鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇與應(yīng)用

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇與應(yīng)用主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)2重要性3主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)4藥物的特點(diǎn)理想的鎮(zhèn)痛藥物：起效快易調(diào)控用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費(fèi)用低廉5藥物的特點(diǎn)常用鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡芬太尼瑞芬太尼曲馬多非甾體類6藥物的特點(diǎn)嗎啡阿片類藥物的原型，u受體激動(dòng)藥藥效高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且有欣快感呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動(dòng)減弱肝腎功能不全的病人可引起延時(shí)鎮(zhèn)靜、副反應(yīng)加重7藥物的特點(diǎn)嗎啡 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量 維持量13mg/h 間斷用藥 12

2、h重復(fù)8藥物的特點(diǎn)芬太尼阿片類藥物，u受體激動(dòng)藥起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短循環(huán)抑制較嗎啡輕長時(shí)間用藥其“時(shí)量相關(guān)半衰期”可延長達(dá)916h9藥物的特點(diǎn)芬太尼 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量13ug/kg 維持量13ug/kg/h10藥物的特點(diǎn)瑞芬太尼新型u受體激動(dòng)藥半衰期極短（35min），無蓄積非特異性組織酶代謝，不受肝腎功能影響有呼吸抑制，但恢復(fù)快11藥物的特點(diǎn)瑞芬太尼 用法 持續(xù)給藥 負(fù)荷量 維持量15ug/kg/h 12藥物的特點(diǎn)理想的鎮(zhèn)靜藥物作用迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實(shí)施治療簡單、藥供方便且價(jià)格低廉具有拮抗劑13常用鎮(zhèn)

3、靜藥物苯二氮卓類 安定、咪達(dá)唑侖、氯羥安定 丙泊酚右美托咪定藥物的特點(diǎn)14藥物的特點(diǎn)苯二氮罩類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用呼吸抑制、血壓下降藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥反常的精神作用15藥物的特點(diǎn)安定能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用ICU中主要用于控制驚厥、急性躁動(dòng)長效、代謝產(chǎn)物蓄積單次負(fù)荷用量16藥物的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖起效快、消除半衰期短 水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 順行性遺忘作用強(qiáng) 17藥物的特點(diǎn)咪達(dá)唑侖 用法 負(fù)荷量 （20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度） 維持量 18藥物的特點(diǎn)氯羥安

4、定 起效慢半衰期長用于長期鎮(zhèn)靜 不適于治療急性躁動(dòng)負(fù)荷量 維持量 19藥物的特點(diǎn)異丙酚高度脂溶性起效迅速(12 分鐘)作用短暫(10-15 分鐘)，停藥后清醒快具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用呼吸抑制循環(huán)系統(tǒng)有抑制20藥物的特點(diǎn)丙泊酚 用法 負(fù)荷量 1-3mg/kg（大于5min） 維持量 21藥物的特點(diǎn)右美托咪定選擇性2受體阻滯劑 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用 更容易喚醒和激醒，呼吸抑制較少 15分鐘內(nèi)起效 肝臟代謝低血壓和心動(dòng)過緩22藥物的特點(diǎn)右美托咪定 用法 負(fù)荷量 1ug/kg（大于10min） 維持量 23主要內(nèi)

5、容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)24鎮(zhèn)痛藥物的選擇嗎啡：用于血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定的患者芬太尼：用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者瑞芬太尼：用于肝腎功能不全患者曲馬多：短時(shí)疼痛或不能耐受阿片類藥物25鎮(zhèn)靜藥物的選擇 推薦意見7:對急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(C級) 推薦意見8;需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級) 推薦意見9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級) 中國重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)26鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU患者鎮(zhèn)靜策略適合采用非苯二氮卓類藥物(如

6、丙泊酚或右美托咪定) 作為鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)于苯二氮卓類藥物(如咪唑安定或勞拉西泮)。(+2B) 美國2012 成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南27鎮(zhèn)靜藥物的選擇盡管在ICU鎮(zhèn)靜中異丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓類藥物具有明顯優(yōu)勢，但是苯二氮卓類仍然是ICU患者管理興奮激動(dòng)的重要藥物，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作，以及酒精和苯二氮卓類藥物戒斷治療。苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、遺忘，或聯(lián)合治療來減少其他鎮(zhèn)痛藥的使用方面仍是很重要和必需的。 美國2012 成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南28主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點(diǎn)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜

7、鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)29 注意事項(xiàng)分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥躁動(dòng)的原因疾病的臨床表現(xiàn)？ 缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便體位、熱、冷、口渴等等30注意事項(xiàng)在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激躁動(dòng)危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實(shí)施31注意事項(xiàng)基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期32注意事項(xiàng)適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜不足：焦慮、躁動(dòng)，增加護(hù)理工作量；意外翻動(dòng)、意外拔管；創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征；人機(jī)對抗；通氣/血流不匹配；增加氧耗鎮(zhèn)靜過度：抑制胃腸蠕動(dòng)和心血管系統(tǒng)；機(jī)械通氣時(shí)間延長；瞻妄；誘導(dǎo)耐藥33注意事項(xiàng)重視藥物的副作用，尤其是給予負(fù)荷劑量時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定病人無人工氣道病人長時(shí)間用藥