神經系統(tǒng)檢查全解

1、四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院教案首頁專業(yè) 學科神經病學備課 日期2015年3月1日授課 班次醫(yī)學系2015-1班授課 日期2015年3月4日授課 題目第四章神經系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查 第二節(jié)體格檢查目的要求掌握內容運動功能檢查方法及臨床意義。淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激 征的檢查法及臨床意義，神經系統(tǒng)常見疾病的體征。熟悉內容顱神經檢查及感覺功能檢查的方法及臨床意義了解內容自主神經功能檢查法及臨床意義課計時劃組織教學3鞏固新課3復習舊課8歸納總結3講授新課102布置作業(yè)1重點 難點運動功能檢查方法及臨床意義。淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征的檢查法， 神經解剖不熟悉。課堂 類型理論課授課

2、 學時3學時組織教學（3分鐘）：情緒準備、考勤復習舊課（8分鐘）：提問神經系統(tǒng)疾病的診斷？三、講授新課（102分鐘）：（一）神經系統(tǒng)體格檢查（52分鐘）（二）觀看錄像（20分鐘）（三）課堂實踐（30分鐘）四、鞏固新課、歸納總結（6分鐘）：（一）鞏固新課內容指出重點（二）抽查提問并小結（三）答疑五、布置作業(yè)（1分鐘）：思考題（一）運動功能檢查方法及臨床意義？（二）淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征的檢查法及臨床意義？六、課后記：本次課教授神經系統(tǒng)體格檢查，通過啟發(fā)講解、舉例、討論、提問、課堂實踐等方法完成教學任務， 并借助多媒體講解，有助于學生理解相應知識， 學生對重點內容基本 掌握，教學互動

3、良好。教師簽名：崔萍教研室主任簽名：1第四章神經系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查 第二節(jié)體格檢查 神經系統(tǒng)體格檢查臨床神經系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內科體檢的基礎上進行的，要求檢查者做到以下四點：1、認真仔細，取得病人的充分合作。2-依次自頭部顱神經一上肢一胸一腹一下肢一站立一步態(tài)進行檢查。3、對危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。4、詳細記錄：精神狀態(tài)、顱神經檢查、運動、反射、感 覺、病理征、小腦體征。意識狀態(tài)清醒：對外界有正常的反應，對周圍環(huán)境有良好的定向力，對事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復入睡?；杷盒鑿姶碳せ?/p>

4、高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進入昏睡?；杳裕簻\：對疼痛刺激尚有反應，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對任何強烈刺激均無反應，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低。其他意識障礙澹妄：意識水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關系，定向力喪失，有錯覺幻覺，常躁動不安。急性意識模糊狀態(tài)：表現(xiàn)為嗜睡，意識范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯覺表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。特殊意識障礙（醒狀昏迷）去皮質綜合癥：無意識的睜眼閉眼，對外界刺激無意識反應，呈去皮質強直姿勢，常有病理征。保持覺醒-睡眠

5、周期。常見于缺氧性腦病。無動作性緘默征：對外界刺激無意識反應，出現(xiàn)不典型去腦強直狀態(tài)，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒-睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經功能紊亂。記憶思維情感智能精神狀態(tài)： 有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯覺，妄想，抑郁，焦慮.記憶力： 包括遠事記憶、近事記憶、即刻記憶 （樹、鐘、車）定向力：包括對時間定向、對地點定向、對人物定向計算力： 可讓病員做些簡單的心算，如從 100連續(xù)減7。（儲存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。言語障礙言語障礙有二種情況，一種是由構音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、

6、構音障礙：常伴的神經癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。（苦、吐、浦）2、失語：運動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左題上回后部。混合性失語：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側題中及下回后部。顱神經檢查一、嗅神經功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的題葉2檢查法：檢查時閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經的物質臨床意義：一側嗅覺喪失提示同側嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于融葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于

7、瘠病病人二、視神經功能：司視覺 感受器：位于視網膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠視力：用標準視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動：當患者視力減退到不能準辨認視力表上最大字體時，可讓病人在一定距離內辨認手指的數(shù)目,再次之辨別手是否動光感：當病人不能分出手動，請他分辨亮與暗，如無光感則為完全失明。（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm,兩人應盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側視神經損傷造成一側偏盲視交叉中部損

8、傷造成兩顆側偏盲一側視束造成同側偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側1/4視野缺損（三）眼底檢查方法不擴瞳情況下用眼底鏡觀察視神經乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動靜脈比例，及視網膜的情況臨床意義視神經乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內腫瘤、腦部蛛網膜粘連及顱內出血等使顱內壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經萎縮，見于球后視神經炎或腫瘤直接壓迫視神經等視網膜動脈變細反光增強為視網膜動脈硬化視網膜出血見于高血壓和出血性疾病三、動眼、滑車、外展神經（1）功能：支配眼外肌的運動，動眼神經還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側眼

9、裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復蓋角膜上部1-2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右， 各方活動時有否眼球不自主有規(guī)律來回運動一一 眼震（眼震可分為水平，旋轉和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側是否等大等圓。直徑34mm 5mm童孔擴大。光反射：（直接、間接）調節(jié)、輻轅反射：先向遠處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠的物體應出現(xiàn)眼球內聚，瞳孔縮小動眼、滑車、外展神經（2）臨床意義動眼神經麻痹見于顱底腫瘤、結核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內高壓時可出現(xiàn)雙側外展神經麻痹Horner綜合征見于一側腦干或頸交感神經節(jié)病變四、三叉神經分布第一支（眼支）的感受器分

10、布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部 第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇 第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部五、三叉神經檢查方法感覺：檢查面部兩側第I、口、W支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運動：請病人咬牙，觸摸雙側咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支） 、上頜孔（上頜支）和須孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時常可誘發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點、誘發(fā)點。三叉神經痛常見的病因有牙根膿腫、胡齒、鼻竇炎或下頜關節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等六、面神經功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺檢查方法：運動：囑病

11、人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動作。味覺：檢查舌前2/3的味覺。臨床意義：面神經麻痹分中樞型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經纖維瘤等引起七、聽神經功能：包括耳蝸神經（司聽覺）和前庭神經（司平衡）感受器：位于內耳中樞：位于大腦融葉檢查方法： 林尼（Rinne）試驗 韋伯（Weber）試驗前庭神經功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩(wěn)臨床意義：傳導性耳聾神經性耳聾八、舌咽及迷走神經功能：舌咽神經司舌后 1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運動；迷走神經司咽喉的感覺 和運動神經核：位于延髓檢查

12、方法：運動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。反射：咽反射味覺：舌后1/3味覺為舌咽神經支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經炎、脊髓灰質炎和鼻咽癌轉移等假性球麻痹見于兩側腦血管病變和腦炎等九、副神經功能：支配聳肩和轉頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側副神經或核受損時，該側肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉向對側，見于副神經損傷和頸椎骨折等一側副神經核以上部位損傷時，僅有對側肩下垂和聳肩困難，而轉頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管 疾病十、舌下神經功能：支配舌肌運動神經

13、核：位于延髓并受對側大腦皮質運動區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無舌肌畏縮臨床意義：周圍性舌下神經麻痹見于多發(fā)性神經炎和脊髓灰質炎中樞性舌下神經麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側比較，遠端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水010C,溫水40 50 C交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5。左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關節(jié)，請病人說出移動方向。振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的

14、感覺和持續(xù)時間感覺功能檢查（2）復合感覺：定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。二點辨別覺：測出能區(qū)別出二點的最小距離。圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內容運動功能檢查（1）隨意運動功能檢查定義：隨意運動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成檢查法：分主動法和被動法主動法是病人做主動運動，以觀察其肌力和活動范圍被動法是醫(yī)師給病人某肢體以適當阻力讓其抵抗以測定其肌力為了了解各肌肉收縮時的強度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小運動功能檢查（2）肌力檢查 檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對指肌力

15、。下肢：骼腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌 六度分級法0度：無肌肉收縮活動1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動，但無關節(jié)活動2度：所產生的動作不能勝過其肢體的重力3度：可抵抗地心引力而活動4度：稍能抵抗檢查者的阻力5度：正常肌力運動功能檢查（3）肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：見于錐體束病變鉛管樣：見于錐體外系病變齒輪樣：見于帕金森氏病 肌張力低運動功能檢查（4）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質型、內囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表:11中樞性癱瘓周圍性

16、癱瘓肌張力增強減弱或消失肌菱縮無有反射增強或亢進減弱或消失病理反射有無11運動功能檢查（5）不隨意運動檢查 即不自主運動檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作。 震顫1、靜止性震顫2、老年性震顫3、動作性震顫4、撲翼樣震顫5、小震顫舞蹈樣運動手足徐動手足抽動摸空征運動功能檢查（6）共濟運動：任何主動運動必須由主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調才能完成。主動肌前庭神經、視神經、深感覺、錐體外系參與作用動作才能得以協(xié)調與平衡。當上述結構發(fā)生病變協(xié) 調動作即會出現(xiàn)障礙，稱共濟失調。1、指鼻試驗：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。2、誤指試驗：伸開兩個食指，向前方中

17、心移動使之相碰。3、跟-膝-脛試驗：仰臥，將一側下肢抬起，然后將足跟擺在對側膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快復輪替試驗：快速、反復地作前臂的內旋外旋來回動作。5、反跳試驗：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐試驗（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。7、閉目難立癥（Romberg s癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。運動功能檢查（7）共濟失調的臨床意義：1、小腦性共濟失調：見于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟失調：見于 Meniere病、橋小腦角綜合征等3、感覺性共濟失調：見于感覺系統(tǒng)病變如多發(fā)性神經炎、亞急性脊髓后側索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部 病變等神經反射檢查（1）淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側三叉神經病變直接反射消失，間接反射存在見于患側面神經癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射 上T 7、8 中T 9、10下T 11、12提睪反射L 1 、2跖反射S 1、2肛門反射S4-5深反射：肱二頭肌反射C5-6肱三頭肌反射C6-7梯骨骨膜反射C5-6膝腱反射L2-4跟腱反射