急性脊髓炎的診治(共14頁)

1、脊髓(j su)損傷并發(fā)癥中國(guó)康復(fù)研究中心北京(bi jn)博愛醫(yī)院 唐和虎脊髓損傷是嚴(yán)重致殘性損傷，并發(fā)癥多，脊髓損傷后因呼吸道疾病而死亡的占據(jù)(zhnj)首位，已超過泌尿系統(tǒng)問題而成為引起脊髓損傷患者特別是四肢癱患者死亡最常見的原因。 一、呼吸衰竭與呼吸道感染 （一）機(jī)理 1. 頸椎損傷，肋間肌癱瘓，膈肌功能受損，呼吸肌力量弱。 2. 久臥形成墜積性肺炎。 3. 交感神經(jīng)受損，副交感神經(jīng)興奮性增加，分泌物增加。 （二） 呼吸功能評(píng)價(jià) 第一個(gè)是全面的病史了解。第二個(gè)是全面查體，特別注意呼吸系統(tǒng)檢查，包括： 1. 有無胸部復(fù)合傷，如肋骨骨折、血?dú)庑氐取?2. 是否使用輔助呼吸?。ㄐ劓i乳突肌、斜

2、角肌、斜方肌、胸小肌等）進(jìn)行呼吸。 3. 輔助呼吸肌在內(nèi)的呼吸肌強(qiáng)度的客觀測(cè)定。 4. 呼吸類型，比如胸式呼吸。 5. 咳嗽力量 5. 胸壁運(yùn)動(dòng)，是正常的胸壁運(yùn)動(dòng)還是反常呼吸的運(yùn)動(dòng)。 （三） 檢查 包括 常規(guī)化驗(yàn)檢查，如胸部 X 線檢查、肺功能檢查。肺功能的檢查在脊髓損傷中占的比重較大，包括肺活量、潮氣量、殘氣量、最大通氣量、一秒量。 （四） 氣管切開指征 1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸次數(shù) 32 次 / 分，動(dòng)脈血氧分壓（ P Ao2 ） 50mmHg 。 2. 痰液較多不易咳出，氣管(qgun)切開利于吸痰。 3. 已有窒息(zhx)者。 （五） 脊髓損傷(snshng)呼吸管理 進(jìn)入脊髓恢復(fù)期

3、后，有 C3 以上脊髓損傷患者繼續(xù)用呼吸機(jī)維持。而 C4-T6 脊髓損傷患者，因?yàn)榇蟛糠趾粑÷楸裕瑫r(shí)腹肌完全麻痹，導(dǎo)致咳嗽排痰無力，易于出現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物堵塞，繼發(fā)肺部感染。 T6 以下脊髓損傷患者，損傷平面越靠下，呼吸肌和腹肌力量越接近正常人，咳嗽排痰能力逐步提高，發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的機(jī)會(huì)減少。 T6 以上的高位胸段和頸段脊髓損傷患者，應(yīng)把預(yù)防性的呼吸功能訓(xùn)練當(dāng)作患者的終生大事來對(duì)待?；灸繕?biāo)是維持氣道清潔、通暢，滿足日常生活中對(duì)呼吸功能的需要。具體措施有： 1. 體位引流 通過重力作用將特殊肺段中的分泌物引流出來，靠病人的體位的改變來進(jìn)行。 2. 胸部物理治療 通過手法振動(dòng)和叩擊患者胸背部

4、，通過振動(dòng)和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動(dòng)到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。 3. 呼吸鍛煉 呼吸鍛煉應(yīng)從緩慢、放松的膈式呼吸開始，逐漸過渡到用手法將一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。給患者上腹部增加一定的重量，讓患者進(jìn)行吸氣和呼氣的訓(xùn)練。 4. 助咳技術(shù) 是清潔氣道、促進(jìn)胸廓運(yùn)動(dòng)的有效方法。助咳的常用手法是：將手掌放在患者劍突下并用一個(gè)向內(nèi)、向上的動(dòng)作，在患者主動(dòng)咳嗽的時(shí)候，對(duì)患者腹部加壓，協(xié)助病人排出痰液。 5. 胸廓運(yùn)動(dòng) 通過物理治療和作業(yè)治療幫助胸廓進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，有呼吸功能的鍛煉，間接增壓的通氣、助咳，關(guān)節(jié)技術(shù)的運(yùn)用都可以改善胸部的運(yùn)動(dòng)幅度。 6. 保持正確姿勢(shì) 有助于呼吸，利于胸廓運(yùn)動(dòng)

5、和增加肺活量。 7. 膈肌起搏治療(zhlio) 對(duì)于膈肌麻痹的患者，可在皮下埋置電極以刺激膈神經(jīng)，使膈肌恢復(fù)收縮功能，達(dá)到改善通氣(tng q)的目的。 8. 積極(jj)控制肺部感染 對(duì)出現(xiàn)肺不張、肺炎的患者，要及時(shí)使用足量而有效的抗菌素。 （六）依賴機(jī)械通氣患者的治療 1. 病人的選擇 高位頸髓損傷（ C1-C3 ）伴膈肌麻痹的病人需立即進(jìn)行復(fù)蘇和終身的通氣支持，下列情況也需考慮使用機(jī)械通氣： （ 1 ）頸髓下段受損水腫加重而引起呼吸情況惡化者； （ 2 ）有單側(cè)膈肌麻痹當(dāng)需要呼吸加快而可能導(dǎo)致膈肌極度疲勞者； （ 3 ）老年四肢癱患者且伴有呼吸系統(tǒng)病史如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺病患者。

6、 2. 呼吸機(jī)類型的選擇 最常用的呼吸機(jī)分為壓力控制型和容量控制型。壓力控制型呼吸機(jī)是設(shè)定一定的壓力，讓病人進(jìn)行通氣。而容量是設(shè)定每次通氣的容量來達(dá)到病人通氣的目的。脊髓損傷的病人常常使用容量控制型。 3. 人工氣道的選擇 人工氣道可以有三種選擇：經(jīng)鼻、口和氣管切開。 口、鼻氣管插管用于緊急處理或短期插管，一般在 1 周內(nèi)運(yùn)用。當(dāng)病人需要持久的機(jī)械通氣時(shí)需行氣管切開。 4. 早期處理 （ 1 ）需要 建立一個(gè)基本的語言和非語言的交流方式。因?yàn)椴∪俗隽藲夤芮虚_，無法進(jìn)行氣管交流。 （ 2 ）體位引流，跟前面相似。 （ 3 ）抗菌素以預(yù)防或控制患者肺部感染。 （ 4 ）隨時(shí)注意觀察和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的有

7、關(guān)參數(shù)。 （ 5 ）機(jī)械通氣的并發(fā)癥：如人工氣道堵塞、脫落而致窒息；通氣不足所致的呼吸性酸中毒或其他的呼吸性中毒等等。 5. 呼吸機(jī)的撤離過程 約有十分之一患者需終身使用呼吸機(jī)， 90% 的患者隨著呼吸肌力量逐漸增強(qiáng)，當(dāng)肺活量達(dá)到 800ml ，氣道內(nèi)無炎性分泌物，沒有水電解質(zhì)失衡或其它(qt)未得到控制的肺部或內(nèi)科并發(fā)癥時(shí)可以開始撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)過程中最常用的兩種通氣支持方式是：同步間歇指令通氣和壓力支持通氣。撤離呼吸機(jī)的過程應(yīng)穩(wěn)妥進(jìn)行 二、 壓瘡 壓瘡是脊髓損傷的主要并發(fā)癥，具有易發(fā)性、難治性等特點(diǎn)。壓瘡是患者長(zhǎng)期(chngq)住院治療的原因， 7 8 的脊髓損傷患者死于合并感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，

8、約 60% 的完全性頸髓損傷患者，約 40 不完全頸髓損傷患者發(fā)生壓瘡，其中約一半為多發(fā)性壓瘡 。壓瘡 常發(fā)生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟。 （一）原因(yunyn) 局部壓迫及持續(xù)壓迫時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的兩個(gè)主要原因。 1. 內(nèi)在因素 （ 1 ）體形：過瘦、過胖都易發(fā)生； （ 2 ）貧血：血色素低于 100g L 時(shí)，壓瘡容易發(fā)生，發(fā)生了以后也不容易愈合； （ 3 ）行動(dòng)能力：行動(dòng)能力是防止持續(xù)壓迫的條件； （ 4 ）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良造成皮膚對(duì)壓力損傷的耐力下降，低蛋白血癥與壓瘡明顯相關(guān)； （ 5 ）神經(jīng)系統(tǒng)功能：神經(jīng)性血管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)容易發(fā)生壓瘡； （ 6 ）感染：增加代謝率和

9、氧耗，進(jìn)一步減少皮膚對(duì)缺氧的耐受力，感染造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，局部感染也可直接造成組織損傷。 2. 外在因素 由皮膚衛(wèi)生條件、按摩、翻身以及床墊及坐墊的不良使用。 （二）分型 1. 潰瘍型 壓瘡首先累及皮膚表層，逐步向深層發(fā)展，最后形成潰瘍。潰瘍型壓瘡多見。 2. 滑囊炎型 主要發(fā)生在坐骨結(jié)節(jié)滑囊部位。早期(zoq)為局部充血腫脹，表現(xiàn)為滑囊炎。皮膚表面早期沒有明顯潰破，到晚期才皮膚潰破，形成竇道。 （三）分級(jí)(fn j) 1. 潰瘍(kuyng)型 度：壓瘡局限于表皮及真皮層。 度：壓瘡深達(dá)皮下脂肪層。 度：壓瘡深達(dá)肌層。 度：壓瘡累及或通過竇道達(dá)到骨或關(guān)節(jié)。 2. 滑囊炎型 度：滑囊及皮膚紅腫充血

10、，可抽出黃色或血色炎性滑液，但皮膚無明顯潰破。 度：局部皮膚壞死潰破，外口小，內(nèi)腔太，滲出感染重。 度：皮膚潰破外口增大，深層組織壞死，累及骨組織及附近深部組織，形成竇道。 （四）并發(fā)癥 有感染、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎、皮膚惡性變。早期治療壓瘡是防止以上并發(fā)癥的有效方法 。 （五）預(yù)防 1. 定時(shí)翻身，更換體位，解除壓迫是壓瘡預(yù)防的主要方法。 正確翻身的方法：第一，一般早期翻身應(yīng)每 2 小時(shí)一次，輪椅對(duì)坐位病人應(yīng)每半小時(shí)雙手支撐抬臀部。第二，翻身防止皮膚與床面摩擦，翻身后體位合適，枕墊位置適當(dāng)。第三，翻身同時(shí)應(yīng)注意保持皮膚清潔衛(wèi)生。第四，翻身時(shí)應(yīng)有表格記錄。 （六）治療 首先是要解除對(duì)壓瘡區(qū)域的壓迫。

11、其次是要全面處理可能的壓瘡誘發(fā)因素。同時(shí)要積極控制，治療病人的原發(fā)疾病，開展適度的康復(fù)功能訓(xùn)練。 1. 保守療法 度、 度壓瘡原則上應(yīng)采用保守療法，局部處理的原則是保持傷口清潔、防止感染，解除局部壓迫促進(jìn)組織愈合。具體采取增加翻身次數(shù)，換藥，清創(chuàng)和抗感染等措施。 （ 1 ）換藥：一般要少用抗菌素軟膏和其它外用藥，重要的是清沽傷口。換藥的次數(shù)因患者分泌物的多少而定。 （ 2 ）清創(chuàng)：如果壓瘡創(chuàng)面(chungmin)如有壞死組織，易發(fā)生感染且阻礙愈合過程。一般可用剪除的方法或化學(xué)腐蝕或纖維酶溶解的方法。 （ 3 ）抗感染：約 70 的壓瘡合并感染，細(xì)菌種類(zhngli)多。控制感染的主要方法是：

12、加強(qiáng)局部換藥，傷口引流要好；根據(jù)全身癥狀可考慮應(yīng)用敏感的抗生素控制感染。 度、 度壓瘡可先行保守治療，對(duì)經(jīng)長(zhǎng)期保守治療不愈，創(chuàng)面肉芽老化創(chuàng)緣疤痕組織形成(xngchng)，合并有骨髓炎或關(guān)節(jié)感染，深部竇道形成者，在經(jīng)過適當(dāng)時(shí)間保守治療清潔傷口準(zhǔn)備后，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 2. 手術(shù)治療 原則是：在改善全身狀況及清潔局部創(chuàng)面的基礎(chǔ)上，徹底切除全部壓瘡，利用血運(yùn)良好的皮瓣或肌皮辨覆蓋創(chuàng)面。 三、痙攣 痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，脊髓休克期后頸、胸髓損傷常表現(xiàn)為痙

13、攣性癱，腰骶髓損傷時(shí)表現(xiàn)為弛緩性癱。 （一）病理生理 痙攣是一種病理生理狀態(tài)，對(duì)患者的影響包括： 1. 增加運(yùn)動(dòng)的阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)難以完成； 2. 由于阻力增加，運(yùn)動(dòng)遲緩，難以控制，難以完成精巧的動(dòng)作； 3. 由于反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒； 4. 強(qiáng)直痙攣，不便護(hù)理，容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥； 5. 影響步態(tài)和日常生活活動(dòng)。 （二）發(fā)生機(jī)制 痙攣是對(duì)肢體被動(dòng)屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的。目前認(rèn)為，肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時(shí)也存在中樞興奮作用的增強(qiáng)。 （三）造成(zo chn)痙攣加重的因素 1. 關(guān)節(jié)(gunji)攣縮； 2. 壓瘡等皮膚(p f)病灶；

14、 3. 泌尿系并發(fā)癥； 4. 痔瘡等肛門疾患； 5. 骨折、脫位、異位骨化等骨骼外傷或疾?。?6. 外界氣溫劇烈變化； 7. 精神過度緊張； 8. 膀胱、直腸充盈； 9. 緊而擠的衣服和鞋。 （四）痙攣程度的評(píng)估 改良 Ashworth 分級(jí)法是臨床上評(píng)定痙攣的主要方法。 0 級(jí)：肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力； 1 級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力； 1+ 級(jí)：肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體時(shí)在前 1 2 ROM 中有輕微的“卡住”感覺，后 1 2 ROM 中有輕微的阻力； 2 級(jí)：肌張力輕度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分 ROM 內(nèi)均有阻力，但仍

15、可以活動(dòng)； 3 級(jí)：肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè) ROM 內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難； 4 級(jí)：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。 （五）診斷 痙攣性癱瘓的體征：深反射亢進(jìn)、淺反射消失、出現(xiàn)病理反射或陣攣、被動(dòng)伸屈四肢時(shí)出現(xiàn)折刀現(xiàn)象、刺激皮膚可誘發(fā)肌群屈曲反射、肌肉萎縮少見。 （六）治療 1. 治療目的 緩解肌痙攣，提高或恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力。 2. 治療方法 （ 1 ）去除促使痙攣惡化的因素。在治療痙攣之前，盡量解除增加痙攣的各種誘因(yuyn)，如：尿路感染、發(fā)熱、結(jié)石、褥瘡、骨折、嵌甲、疼痛、便秘和加重肌痙攣的藥物等。解除誘因后，痙攣往往會(huì)

16、明顯減輕。 （ 2 ）姿勢(shì)和體位：采用適當(dāng)?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。采用適當(dāng)?shù)捏w位，避免肌緊張發(fā)生。如：仰臥位時(shí)，盡量使髖、膝關(guān)節(jié)保持接近伸展的狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)下方置一枕頭以避免過伸位。早期采取床上或輪椅(lny)上適當(dāng)體位，是控制痙攣的重要措施。脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣。 （ 3 ）物理治療，主要是關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練(xnlin)和站立訓(xùn)練。 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：這是處理痙攣?zhàn)罨镜姆椒?。每日最少?yīng)進(jìn)行 2 次，每次 20 min 左右。無論是主動(dòng)還是被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，都可防止發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮及活動(dòng)受限?；顒?dòng)過程應(yīng)輕柔、緩慢、穩(wěn)定，并達(dá)關(guān)節(jié)全范圍。 站立訓(xùn)練：站立可對(duì)髖關(guān)節(jié)屈肌、

17、膝關(guān)節(jié)屈肌及踝關(guān)節(jié)跖屈肌產(chǎn)生良好的靜態(tài)牽張，可使早期的攣縮逆轉(zhuǎn)并降低牽張反射的興奮性，從而緩解肌痙攣。站立訓(xùn)練每日最少進(jìn)行 2 次，每次 30 45 min 。 水療法：水療法是 SCI 患者最有價(jià)值的物理治療方法之一，包括全身電動(dòng)浴缸、 Hubbard 槽浴、步行浴、水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、水中步行訓(xùn)練等。室溫保持在 25 度，水溫宜在 30 左右。 冷療法：冷療可以降低肌梭的敏感性，從而緩解肌肉痙攣。根據(jù)治療的部位不同，可以選擇應(yīng)用冷水、冰袋等方法。 熱療：熱療法通過各種傳導(dǎo)熱、紅外線及超短波，刺激皮膚溫度感受器，減緩了 纖維神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而降低肌梭的興奮性，可短時(shí)間地緩解肌肉的痙攣和疼痛。 功能

18、性電刺激 (FES) ：對(duì)屈肌痙攣者電刺激其伸肌群，有利于痙攣肌放松。常用的 FES 有治療性電刺激、脊髓電刺激、低周波、間動(dòng)電及各種低頻脈沖電流。 直腸電刺激 (RPES) ： RPES 適用于服用抗痙攣藥物無效或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的患者。 痙攣肌及其對(duì)抗肌的交替電刺激療法：是將波寬和頻率相同，但出現(xiàn)的時(shí)間有先、后的兩組方波，分別刺激痙攣肌及其拮抗肌，使兩者交替收縮，利用交互抑制和高爾基腱器興奮引起的抑制，以對(duì)抗痙攣。 肌電生物反饋：利用松弛性肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)，可以有助于放松痙攣肌。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練(xnlin)痙攣肌的拮抗

19、肌，也能起到交替抑制的作用。 （ 4 ）運(yùn)動(dòng)治療：包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)(bidng)運(yùn)動(dòng)和按摩等手法治療。 （ 5 ）矯形器的應(yīng)用(yngyng)：可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。 （ 6 ）藥物治療：臨床上可用于抗痙攣的藥物很多，可分為如下幾類： 神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑，如巴氯芬。 苯二氮卓類藥物，如安定。 影響離子流的藥物，如丹曲林鈉、大侖丁等。 作用于單胺的藥物，如替扎尼定、可樂定等。 其他，如妙納等。臨床上常用的有骨骼肌松弛藥妙納及神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑巴氯芬。 目前有效的藥物是巴氯芬。是 - 氨基丁酸（ GABA ）的衍生物，是突觸前抑制的神經(jīng)遞質(zhì) GABA 的 型受體的激動(dòng)劑。替扎尼定是中樞性 2

20、腎上腺素受體激動(dòng)劑。乙哌立松：一種中樞性骨骼肌松馳劑，具有多種藥理作用。能控制痙攣。安定作用于脊髓腦干控制痙攣。硝苯呋海因原理是梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制作用。這些藥物可以單獨(dú)使用，也可并用使用。 （ 7 ）蛛網(wǎng)膜下腔注藥法：因?yàn)榘吐确液茈y通過血腦屏障，口服的劑量大。鞘內(nèi)注射可以將巴氯芬直接注入到腦脊液中，藥物用量大幅下降，藥效提高。 （ 8 ）神經(jīng)溶解技術(shù)采用石炭酸或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，從而減輕肌痙攣。主要應(yīng)用于脛神經(jīng)封閉；閉孔神經(jīng)封閉；坐骨神經(jīng)或其分支封閉。 （ 9 ）化學(xué)去神經(jīng)技術(shù)主要用 A 型肉毒毒素進(jìn)行神經(jīng)肌肉松弛的注射，緩解痙攣。 （ 10 ）手術(shù)治療

21、：當(dāng)肌痙攣不能用藥物或其他方法很好地緩解時(shí)，可考慮用手術(shù)緩解。手術(shù)可以破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到緩解痙攣的目的。主要包括：神經(jīng)根切斷術(shù)；脊髓后根進(jìn)入部破壞術(shù)； Bischof 的脊髓切斷術(shù)；前根及后根切斷術(shù)主要破壞神經(jīng)反射??；發(fā)生肌腱攣縮者，可行肌腱切斷或延長(zhǎng)術(shù)。 四、深靜脈(jngmi)血栓 深靜脈(jngmi)血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病 。 （一）血栓(xushun)形成因素 包括三大因素：靜脈血流瘀滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 1. 靜脈血流瘀滯：脊髓損傷后周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉麻痹，肌泵作用喪失。 2. 靜脈壁的損傷包括化學(xué)性損傷、機(jī)

22、械性損傷和感染性損傷。 3. 血液高凝狀態(tài)：是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。脊髓損傷可引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)。 （二）病理生理 靜脈血栓可分為三種類型：紅血栓或凝固血栓，組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)。白血栓，包括纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞?；旌涎ㄗ畛Ｒ?。 （三）病理分類 根據(jù)栓塞血管部位劃分。下肢 DVT 有 3 種類型，即周圍型、中心型和混合型。 1. 周圍型 也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀較輕。臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。 2. 中央型 也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)

23、腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。 3. 混合型 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來，也可以由中央型向下擴(kuò)展所致。 （四）臨床表現(xiàn) 在臨床上，只有 10 17 的 DVT 患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。 1. 患肢腫脹 是最常見的癥狀，皮色泛紅，皮溫高。嚴(yán)重(ynzhng)時(shí)可出現(xiàn)水皰。根據(jù)部位不同，腫脹部位也有差異。腫脹大多在起病后第 2 、 3 天最重，之后逐漸消退。 2. 疼痛(tngtng)和壓痛 不全脊髓損傷患者(hunzh)可表現(xiàn)為疼痛和壓痛。 3. 淺靜脈曲張 屬于代償性反應(yīng)。 （五）診斷 1. 病史 當(dāng)病人一

24、側(cè)下肢突然腫脹時(shí)，應(yīng)考慮下肢深靜脈血栓形成的可能，詳細(xì)地詢問病史。 2. 栓塞平面的評(píng)估 根據(jù)肢體腫脹的平面體征估計(jì)靜脈血栓的上界。小腿中部以下水腫為腘靜脈；膝以下水腫，為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股總靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈 。 3. 輔助檢查 主要是 D- 二聚體濃度測(cè)定，血常規(guī)、血液生化、血液黏稠度測(cè)定；彩超檢查目前在臨床上應(yīng)用最廣，有相當(dāng)高的檢出率；下肢靜脈造影：順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但是它有一定的風(fēng)險(xiǎn)；磁共振靜脈顯像； 125 纖維蛋白原攝入檢查。 （六）預(yù)防方法 1. 機(jī)械預(yù)防方法 充氣長(zhǎng)統(tǒng)靴或電刺激使靜脈血流加速，降低

25、深靜脈血栓發(fā)病率。 2. 藥物預(yù)防法 主要是對(duì)抗血液高凝狀態(tài)。目前應(yīng)用的方法有兩種：右旋糖酐；抗血小板粘聚藥物，如潘生丁、腸溶阿司匹林等。 （七）治療 少數(shù)下肢深靜脈血栓形成能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括(boku)下肢靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。慢性期治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。 1. 急性(jxng)治療 （ 1 ）一般處理：下肢深靜脈(jngmi)一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞，禁止按摩擠壓患肢；患肢抬高利于血液回流。臥床時(shí)間一般在 2 周左右， 2 周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患

26、肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。 （ 2 ）抗凝治療：能抑制血栓的蔓延，主要是應(yīng)用肝素；低分子量肝素：抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低，較肝素安全。華法林是門診抗凝治療的首選藥物；但華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥 2 3 天后開始起效，因此臨床上常同時(shí)將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時(shí)，停用肝素或低分子量肝素。 （ 3 ）溶栓治療主要有兩種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入栓塞區(qū)域進(jìn)行治療。溶栓治療主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于病程 3 天以上的病人，溶栓效果將有所降低。 常用的

27、溶栓藥物有：鏈激酶；尿激酶；阿替普酶。 （ 4 ）手術(shù)治療：適應(yīng)證：發(fā)病時(shí)間不超過 5 天，最好控制在 72h 內(nèi)；下肢髂、股靜脈血栓形成。 （ 5 ）腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)：目的是防止肺栓塞。 2. 慢性下肢靜脈阻塞的治療 （ 1 ）機(jī)械物理治療，是利用彈力繃帶或彈力襪。急性期時(shí)應(yīng)禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。 （ 2 ）藥物治療：抗凝治療能有效地預(yù)防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療，如華法林。 （ 3 ）腔內(nèi)介入治療。 （ 4 ）手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要是再建靜脈旁路。 五、神經(jīng)源性膀胱 神經(jīng)源性膀胱為膀胱神經(jīng)失控后功能障礙的膀胱。膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個(gè)完全相反的功能：尿貯

28、存和排泄。但脊髓損傷后，尿貯存和排泄受到影響，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、腎功能不全和其它(qt)全身并發(fā)癥。 （一）病理(bngl)生理 膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌及骨盆底部肌肉協(xié)同松弛產(chǎn)生排尿。需要依靠完整的骶髓圓錐部以及傳入和傳出神經(jīng)，而控制和協(xié)調(diào)排尿則需要完整的高級(jí)中樞及脊髓(j su)內(nèi)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。 1. 骶髓以上損傷 （ 1 ）脊髓休克是軀體神經(jīng)活動(dòng)和自主性神經(jīng)活動(dòng)喪失，膀胱逼尿肌無收縮力而導(dǎo)致尿潴留。 （ 2 ）反射活動(dòng)的恢復(fù)：損傷是傷平面以下未受損傷的脊髓逐漸恢復(fù)功能，從最遠(yuǎn)的軀體反射開始。逼尿肌也出現(xiàn)反射活動(dòng)并逐漸增強(qiáng)，產(chǎn)生較高的逼尿肌壓，并使膀胱頸開放；產(chǎn)生不自主性排尿。 2. 圓錐部或骶神經(jīng)根損傷 逼尿肌無收縮力，膀胱排空只能通過增加腹壓或用導(dǎo)尿管來排空尿液。 （二）分類 1.Nesbit 分類法 主要包括：反射性膀胱；自律性膀胱；無抑制性膀胱；感覺神經(jīng)麻痹性膀胱；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹性膀胱。 2. 基于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷水平分類 分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱。 3. 根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查分類 （ 1 ）逼尿肌反射亢進(jìn)：又分為三個(gè)亞型：括約肌協(xié)調(diào)正常、外括約肌協(xié)同失調(diào)、內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。 （ 2 ）逼尿肌無反射：有 4 個(gè)亞型：括約肌協(xié)調(diào)正常、外括約肌痙攣或