)抑素和胰酶抑制劑，國(guó)內(nèi)外指南存在差異：中國(guó)急性胰腺炎診治指南認(rèn)為生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（奧曲肽）可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防 ERCP 術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌

15、而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 均主張?jiān)?SAP 時(shí)應(yīng)用。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與 AP 發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶 A 等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜改善胰腺微循環(huán)，減少 AP 并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。由于缺乏多中心大樣本臨床研究的數(shù)據(jù)，2013 ACG、2013 IAP/APA 并未就此給出明確建議。營(yíng)養(yǎng)支持 國(guó)內(nèi)外指南均推薦 MAP 患者在癥狀緩解后即可經(jīng)口進(jìn)食，并且低脂固體食物和流食一樣安全；對(duì)于 SAP 患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）同樣可以減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。2013 ACG 推薦 ICU 內(nèi)的患者首選鼻胃管喂養(yǎng)，因

16、為其放置容易且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，而我國(guó)的指南則認(rèn)為鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管優(yōu)于鼻胃管，因?yàn)槠淠軌蚪档湍c道通透性，降低內(nèi)毒素血癥及感染的發(fā)病率。此外，中國(guó)急性胰腺炎診治指南還給出了停止或減量 EN 的指征：（1）腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛、腹脹明顯加重；（2）伴有一般情況惡化；（3）膀胱壓 20 mm Hg。抗生素的應(yīng)用AP 病程中抗生素的應(yīng)用可分為預(yù)防性和治療性。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于治療性抗生素的應(yīng)用指征基本一致，但預(yù)防性抗生素的應(yīng)用存在較多爭(zhēng)議。1. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素SAP 和非膽源性胰腺炎預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療效一直存在(cnzi)爭(zhēng)議。日本 AP 診治指南推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素；我國(guó)重癥急性胰腺炎診治指南也提出針對(duì)

17、腸源性革蘭氏陰性桿菌易位，可考慮預(yù)防性應(yīng)用能夠通過(guò)血胰屏障的抗生素。然而，近期發(fā)表的多篇高質(zhì)量薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低患者病死率、胰腺壞死感染發(fā)生率及外科手術(shù)率，僅能降低胰腺之外的感染發(fā)生率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn) 2000 年以前的研究顯示預(yù)防性使用抗生素可以降低患者病死率，但 2000 年以后的研究則顯示預(yù)防性使用抗生素不能降低患者病死率，這提示 2000 年以前的研究可能存在較大的偏倚?；谏鲜鲅C依據(jù)，中國(guó)急性胰腺炎診治指南、2013ACG、2013 IAP/APA 均不建議預(yù)防性使用抗生素。2. 治療性應(yīng)用抗生素2013 ACG 提出(t ch)了 AP 患者應(yīng)用抗生素的指

18、征：（1）有證據(jù)表明存在胰腺或胰腺外的感染；（2）對(duì)于懷疑存在感染性壞死的 AP 患者，可在 CT 引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺（ CT - FNA）進(jìn)行細(xì)菌染色加培養(yǎng)，或在獲取必要的感染物培養(yǎng)后，依據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；（3）在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)，可謹(jǐn)慎使用抗生素，若培養(yǎng)結(jié)果為陰性則及時(shí)停藥。中國(guó)急性胰腺炎診治指南則明確了 AP 患者使用抗生素的“降階梯”治療策略(cl)：即初始治療選用的抗生素要廣譜、強(qiáng)效，隨后根據(jù)藥敏結(jié)果盡快調(diào)整抗生素。推薦使用的初始治療方案包括：（1）碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南、多尼培南；（2）青霉素 +B - 內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林一他唑巴坦；（3）第三代頭孢菌素 + 抗厭

19、氧菌：頭孢吡肟 + 甲硝唑或頭孢他啶 + 甲硝唑；（4）喹諾酮 + 抗厭氧菌：環(huán)丙沙星 + 甲硝唑或左氧氟沙星 + 甲硝唑。急性膽源性胰腺炎（ acute biliary pancreatitis，ABP）的內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石的持續(xù)存在可使部分 AP 患者胰管和膽道梗阻，ERCP 一方面可以解除結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面也可能導(dǎo)致術(shù)后胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，ABP 患者行 ERCP 的時(shí)機(jī)一直是討論的焦點(diǎn)。中國(guó)急性胰腺炎診治指南認(rèn)為對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的 ABP 患者，如果符合重癥指標(biāo)，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ ES

20、T），膽源性 SAP 發(fā)病的 48-72 h 內(nèi)為行 ERCP 最佳時(shí)機(jī)，而膽源性 MAP 于住院期間均可行 ERCP 治療。2013 ACG 和 2013 IAP/APA 則嚴(yán)格限定了 AP 患者行 ERCP 的指征及時(shí)間：僅推薦合并急性膽管炎的 AP 患者住院后 24 h 內(nèi)行 ERCP 檢查。同時(shí)提出非甾體抗炎藥和胰管支架能夠降低 ERCP 術(shù)后嚴(yán)重胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。AP 外科干預(yù)的治療原則外科干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式始終是 AP 臨床診治的熱點(diǎn)，也是外科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題。多學(xué)科聯(lián)合和微創(chuàng)化是目前 AP 患者外科治療的新亮點(diǎn)。各國(guó)專(zhuān)家一致認(rèn)為 ABP 患者在胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)“盡早”行膽囊切除術(shù)，但具

21、體的手術(shù)時(shí)間卻存在爭(zhēng)議。一部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)待患者出院后 1-3 個(gè)月再行手術(shù)治療，以降低 AP 水腫、黏連引起的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。另一部分學(xué)者建議輕癥 ABP 在行 ERCP 的基礎(chǔ)上，于本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少恢復(fù)期間出現(xiàn)胰腺炎或急性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)急性胰腺炎診治指南并未就 ABP 患者行膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)達(dá)成共識(shí)，而 2013 ACG、2013 IAP/APA 均推薦輕癥 ABP 患者在本次住院期間行膽囊切除術(shù)，以減少膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)可能；對(duì)于重癥 ABP 患者則推薦延遲膽囊切除術(shù)（發(fā)病后 6 周），待急性炎癥消退、胰周積液吸收、病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)，以減少患者發(fā)生感染的機(jī)

22、會(huì)。對(duì)于無(wú)癥狀的無(wú)菌性壞死，國(guó)內(nèi)外指南均推薦保守治療。2013 IAP/APA 指出對(duì)于特定的無(wú)菌性壞死也可以考慮介入或外科干預(yù)：（1）包裹性壞死，占位效應(yīng)引起的進(jìn)行性胃腸、膽道梗阻；（2）壞死性積液雖無(wú)感染征象，但伴有持續(xù)的疼痛，考慮胰管離斷綜合征。對(duì)于高度懷疑感染或已證實(shí)感染的壞死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治療一段時(shí)期，可能有效清除感染源或?yàn)槭中g(shù)提供過(guò)渡，對(duì)患者有利。中國(guó)急性胰腺炎診治指南、2013ACG 均提出外科引流應(yīng)推遲至發(fā)病 4 周后，以給壞死灶液化和周?chē)w維囊壁形成留出時(shí)間，并且認(rèn)為微創(chuàng)方式優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。2013 IAP/APA 則給出了詳細(xì)的治療策略：認(rèn)為外科干預(yù)應(yīng)遵循

23、step - up 原則，首選經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下的透壁引流，如有必要再采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。須要指出的是：胰腺壞死物周?chē)弿?fù)雜，大血管密布，如不能夠一次性徹底清除將會(huì)增加術(shù)后胰瘺、感染、出血、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于面積大、壞死病灶多的患者，微創(chuàng)治療常難以達(dá)到理想效果，此時(shí)選擇直視下的開(kāi)放手術(shù)可能存在優(yōu)勢(shì)。因此，微創(chuàng)治療仍要充分考慮壞死物的范圍和液化狀態(tài)。小結(jié)(xioji)循證性指南的推出為 AP 的臨床診治提供了有力的指導(dǎo)，也為臨床交流和科學(xué)研究提供了幫助。但仍須客觀評(píng)價(jià)、正確理解國(guó)外的指南意見(jiàn)，因?yàn)槿魏沃改暇鶐в幸欢ǖ木窒扌院蜁r(shí)效性。我國(guó)的學(xué)者參與了國(guó)際性指南的制訂，這標(biāo)志著中國(guó)的胰腺炎診治水平已位于(wiy