沈波--質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建與運行

1、醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系 的構(gòu)建與運行實踐 2017年11月1醫(yī)院概況13目錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐2醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建2醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建3醫(yī)療大質(zhì)控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺基 本 要 素 1.完善的組織和人員架構(gòu)。 2.規(guī)范的制度和操作流程。3.科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系。4.有效的質(zhì)量監(jiān)控和懲罰措施。信息化平臺醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建4醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織架構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建組織架構(gòu)院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 科室質(zhì)量管理小組一級二級質(zhì)量控制與評估職能部門三級健全的三級質(zhì)量 管理組織體系5 醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建組織架構(gòu)省級專業(yè)質(zhì)控中心醫(yī)療大質(zhì)控平臺醫(yī)療質(zhì)量管理委員會臨

2、床用血管理委員會臨床路徑管理委員會醫(yī)療風(fēng)險評估委員會醫(yī)院感染管理委員會人體器官移植倫理委員會重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量與安全管理委員會放射診療管理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會各科室質(zhì)量與安全管理小組藥學(xué)部護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會護(hù)理部醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會病案質(zhì)量管理委員會醫(yī)療部強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，持續(xù)開展醫(yī)療質(zhì)量控制活動。加強院科兩級質(zhì)量管理體系內(nèi)涵建設(shè)。根據(jù)指標(biāo)變化隨時進(jìn)行事前和事后干預(yù)、監(jiān)督考核。 醫(yī)院大質(zhì)控平臺：實時動態(tài)管理數(shù)據(jù)監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。6印發(fā)醫(yī)療管理制度匯編分醫(yī)療管理工作制度、技術(shù)人員準(zhǔn)入工作制度、醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度、感染控制管理工作制度、放射管理工作制度、藥學(xué)管理

3、工作制度、門診管理工作制度等醫(yī)院管理制度趨于規(guī)范化醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建規(guī)范的制度和流程制定 審核 批準(zhǔn) 發(fā)布 修訂/廢除7醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建規(guī)范的制度和流程以醫(yī)療制度為基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)療運行流程，保障醫(yī)療質(zhì)量安全8醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系醫(yī)療指標(biāo)評價體系 開展日常醫(yī)療質(zhì) 量督導(dǎo)評價工作內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫住院死亡類指標(biāo)重返類指標(biāo)感染類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)合理用藥指標(biāo)DRG指標(biāo)院內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)公示9完成項目三質(zhì)量效率安全1234DRG組數(shù)：治療病例所覆蓋疾病類型的范

4、圍總權(quán)重：住院總產(chǎn)出病例組合指數(shù)（CMI）：治療病例的技術(shù)難度水平學(xué)科均衡性（MDC）：專業(yè)缺失和專業(yè)能力時間消耗指數(shù)：治療同類疾病消耗的時間情況5678費用消耗指數(shù)：治療同類疾病花費的費用情況低風(fēng)險死亡率：臨床上死亡風(fēng)險較低病例的死亡率高風(fēng)險死亡率：急危重癥病例未能搶救成功的概率DRG常規(guī)指標(biāo)：三個維度八大指標(biāo)10DRG評價的必要性國家政策導(dǎo)向原衛(wèi)生部在等級醫(yī)院評審中廣泛使用DRG評價系統(tǒng)2017年5月31日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)（2017）55號）。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)2017年6月,國家衛(wèi)生計生委在深

5、圳召開按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費改革試點啟動會，確定在三明、深圳、克拉瑪依市以及福建省的三家醫(yī)院共計36家醫(yī)療機構(gòu)開展DRG試點工作。2019年將在試點基礎(chǔ)上擴大到50個城市，2020年擴大到100個城市作為國務(wù)院欽點2017年70項醫(yī)改重點工作之一，DRG收付費改革已上升到國家戰(zhàn)略層面DRG改革就是為解決我國醫(yī)療費用不合理增長的突出問題，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增加高技術(shù)含量的手術(shù)、操作，同時管控好藥品、耗材等成本，否則將導(dǎo)致多看病卻多賠錢11所有數(shù)據(jù)來源于病案首頁排序科室手術(shù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)手術(shù)臺次DRG總權(quán)重1器官移植科周江橋主任醫(yī)師主任1671662.21252神外科劉仁忠二級主任醫(yī)師

6、主任2971317.70873泌外科程 帆二級主任醫(yī)師主任9201252.88454心外科王志維一級主任醫(yī)師主任1931112.17395骨科陶海鷹主任醫(yī)師主任5401057.59576婦科洪 莉二級主任醫(yī)師主任9061049.47457婦科洛若愚主任醫(yī)師主任8781029.28228胸外科黃 杰主任醫(yī)師主任306941.94419神外科陳治標(biāo)主任醫(yī)師主任244939.280210婦科許學(xué)先一級主任醫(yī)師主任768899.6167十大手術(shù)名家12 臨床科室 醫(yī)技科室住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 甲級病

7、歷率平均住院日手術(shù)科室住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種核對制度執(zhí)行率室內(nèi)質(zhì)控原因分析率報告單書寫合格率臨床隨訪率疑難病例討論人員覆蓋率知情同意簽署合格率各科特殊指標(biāo)的監(jiān)測臨床對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查 臨床科室質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系13泌外三科分析已達(dá)標(biāo)指標(biāo)14健全三個醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系質(zhì)量控制體 系臨床風(fēng)險 防范體系反饋改進(jìn)體 系 醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)控和懲罰措施15泌外二科對異常指標(biāo)的分析16全面質(zhì)量控制 按照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計重點質(zhì)量

8、控制 按照十大患者安全目標(biāo)設(shè)計階段質(zhì)量控制 高風(fēng)險手術(shù)評估及管理制度 非計劃再手術(shù)/30天再住院管理 臨床應(yīng)急處置/合理用血管理病歷質(zhì)量控制 運行病歷形式質(zhì)控/內(nèi)涵質(zhì)控 終末病歷形式質(zhì)控/內(nèi)涵質(zhì)控1、質(zhì)量控制體系設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)控和懲罰措施17重點質(zhì)量控制 重點環(huán)節(jié) 重點對象信息質(zhì)量控制 全面、準(zhǔn)確、 及時、可靠實時質(zhì)量控制 選擇關(guān)鍵要素 分析醫(yī)療過程醫(yī)院層面科室層面?zhèn)€人層面分層控制1、質(zhì)量控制方式個人崗位為基礎(chǔ)科室管理為核心醫(yī)院督導(dǎo)為常態(tài)醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)控和懲罰措施18準(zhǔn)入管理行業(yè)、人員、技術(shù)資格準(zhǔn)入期待值管理決定患方滿意度的重要因素不良隱患管理30天、非

9、計劃再返、用藥安全、危急值等人員資質(zhì)病歷資料患者知情同意患者期望三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)四大管理防范點2、風(fēng)險防控管理醫(yī)療質(zhì)量安全保障體系的構(gòu)建質(zhì)量監(jiān)控和懲罰措施19醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐20運行模式日間手術(shù)抗菌藥物管理不良事件管理藥事管理醫(yī)院感染控制醫(yī)療質(zhì)量管理12345678醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐醫(yī)療技術(shù)21終末質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量管理更加科學(xué)數(shù)據(jù)抓取更加便捷統(tǒng)計評價更加客觀醫(yī)療大質(zhì)控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺全面監(jiān)控常態(tài)運行閉環(huán)督導(dǎo)兩個平臺，相互依托醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐運行模式22醫(yī)療大質(zhì)控平臺統(tǒng)一質(zhì)控內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)療部統(tǒng)籌，聯(lián)同相關(guān)部門，共同系統(tǒng)制定醫(yī)療、藥事、護(hù)理、感控質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。搭建三級質(zhì)控架

10、構(gòu)體系：保障督導(dǎo)體系分工明確，確保督導(dǎo)工作以項目的形式進(jìn)行閉環(huán)督導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐運行模式23醫(yī)療大質(zhì)控平臺質(zhì)量督導(dǎo)最高指揮機構(gòu)，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量督導(dǎo)工作規(guī)劃，審議年度醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)方案，聽取醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)情況匯報，分析討論醫(yī)療管理缺陷，科學(xué)提出院內(nèi)整改意見，決定督導(dǎo)專題是否通過。質(zhì)量督導(dǎo)院級實施機構(gòu)，負(fù)責(zé)質(zhì)量督導(dǎo)具體實施，定期向委員會匯報督導(dǎo)情況，并依據(jù)委員會提出的整改意見跟進(jìn)整改情況，對委員會認(rèn)為不能通過的督導(dǎo)項目進(jìn)行重復(fù)督導(dǎo)，直到滿足標(biāo)準(zhǔn)，完成閉環(huán)督導(dǎo)流程。質(zhì)量督導(dǎo)科室實施機構(gòu)，在督導(dǎo)專家組和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控，并積極配合

11、醫(yī)院完成各項醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效落實各項整改工作。醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐運行模式24醫(yī)療大質(zhì)控平臺醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺 1.政策配套基本到位 2.準(zhǔn)入及評估標(biāo)準(zhǔn)基本規(guī)范3.流程設(shè)置基本完善4.約束手段已經(jīng)啟動管理支撐醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)25 1.政策配套基本到位 管理支撐 預(yù)住院模式已在全院順利啟動（2016.6） 解決了日間手術(shù)病人院前檢查費用報銷問題。 日間手術(shù)工作量經(jīng)濟(jì)獎勵政策同步出臺（2016.11） 調(diào)動手術(shù)科室實施日間手術(shù)的積極性。醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)26 管理支撐 術(shù)式準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 入 院 評 估 麻 醉 評 估 出 院 評 估

12、2.準(zhǔn)入及評估標(biāo)準(zhǔn)基本規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)27 管理支撐患者出入院流程：入院前（麻醉門診）、住院、出院后流程信息化流程：勾選識別設(shè)置、后臺分類統(tǒng)計設(shè)置手術(shù)預(yù)排流程： 門診和住院兩個預(yù)約日間手術(shù)系統(tǒng)（門診號和住院號目前無法統(tǒng)一） 3.流程設(shè)置基本完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)28 管理支撐3.流程設(shè)置基本完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)29 管理支撐4.約束手段已經(jīng)啟動建立2017年度科室日間手術(shù)年度考核指標(biāo)任務(wù) 醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐日間手術(shù)302002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部實施醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法江蘇印發(fā)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(暫行)醫(yī)療質(zhì)量安全管

13、理運行實踐手術(shù)分級管理制度312002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參考規(guī)范（試行）等文件提出手術(shù)分級管理思路未給出手術(shù)目錄和分級目錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐手術(shù)分級管理制度322002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級管理目錄征求意見稿醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐手術(shù)分級管理制度332002年2007年2011年2012年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐手術(shù)分級管理制度34執(zhí)行原則手術(shù)的定義01手術(shù)的分級02完善相關(guān)制度03制定手術(shù)目錄04手術(shù)權(quán)初次授權(quán)05再評價 再授權(quán)06醫(yī)療機構(gòu)

14、手術(shù)分級管理辦法(試行)3501 手術(shù)的定義手術(shù)的范圍開放性手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)介入診療心、腦血管介入診療/周圍血管介入診療/腫瘤介入治療內(nèi)窺鏡下治療術(shù)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施手術(shù)的含義3602 手術(shù)分級風(fēng)險性+難易程度一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與其級別和診療

15、科目相適應(yīng)的手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法3703 完善相關(guān)制度手術(shù)管理相關(guān)制度建立健全手術(shù)分級管理工作制度手術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)部位標(biāo)記制度手術(shù)安全核查制度由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常管理工作嚴(yán)格執(zhí)行日常管理醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)3804 制度手術(shù)目錄參考衛(wèi)生部手術(shù)分級管理目錄（2011版）參照 ICD9-CM3國際標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱根據(jù)醫(yī)院、科室實際手術(shù)開展范圍醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)3905 手術(shù)權(quán)初次授權(quán)依據(jù)手術(shù)級別依據(jù)專業(yè)特點依據(jù)專業(yè)技術(shù)崗位依據(jù)手術(shù)技能醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)初次授權(quán)：視能授權(quán)40手術(shù)能力再評價手術(shù)權(quán)限再授權(quán)06 再評價 再授

16、權(quán)定期評估醫(yī)師技術(shù)能力適時調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)41實施情況010203初次授權(quán)的實施手術(shù)權(quán)日常監(jiān)管全面授權(quán)管理體系4201 初次授權(quán)的實施確定基礎(chǔ)上限專業(yè)技術(shù)職稱專業(yè)工作年限評價手術(shù)能力手術(shù)病案資料投訴糾紛情況學(xué)科專家意見允許單項手術(shù)突破基礎(chǔ)上限申報實施原則4302 手術(shù)權(quán)日常監(jiān)管4403 全面授權(quán)管理體系全面授權(quán)管理醫(yī)院層面科室層面醫(yī)師授權(quán)管理護(hù)士授權(quán)管理藥師授權(quán)管理技師授權(quán)管理積分年審制醫(yī)師授權(quán)管理：處方權(quán)、特殊技術(shù)處置權(quán)、手術(shù)權(quán)、醫(yī)學(xué)報告權(quán)護(hù)士授權(quán)管理：基本執(zhí)業(yè)權(quán)、?？粕蠉彊?quán)、獨立操作權(quán)、會診指導(dǎo)權(quán)藥師授權(quán)管理：普通藥品調(diào)劑權(quán)、特殊藥品調(diào)劑

17、權(quán)、臨床藥師授權(quán)45醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐醫(yī)療技術(shù)管理管理思路以規(guī)范為基礎(chǔ)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，使成熟性技術(shù)得到規(guī)模開展；以創(chuàng)新為引領(lǐng)，提升醫(yī)療技術(shù)水平，使標(biāo)志性技術(shù)得到不斷突破。工作目標(biāo)培養(yǎng)一批臨床技術(shù)領(lǐng)軍人才；提升醫(yī)院學(xué)科建設(shè)整體水平；打造疑難復(fù)雜疾病診療中心；擴大醫(yī)院技術(shù)品牌的影響力。醫(yī)療技術(shù)管理-思路462009年2015年2016年原衛(wèi)生部印發(fā)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號)醫(yī)療技術(shù)分類分級管理相應(yīng)級別衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入審批監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)自行嚴(yán)格管理省級衛(wèi)生行政部門原衛(wèi)生部第一類醫(yī)療技術(shù)第二類醫(yī)療技術(shù)第三類醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度47200

18、9年2015年2016年國務(wù)院發(fā)布關(guān)于取消非行政許可審批事項的決定(國發(fā)201527號)國家衛(wèi)計委取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批2015年7月，國家衛(wèi)計委印發(fā)關(guān)于取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批有關(guān)工作的通知(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201571號)省衛(wèi)計委取消第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批2016年省衛(wèi)計委印發(fā)湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法實行限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案公示醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度482009年2015年2016年湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法:實行負(fù)面清單管理禁止類技術(shù)：禁止在醫(yī)療機構(gòu)臨床應(yīng)用（克隆,代孕）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切，或者存在重大倫理問題，或者衛(wèi)生

19、計生行政部門明令禁止臨床應(yīng)用以及臨床試驗階段或臨床淘汰的醫(yī)療技術(shù)限制類技術(shù)：實施備案管理(造血干細(xì)胞，離子植入，介入）安全性有效性確切，但是技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高要求，需要限定條件；或者消耗稀缺資源、涉及重大倫理風(fēng)險，需要嚴(yán)格監(jiān)管的技術(shù)“負(fù)面清單”以外醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力自行決定開展，并實施嚴(yán)格管理醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)主體責(zé)任醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度49執(zhí)行原則完善管理體系01建立管理制度02制定技術(shù)目錄03嚴(yán)格論證評估04限制類技術(shù)備案公示05建立醫(yī)務(wù)人員授權(quán)檔案06衛(wèi)生行政部門監(jiān)督管理08湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法應(yīng)立

20、即停止應(yīng)用的情形0750執(zhí)行原則二級以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和高級職稱的臨床、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常管理01建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全管理按照要求及時、準(zhǔn)確、完整地報送相關(guān)醫(yī)療技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息02湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法51執(zhí)行原則制定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄（含手術(shù)分級管理、高風(fēng)險診療技術(shù)操作）根據(jù)我省禁止類技術(shù)、限制類技術(shù)目錄及其臨床應(yīng)用管理規(guī)范及時調(diào)整根據(jù)本機構(gòu)臨床應(yīng)用實際情況及時調(diào)整對于質(zhì)量、安全存在重大問題以及落后、淘汰的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)及時停止臨

21、床應(yīng)用，并調(diào)整出本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄03嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評估論證：對已證明安全有效但屬本機構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織論證 重點論證本機構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力評估：對已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行評估 重點評估技術(shù)的適宜性、有效性和質(zhì)量安全情況0452執(zhí)行原則限制類醫(yī)療技術(shù)備案公示接受自我評估及第三方評估醫(yī)院向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門提交備案申請書核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計生行政部門在該機構(gòu)許可證副本備注欄注明同時向省級衛(wèi)生計生行政部門備案“限制類技術(shù)”目錄納入本機構(gòu)院務(wù)公開范疇，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督05為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

22、用管理檔案授權(quán)：依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)培養(yǎng)：為醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造條件06湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法53執(zhí)行原則應(yīng)當(dāng)立即停止醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情形該項醫(yī)療技術(shù)被列為“禁止類技術(shù)”從事該項技術(shù)主要人員、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)規(guī)范要求或影響臨床應(yīng)用效果出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全或倫理問題的，或者發(fā)生嚴(yán)重與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷的省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他情形立即停止及時上報取消備案07湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法立即停止及時上報核查備案54執(zhí)行原則衛(wèi)生計生行

23、政部門加強監(jiān)督管理縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門：要求醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)數(shù)據(jù)信息責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)立即改正違法違規(guī)行為責(zé)令暫停或停止相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用各市級衛(wèi)生計生行政部門：公示本轄區(qū)開展“限制類技術(shù)” 的醫(yī)療機構(gòu)備案名單，接受社會監(jiān)督08湖北省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法55存在問題對新技術(shù)、新項目管理規(guī)定不熟悉01管理組織不健全、制度不完善02沒有嚴(yán)格的全程追蹤管理不熟悉全程管理流程 有立項審核，項目開展后缺乏追蹤監(jiān)管沒有及時總結(jié)并轉(zhuǎn)為常規(guī)項目管理05宣傳動員不夠科室對開展新技術(shù)、新項目的審批、管理規(guī)定和流程不熟悉每年申報新技術(shù)、新項目例數(shù)不足部分科室每年均申報同一個技術(shù)或項目04學(xué)

24、科之間協(xié)作不強多學(xué)科協(xié)作的新技術(shù)、新項目開展不多06對新業(yè)務(wù)、新項目概念混淆0356實施情況01020304明確定義嚴(yán)格準(zhǔn)入管理全程追蹤管理獎懲措施5701 明確定義處于國際、國內(nèi)、省內(nèi)先進(jìn)水平的新的診療方法或技術(shù)，具備科學(xué)性、創(chuàng)新性和適用性，能夠產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的、新的診療方法或技術(shù)新技術(shù)新項目雖然不具備新技術(shù)的先進(jìn)性，但對促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、提升醫(yī)院聲譽具有重要作用，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，且在醫(yī)院尚未開展的診療項目5802 嚴(yán)格準(zhǔn)入管理科室申請倫理審核人員授權(quán)備案公示委員會討論討論技術(shù)成熟度、風(fēng)險度、療效、業(yè)內(nèi)有否爭議、水平與等級等論證實施安全性、有效性、創(chuàng)新性（新技術(shù)）（限制類醫(yī)

25、療技術(shù)）除醫(yī)院批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形外，不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用5903 全程追蹤管理實施前技術(shù)討論適應(yīng)證、技術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備、應(yīng)急預(yù)案風(fēng)險告知倫理討論知情同意開展中過程管理與效果評價：安全 質(zhì)量 療效 費用發(fā)生意外或條件改變時明確退出機制：技術(shù)缺陷出現(xiàn)重大醫(yī)療意外時：立即中止，查明原因，總結(jié)教訓(xùn)，條件成熟后方可恢復(fù)技術(shù)、設(shè)備或設(shè)施發(fā)生改變時：如果可能影響到技術(shù)安全和質(zhì)量，立即中止該項技術(shù)，再次認(rèn)證通過后方可開展及時向衛(wèi)生計生行政部門報告6003 全程追蹤管理完成一定例數(shù)或設(shè)計時間結(jié)束后運用循證醫(yī)學(xué)原理評價：治療效果 社會效益 安全性技術(shù)成熟后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理通過臨床試驗、

26、技術(shù)成熟、療效確切、使用安全的新技術(shù)/項目新增醫(yī)療服務(wù)項目審批對湖北省醫(yī)療服務(wù)收費項目目錄有收費標(biāo)準(zhǔn)的診療技術(shù)，財務(wù)處批準(zhǔn)其按標(biāo)準(zhǔn)收費沒有納入目錄的項目，經(jīng)財務(wù)處核定收費金額后，報請上級物價部門批準(zhǔn)后，方可收費61獎勵評定最終得分：（水平等級分+效益分）完成例數(shù)效益評定：收益好(10分)/收益一般(5分)/收益無(0)科室合作開展的項目：根據(jù)科室貢獻(xiàn)參與度評定，按比例分配獎勵水平等級分：級（10分）/級（8分）/級（3分）04 獎懲措施該年度沒有開展新技術(shù)新項目的科室，記入年度考核因新技術(shù)新項目而購置的設(shè)備，如未能投入使用，由委員會給予相應(yīng)處罰對于申報資料弄虛作假者，給予項目負(fù)責(zé)人相應(yīng)處罰處罰

27、方案62 醫(yī)療部辦公室擬定文件制度培訓(xùn)制度考核權(quán)限管理臨床溝通檢驗科對病源學(xué)進(jìn)行檢測及臨床應(yīng)用指導(dǎo)藥學(xué)部處方點評抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)管理指標(biāo)匯總不良反應(yīng)監(jiān)測與藥品購銷管理臨床藥師抗菌藥物督導(dǎo)檢查合理用藥監(jiān)測等醫(yī)院感染管理辦公室耐藥菌監(jiān)測、分析、預(yù)警、干預(yù)院感防控參與合理用藥指導(dǎo)和點評醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐抗菌藥物管理抗菌藥物管理-明確職責(zé)明確職責(zé) 確?？咕幬镆?guī)范管理632011-2013年2012年2015年原衛(wèi)生部在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項治理行動”我國史上最嚴(yán)格的抗菌藥物管理政策醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐抗菌藥物管理642011-2013年2012年2015年 發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

28、辦法（衛(wèi)生部令第84號）醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐抗菌藥物管理652011-2013年2012年2015年發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）醫(yī)療質(zhì)量安全管理運行實踐抗菌藥物管理66執(zhí)行原則抗菌藥物分級01醫(yī)師/藥師準(zhǔn)入02加強指標(biāo)控制03開展監(jiān)測評估04加強微生物送檢05落實處方點評06完善獎懲制度076701 抗菌藥物分級特殊使用級明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性臨床資料尚較少價格昂貴的抗菌藥物 限制使用級與非限制類相比，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用非限制使用級經(jīng)臨

29、床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天未完成信息化建設(shè)：請示上級醫(yī)師后使用，次日完成補審批手續(xù)完善的信息化系統(tǒng)：申請臨時開通信息系統(tǒng)的權(quán)限抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法68抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（2011-201302 醫(yī)師、藥師準(zhǔn)入開展專題培訓(xùn)、考核對象:依法享有資格的醫(yī)師、藥師內(nèi)容：相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治考核合格后授予相應(yīng)權(quán)限分級授權(quán)，動態(tài)管理加強信息系統(tǒng)

30、管控高級職稱醫(yī)師特殊使用級中級以上職稱醫(yī)師限制使用級初級職稱醫(yī)師非限制使用級藥 師抗菌藥物調(diào)劑權(quán)6903 加強指標(biāo)控制抗菌藥物使用率60%20%40%40DDDs住院患者抗菌藥物使用率60%門診患者抗菌藥物使用率20%急診患者抗菌藥物處方比例40%抗菌藥物使用強度每百人天40DDDs抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（2011-2013綜合醫(yī)院口腔、婦產(chǎn)、腫瘤、精神病、兒童等?？漆t(yī)院另作要求70預(yù)防使用抗菌藥物時機品種療程比例時長住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則

31、上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時03 加強指標(biāo)控制腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（2011-2013）7104 開展監(jiān)測評估監(jiān)測全院及各科室抗菌藥物使用情況評估抗菌藥物使用適宜性分析抗菌藥物使用趨勢使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施有條件的醫(yī)院利用信息化手段抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評估抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（2011-2013）7205 加強微生物送檢微生物送檢率30%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率80%50%80%抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案（2011-2013）7306 落實處方點評組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行點