鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓 名：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：鄉(xiāng)村醫(yī)生 執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼:填表時(shí)間: 年 月 日填 表 說(shuō) 明1、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。6、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別出生年月民 族文化程度家庭電話家庭住址身份證號(hào)碼個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位證明人申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地址郵政編碼是否取得縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)頒

2、發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)證書(shū)名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書(shū)時(shí)間年月是否取得國(guó)民教育序列中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷專業(yè)學(xué)歷水平畢業(yè)學(xué)校取得學(xué)歷時(shí)間年月開(kāi)始從事鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的時(shí)間年月期間是否離開(kāi)過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作崗位離開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位的起至?xí)r間年月至年月，或累計(jì)年離開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位期間所從事的職業(yè)是否已取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)證書(shū)名稱發(fā)證機(jī)關(guān)取得證書(shū)時(shí)間年月是否參加省衛(wèi)生廳組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培訓(xùn)培訓(xùn)地點(diǎn)是否取得省衛(wèi)生廳驗(yàn)印的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格培訓(xùn)合格證其它需要說(shuō)明的問(wèn)題：行政村意見(jiàn) （印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院意見(jiàn) （印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（政府）意見(jiàn) 公章 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) （印章） 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)證書(shū)有效期 自年月至年月備注一技之長(zhǎng)人員注冊(cè)須交一下材料1.本人身份證復(fù)印件；2.鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)申請(qǐng)表；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；4.相關(guān)學(xué)歷畢業(yè)證一技之長(zhǎng)人員注冊(cè)須交一下材料1.本人身份證復(fù)印件