胸腰椎骨折的診斷和治療

1、胸腰椎骨折的診斷和治療 解 剖 特 點(diǎn) 1.胸腰段T12-L1，或T11-L1。是胸椎后突向腰椎前突的轉(zhuǎn)換點(diǎn)，關(guān)節(jié)面由冠狀轉(zhuǎn)為矢狀處容易遭受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷的破壞2.腰椎的橫突位于上下關(guān)節(jié)突之間，胸椎的關(guān)節(jié)突斜向后外方,橫突短小，易被認(rèn)為關(guān)節(jié)突不同平面損傷表現(xiàn)不同T11-12損傷雙下肢痙攣性癱，可建立反射性膀胱、陰莖勃起和射精反射，T12-L1損傷脊髓末端未受累 雙下肢痙攣性癱，末端受累 雙下肢弛緩性癱 3.胸腰段前間隙只有后間隙的1/2（）mm。由于脊髓的前間隙小，易造成脊髓前方受壓4.圓椎的下緣60%在腰1中1/3以上,止于腰1下緣者僅占14%。T11-L1集中了腰2-骶2約6節(jié)以上的脊髓及相應(yīng)的

2、神經(jīng)根，即使脊髓未恢復(fù)，神經(jīng)根常有一定的恢復(fù) 椎弓根的應(yīng)用解剖1.一般認(rèn)為椎弓根是短園形和橢園形結(jié)構(gòu)，中心區(qū)為松質(zhì)骨，外周為皮質(zhì)骨, 是椎體的最堅(jiān)強(qiáng)部分，皮質(zhì)骨薄厚不均，內(nèi)側(cè)較厚，外側(cè)較薄。Steffee稱椎弓根為力核(force nucler) T12L5椎弓根的厚度逐漸增加, 從，高度2.14的椎弓根方向幾乎與椎體垂直, 故e角(e角為椎弓根與正中矢狀面夾角)接近0,只有L5椎弓根e角為303.椎根弓內(nèi)側(cè)與脊髓硬脊膜中間尚有23mm間隙,神經(jīng)根緊靠椎弓根下緣,L5以下椎弓根的內(nèi)側(cè)鄰近馬尾及神經(jīng)的垂直段, 是鉆孔最易損傷區(qū)。而上外側(cè)是相對(duì)安全區(qū)4.椎弓根縱軸與椎體水平軸間之夾角為角，胸椎指向

3、頭側(cè)9-23度，L5指向尾側(cè),其它腰椎幾乎與椎體垂直 脊髓的供血1脊髓的前后動(dòng)脈2動(dòng)脈冠3根動(dòng)脈：胸段起自T7肋間動(dòng)脈，腰段起自腰動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈。發(fā)生痙攣時(shí)可引起脊髓功能的部分或全部障礙 病 因.大多為間接暴力，產(chǎn)生曲屈型損傷，少數(shù)為過伸型損傷。 完全損傷 如果在損傷平面以下，功能（運(yùn)動(dòng)或感覺）消失且球海綿體反射存在則為神經(jīng)完全損傷，如果球海綿體反射消失，須等到脊休克結(jié)束才能定級(jí)。99%的病人在24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)球海綿體反射。它的出現(xiàn)是脊休克結(jié)束的信號(hào)。圓錐以下的損傷，球海綿體反射則無上述意義了。 不完全損傷 在不完全脊髓損傷中，骶髓功能是完全的,骶髓功能完善的表現(xiàn)為肛周感覺，自主直腸運(yùn)動(dòng)功能，

4、踇屈曲活動(dòng)（圖23-5） 在脊休克消退后，能恢復(fù)較多的功能，物理檢查證明為不完全損傷的唯一體征 不完全損傷 反射弧 反射?。ㄈ缜蚝＞d體反射）是單純感覺運(yùn)動(dòng)通道，可以無須上下行白質(zhì)，通過長(zhǎng)傳導(dǎo)軸突而發(fā)揮功能（圖23-2），如果反射弧平面生理解剖學(xué)完整，則盡管頭端脊髓功能障礙，反射弧也能發(fā)揮功能。 脊髓休克 就脊髓損傷而論，脊髓休克定義為：脊髓神經(jīng)組織的功能障礙是由生理學(xué)的紊亂引起，而不是由結(jié)構(gòu)的破壞而引起。當(dāng)損傷平面以下的反射弧又發(fā)揮功能（如球海綿體反射），則脊髓休克就算結(jié)束了，一般要持續(xù)幾小時(shí)到幾天。 神經(jīng)源性休克 其定義是由于脊髓損傷而致的血管張力過低伴心動(dòng)過緩，脊髓損傷后的開始數(shù)分鐘為血壓

5、升高、心動(dòng)過速，而后血壓與脈率下降。神經(jīng)源性休克是由于交感輸出（T1-L2）的破壞及迷走張力（副交感神經(jīng)系統(tǒng)）的無對(duì)抗性造成的。 脊柱損傷的后遺癥 可以有慢性痛及晚期神經(jīng)損傷，這兩個(gè)均可由殘余脊椎壓迫或畸形，瘢痕形成或創(chuàng)傷后脊髓空洞癥引起。 分 類1983年Denis提出了三柱分類概念。三柱分類即將胸腰分成前、中、后三柱。前柱包括前縱韌帶椎體的前、椎間盤的前部。中柱包括后縱韌帶、椎體的后、椎間盤的后部后柱包括椎弓、關(guān)節(jié)突椎板棘突和后部韌帶復(fù)合體（棘上韌帶棘間韌帶關(guān)節(jié)囊黃韌帶） 胸腰段骨折的分類1、壓縮屈曲型損傷前柱楔形變較輕，未超過韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的抗?fàn)繌埾薅龋笾兄暾?，通常前柱壓縮小于50%，

6、前縱韌帶不斷裂后柱因遭較大張力而分離，棘突撕脫骨折分離或棘間距增寬。中柱的支點(diǎn)受力過大而壓縮，椎弓根間距增寬但后柱分離損傷決定了歸屬此類損傷。2、垂直壓縮型損傷 ）上下終板均骨折）上終板骨折 多見）下終板骨折）爆裂并旋轉(zhuǎn)）側(cè)屈爆裂3、分離屈曲型骨折 chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓根、椎板和棘突水平的劈裂。）經(jīng)韌帶、椎間隙的分離屈曲型損傷。關(guān)節(jié)突分離或絞鎖。）中前柱損傷是椎間隙，后柱是棘突。）后柱是韌帶而前柱是骨組織 4、骨 折 脫 位 對(duì)韌帶損傷的估計(jì) 間盤韌帶對(duì)牽張和屈曲的耐受很大，平移20%提示前縱韌帶斷裂。 后部韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷，脊突間距增寬，平臥位自動(dòng)復(fù)位，體檢時(shí)能發(fā)現(xiàn)，壓縮50%時(shí)后

7、柱撕裂 。 椎間隙變窄提示椎間盤可能進(jìn)入椎管內(nèi)爆裂型骨折時(shí)闖入椎管的骨塊在牽張復(fù)位時(shí)可能借助其后縱韌帶促進(jìn)骨塊復(fù)位T12 66% L1 53% L2 34%Frankel定級(jí)（脊髓損傷的神經(jīng)功能定級(jí)）A、無運(yùn)動(dòng)感覺功能B、感覺存在，運(yùn)動(dòng)消失C、感覺存在，有運(yùn)動(dòng)功能，無使用價(jià)值（3級(jí)/5）D、感覺存在，有運(yùn)動(dòng)功能，有使用價(jià)值（3級(jí)/5）E、感覺、運(yùn)動(dòng)正常 脊柱損傷后的穩(wěn)定性 度不穩(wěn)定:機(jī)械性不穩(wěn)定如屈曲型和多數(shù)座帶型損傷。 度不穩(wěn)定：神經(jīng)性不穩(wěn)定如屈曲壓縮型和穩(wěn)定型爆裂骨折 。度不穩(wěn)均可由原來神經(jīng)正常后出現(xiàn)不正常 度不穩(wěn)定：骨折脫位成角 111977soreff曾報(bào)道147例保守治療后隨訪9年，

8、進(jìn)一步壓縮46% 駝背畸形23%；椎間盤損傷的23%。脊髓損傷的保守治療8小時(shí)內(nèi)甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg15min內(nèi)推入，45分鐘后小時(shí) 增血流 降低過氧化反應(yīng) 增加神經(jīng)沖動(dòng)胸腰段骨折的外科治療后路減壓內(nèi)固定技術(shù)間接減壓，骨折4天-1周內(nèi)效果好適應(yīng)證：胸8-骶1，各種不穩(wěn)定性骨折脫位，錐體壓縮大于1/2爆裂性骨折椎管內(nèi)骨塊大于矢狀徑1/2爆裂性骨折有神經(jīng)癥狀骨折脫位，有交鎖椎板下陷，血腫禁忌證：損傷已超過2周的陳舊骨折脫位 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)由于脊柱具有三維運(yùn)動(dòng)功能，一旦損傷后骨組織的移位也是三維的。要使脊柱骨折脫位得到解剖復(fù)位只有貫穿脊柱的三柱, 均勻施加軸向撐開力,使椎間盤和前后縱韌帶等骨

9、的聯(lián)接裝置得到充分緊張,使移位的骨塊復(fù)位,椎管復(fù)原 同時(shí)在損傷平面上下椎體矢狀面、冠狀面、及水平面分別施加前后、左右、及旋轉(zhuǎn)外力，才能使骨折復(fù)位。所有的內(nèi)固定器材必需滿足這一要求。共同特點(diǎn)1.應(yīng)用椎弓螺釘,可在縱向、矢狀和冠狀各方向施應(yīng)力并固定。可矯正骨折畸形,尤其是胸11腰32.短節(jié)段固定能保留較好的脊柱功能。3.可早期下地,1-4周。4.創(chuàng)傷小,合并癥少。5.可同時(shí)進(jìn)行其它手術(shù)。 椎弓根的定位點(diǎn)Roy-camille進(jìn)針點(diǎn):垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線,水平線為橫突中軸線。Magerl進(jìn)針點(diǎn):上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中軸線的交點(diǎn)。Krag水平線為橫突上2/3和下1/3的交界線。A-OWeinste

10、in主張不傷關(guān)節(jié)突進(jìn)針點(diǎn)為關(guān)節(jié)突外下角。 進(jìn)針方向及深度Roy-camille建議直線朝前法即螺釘不向內(nèi)成角,與椎體上下終板平行。深度為50%-60%的椎體前后深度。magerl提出螺釘與矢狀面成15度夾角,上下與椎體終板平行。Krag提出方向?yàn)閮?nèi)上以不穿透終板為限。 胸腰段,螺釘應(yīng)向中線傾斜5度,L2-L5傾斜10-15度。候樹勛等發(fā)現(xiàn)T11,12不應(yīng)傾斜進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)偏向椎弓根中點(diǎn)外側(cè)，并垂直椎體前緣。進(jìn)針深度逐漸增大T9-L5為43-54cmm.以上方法均以橫突中軸與關(guān)節(jié)突垂線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)Ebrahein通過對(duì)干燥骨標(biāo)本研究椎弓根中點(diǎn)并不在橫突的中線上。L1、L2、L3、的椎弓根中心點(diǎn)分別

11、位于橫突中點(diǎn)上方3.9,2.8,和1.4,mm處。L4位于橫突下處L5位于橫突下處。 而在S1先切除L5下關(guān)節(jié)突遠(yuǎn)段1/2,顯露S1橢園形關(guān)節(jié)面,在關(guān)節(jié)面的5點(diǎn)處(按鐘表刻度法示),左側(cè)在關(guān)節(jié)面7點(diǎn)進(jìn)針,針尾向內(nèi)傾斜15-20度, 向頭傾30-35度危險(xiǎn)性小 應(yīng)注意的幾個(gè)問題 1.椎弓螺釘與脊柱的夾角： 過大則會(huì)影響骶脊肌的回位，肌肉會(huì)出現(xiàn)酸痛。2.螺釘骨道擴(kuò)大：反復(fù)改道將是骨道擴(kuò)大螺釘松動(dòng)的主要原因。一些無抗旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)的裝置，當(dāng)螺帽遇到阻力或螺釘肩部和螺帽夾緊時(shí)，繼續(xù)用力螺釘原位打轉(zhuǎn)骨道擴(kuò)大。 應(yīng)注意的幾個(gè)問題椎弓根過細(xì)椎體旋轉(zhuǎn)橫突骨折3.斷釘及拔釘：骨干骨折缺損其螺釘承受應(yīng)力是正常的5-10

12、倍，短節(jié)段固定中存在兩個(gè)彈性結(jié)構(gòu)的椎間盤，應(yīng)力超過15倍。Gaines對(duì)28例胸腰骨折中10例斷釘者復(fù)查發(fā)現(xiàn)按負(fù)荷剪切法均在7分以上，其中5例為9分。術(shù)后避免半臥位和過早下地活動(dòng)并應(yīng)使用腰圍4.椎體高度丟失問題：矯正力的維持不僅在于內(nèi)固定本身，還在于良好的骨愈合和質(zhì)量。對(duì)未行椎板減壓者考慮植骨。5.減壓?jiǎn)栴}：后路間接減壓有一定效果，50%-%30，只要獲正常容積的70%，即可解除神經(jīng)壓迫，對(duì)于有損傷的并診明有骨塊進(jìn)入椎管者復(fù)位后應(yīng)探查椎管，發(fā)見殘留骨塊將其向椎體方向推移。負(fù)荷剪切力分類法（3+3）計(jì)分法.面積：骨折累及一個(gè)椎體面積的30% 為1分，30%-60%為2分，60%為3分骨折移位CT

13、觀查移位極微1分，椎體橫切面上骨折片移位 2mm為2分， 有2mm以上移動(dòng)為3分后凸度（側(cè)位X線上測(cè)量）3為1分,4-9為2分,10為3分。 負(fù)荷剪力計(jì)分超過7分時(shí)椎弓螺釘易發(fā)生斷裂 壓縮型骨折 2/3考慮植骨 幾種常見的后路內(nèi)固定技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)比較harrington:優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)大的撐開或加壓力矯正畸形和骨折復(fù)位。缺點(diǎn)：1.脊柱以中柱為園心，harrington的力點(diǎn)是在園弧上。撐開時(shí)后柱延長(zhǎng)使錐體傾斜，中柱后突。 2.易發(fā)生骨折和脫鉤 3.節(jié)段過長(zhǎng)時(shí)活動(dòng)功能喪失Luque:優(yōu)點(diǎn):作用在脊柱的冠狀面和矢狀面具有強(qiáng)大的橫向矯正力缺點(diǎn)：椎板下鋼絲危險(xiǎn)及對(duì)中柱和前柱無作用Steffee鋼板:優(yōu)點(diǎn):.螺釘

14、固定在脊柱的前中后柱,固定了椎間盤及兩側(cè)后關(guān)節(jié)突三個(gè)活動(dòng)部分.短節(jié)段固定.抗旋轉(zhuǎn)力好缺點(diǎn)：撐開及加壓力差。Dick釘：優(yōu)點(diǎn)撐開及加壓力強(qiáng)缺點(diǎn) 抗旋轉(zhuǎn)力差復(fù)位高度易丟失AF 系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)根據(jù)脊柱后突畸形的角度選擇不同角度的螺釘撐開及加壓力強(qiáng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單調(diào)節(jié)方便 TENOR前后緣均可撐開操作簡(jiǎn)便Preop X-rayMethod of TreatmentPosterior reduction and fixation with Tenor systemPostop X-rayGood reduction and recovery of lordosis胸腰椎前路減壓內(nèi)固定技術(shù)適應(yīng)證 影像學(xué)檢查證實(shí)前方有明

15、顯骨塊或間盤胸11以上骨折伴不全截癱者胸12以下骨折不全癱或完全截癱疼痛，進(jìn)行性后突畸形伴功能障礙者。晚期遲發(fā)性不全癱前方受壓者。前脊髓綜合癥。新鮮骨折椎管受累超過1/2，兩周以上 禁忌證骨折嚴(yán)重脫位，如剪力骨折固定不穩(wěn)周身情況差,難忍受較大手術(shù)者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者M(jìn)RI提示脊髓橫斷損傷者 麻醉及體位全身麻醉。體位 側(cè)臥位，對(duì)側(cè)腰下墊枕。根據(jù)脊髓受壓何側(cè)嚴(yán)重，可采用左側(cè)或右側(cè)臥位，一般左側(cè)入路，腰1-2骨折一般可采用腹膜后胸膜外暴露；胸11-12則采取胸腹聯(lián)合切口 胸10以上開胸入路 腹膜后胸膜外暴露切口 上端自胸11棘突旁3cm處向下直切開，彎向第十二肋下緣遠(yuǎn)側(cè)2cm向前至腋前線Incision

16、 for extrapleural retroperitoneal approach to the thoracolumbar spine. 手術(shù)過程切開皮膚、皮下，逐一切開深筋膜、斜方肌、背闊肌、前鋸肌。切斷骶棘肌牽向正中，暴露第12肋骨及胸12橫突，切除橫突，切開并剝離肋骨骨膜暴露并切除12全肋在12肋下方切開腰背筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，找到胸模返折處，鈍性剝離后將胸膜用食指輕輕向上推開。如有小破口隨即縫合 手術(shù)過程將腹膜從隔肌上頓性剝離推向前方。用開胸器徐徐撐開傷口，(S)拉鉤將腹膜及腎臟周圍脂肪囊牽向前方。將膈肌角部分切斷，將腰大肌向背側(cè)牽開，用骨膜剝離器暴露病椎及上下階段性血管在錐體正中切斷結(jié)扎并縫扎。 手術(shù)過程沿病椎錐體向后剝離并露出椎弓根，用骨刀由后向前將椎弓根皮質(zhì)鑿除，神經(jīng)剝離子沿椎弓根上下找到椎間孔，再用咬骨鉗咬除一側(cè)椎弓根，顯露硬膜囊及神經(jīng)根然后用骨鑿在錐體后壁稍前方鑿一骨槽。將錐體后壁鑿成一薄骨片，再用刮匙沿骨膜前方向前方剔除骨片減壓應(yīng)看到對(duì)側(cè)椎弓根為度，切除上下椎間盤。 復(fù)位固定 進(jìn)針方向與上下椎板平行 偏后針前傾10度以免進(jìn)入椎管 對(duì)陳舊性骨折撐開前應(yīng)先切斷前縱韌帶 取髂骨或肋骨植骨 注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)避免誤傷大血管及腹腔臟器脊髓與神經(jīng)根。椎間孔是