本科臨床醫(yī)學診斷學常見癥狀全套2

1、第九節(jié) 診斷學 之心悸1心悸： 是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢時則感到搏動有力。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。2病因：1、心臟撥動增強 心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于：健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；飲酒、喝濃茶或咖啡后；應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況：（1）心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負荷量，導致心室肥大，也可引起心悸。

2、此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。3（2）其他引起心臟搏動增強的疾?。杭谞钕俟δ芸哼M，系由于基礎代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導致心率加快。貧血，以急性失血時心悸為明顯。貧血時血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機體為保證氧的供應，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導致心悸。發(fā)熱，此時基礎代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。低血糖癥、嗜絡細胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。42、心律失常 心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現(xiàn)心悸。（1）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性

3、心動過速等，均可發(fā)生心悸。（2）心動過緩：高度房室傳導阻滯（二、三度房室傳導阻滯）、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等，由于心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。53、心臟神經(jīng)癥由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。-腎上腺素能受體反應亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關，易在緊張時發(fā)生，其表

4、現(xiàn)除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進行普奈洛爾試驗可以鑒別， -腎上腺素能受體反應亢進綜合征，在應用普奈洛爾后心電圖改變可恢復正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?發(fā)生機制心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關。在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關，如突然發(fā)生的陣

5、發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動可因逐漸適應而無明顯心悸。心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關，焦慮、緊張及注意力集中時易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。7伴隨癥狀1、伴心前區(qū)痛：見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥等。2、伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。3、伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結綜合征等。4、伴貧血：見于各種原因引

6、起的急性失血、此時常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。5、伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。6、伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進。8問診要點1、發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。2、有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關癥狀。3、有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史。4、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。9第十節(jié) 惡 心 與 嘔 吐10惡心與嘔吐是常見的癥狀： 一、發(fā)生機制 二、病因 三、臨床表現(xiàn) 四、分析與診斷11發(fā)生機制：嘔吐中樞： 神經(jīng)反射中樞：延髓外側網(wǎng)狀結

7、構背部 感受作用于舌根、咽、胃腸、膽道、泌尿生殖 器的理化刺激 化學感受器觸發(fā)帶：延髓第四腦室底部 接受嗎啡、洋地黃、吐根素、CuSO4 及代謝產(chǎn) 物的刺激 12嘔吐中樞與呼吸、心血管中樞： 位置相近 聯(lián)系密切 伴惡心嘔吐常出現(xiàn)： 出汗、流涎 皮膚蒼白 血壓降低 心動過緩13嘔吐反射： 中樞迷走、交感、膈、脊神經(jīng)胃、小腸、膈、腹肌產(chǎn)生嘔吐動作嘔吐動作： 幽門關閉 胃逆蠕動 胃底充盈 賁門開放 膈肌下降 腹肌收縮 腹壓增高 惡心嘔吐干嘔：胃竇部短暫收縮反食：無嘔吐動作，僅有胃內(nèi)容物反流14病因：反射性嘔吐： 機械刺激：咽、舌根 胃腸道疾?。何改c炎、闌尾炎、幽門梗阻、腸梗阻等 肝膽胰疾病：肝炎、膽

8、囊炎、胰腺炎等 腹膜及腸系膜疾?。?心、腎絞痛及其它泌尿、盆腔疾?。?眼及內(nèi)耳迷路病變：青光眼、Meniere病、暈動病等15病因：中樞性嘔吐： 顱內(nèi)疾?。焊腥?、腫瘤、顱腦外傷、癲癇、偏頭痛、 腦血管（出血、栓塞等）疾病 代謝障礙：酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、 甲狀腺危象、Addison,s病 藥物：洋地黃、抗癌藥、嗎啡等 妊娠嘔吐：可能與促絨毛膜激素分泌有關 16病因:神經(jīng)官能性嘔吐： 癔癥； 胃腸神經(jīng)癥； 神經(jīng)性厭食：17臨床表現(xiàn)時間：晨間孕婦、夜間幽門梗阻與進食關系：特點：噴射性性質(zhì)：酸、糞、咖啡樣18惡心嘔吐的分析與診斷：仔細詢問病史： 進食：酗酒、不潔食物、過飽 流行病史：食物中毒

9、月經(jīng)史： 過去疾病史：糖尿病、腎病、心血管病等 用藥情況：19惡心嘔吐的分析與診斷：嘔吐的性質(zhì)特點： 時間：晨起多見于妊娠嘔吐、尿毒癥、鼻竇炎等 夜間多見于幽門梗阻 性質(zhì)：酸腐味（胃潴留）；糞臭味（低位腸梗阻） 酸性液體（消化性潰瘍）； 含膽汁與否（十二指腸乳頭平面） 與進食關系：精神性（即刻）；食物中毒（潛 伏期）；動力下降或梗阻（延遲性）20惡心嘔吐的分析與診斷：注意伴隨癥狀： 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嗜睡 前庭器官：眩暈、耳鳴、聽力下降 腹 瀉：腸道感染及代謝疾病21惡心嘔吐的分析與診斷：認真體格檢查： 一般情況：營養(yǎng)、皮膚顏色、有無貧血 體位：俯臥位、左側臥位 血壓：增高、降低 腹部癥狀和體征

10、：壓痛、包塊； 放射痛、里急后重； 尿痛、血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀22惡心嘔吐的分析與診斷：實驗室檢查： 尿常規(guī)（酮體）、血糖、腎功能（Cr, Bun)等器械檢查： X線；胃鏡；超聲波檢查等23問診要點起?。赫T因伴隨癥狀：腹痛、頭痛其他疾病史：24 診斷學 第十一節(jié)嘔血 25課時安排：1節(jié)教學課型：理論課教學目的要求： 掌握：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn) 熟悉：嘔血常見原因、伴隨癥狀和問診要點 26教學重點與教學難點 重點：嘔血定義,與咯血的區(qū)別、臨床表現(xiàn) 難點：尋找嘔血原因教學方法： 課堂講授法教學手段： 多媒體教學 27 一.概述嘔血定義: 是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、

11、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。28二.病因(一)消化系統(tǒng)疾病 1.食管疾病 反流性食管炎 食管憩室炎 29 食管癌 食管噴門粘膜撕裂 食管損傷 門脈高壓:食管靜脈曲張302.胃和十二指腸疾病消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎 胃癌 31胃泌素瘤胃血管異常:恒徑動脈綜合徑(Dieulafoy) 消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,發(fā)病突然,病情危急,被認為是威脅生命最嚴重的消化道出血原因之一。 克羅恩病 32克羅恩病( crohn disease, CD)，又稱局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎，是一種原因不明的腸道炎癥性疾病。本病和

12、慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統(tǒng)稱為炎癥性腸病(IBD)?？肆_恩病在整個胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復，不易根治。 333.門靜脈高壓引起的:食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血34(二)上消化道鄰近器官或組織疾病 1.膽道系統(tǒng)疾病 膽道結石 膽道蛔蟲 膽囊癌 壺腹癌 大量血液流入十二指腸 導致嘔血 35(三)全身性疾病 1.血液疾病 血小板減少性紫癜 過敏性紫癜 白血病 血友病:凝血因子缺乏 霍奇金病 362.感染性疾病流行性出血熱 登革熱:登革熱病毒 伊蚊傳播的一種急性傳染病 37

13、臨床特征為: 起病急驟 高熱 全身肌肉 骨髓及關節(jié)痛 極度疲乏 部分患可有皮疹 出血傾向和淋巴結腫大38暴發(fā)型肝炎 敗血癥 正常肝臟急性重癥肝炎肝臟393.結締組織病系統(tǒng)紅斑狼瘡 皮肌炎 結節(jié)性多動脈炎累及上消化道 40臨床上引起嘔血四大主因: 消化性潰瘍 食管和胃底靜脈破裂 急性糜爛性出血性胃炎 胃癌41三.臨床表現(xiàn)(一)嘔血與黑便 1.嘔血 鮮紅色或暗紅色:食管部位出血 棕褐色: 血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白 422.黑便 黑便的色澤主要取決于血液在腸道停留時間的長短 其次是出血位置的高低 。 上消化道出血時 腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色。

14、 43（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 1.失血在10%以下:多無明顯臨床表現(xiàn) 2.失血在10-20%時: 頭暈 無力 其它可正常 3.失血在10-20%以上時: 急性失血癥狀: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脈快444.急性周圍循環(huán)衰竭 失血在30%以上時: 神志不清 面色蒼白 心率加快 脈搏細速 血壓下降 呼吸急促45(三)血液學改變 1.血紅蛋白 HB 血紅蛋白 男： 120一160g/L 女： 110一150g/L 2.血細胞比容逐漸降低 血細胞占全血容積的百分比值，稱血細胞比容。 血細胞比容正常值: 男性約為4050 女性約為3748 由于血細胞中絕大多數(shù)是紅細胞，故血細胞比容又稱紅細胞比容。46(

15、四)其他:大量嘔血時 1.氮質(zhì)血癥: 血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范圍,均可稱為氮質(zhì)血癥。 2.發(fā)熱47四.伴隨癥狀(一)上腹痛 1.消化性潰瘍: 中青年 慢性發(fā)作性上腹痛 周期性 節(jié)律性 2.胃癌 中老年人 慢性上腹痛、疼痛無規(guī)律、消瘦、貧血。 48(二)肝脾腫大 1.肝硬化門靜脈高壓 脾腫大 蜘蛛痣 肝掌 腹壁靜脈曲張 腹水 肝功能異常: ALT升高,白蛋白減少,A/G比值減少或倒置492.肝癌肝區(qū)疼痛 肝大 質(zhì)硬 表面凹凸不平或有結節(jié)AFP升高 50（三）黃疸 膽道疾病:膽結石、膽囊炎、化膿性膽管炎等 黃疸 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 右上腹絞痛 嘔血51（四）皮膚粘膜出血 1.白血病 2.過敏

16、性紫癜 3.原發(fā)性血小板減少性紫癜急性淋巴球性白血病過敏性紫癜性腎炎 52五.問診要點(一)確定是否是嘔血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。 (二)嘔血誘因 飲酒 粗糙食物 藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、 保太松、利血平 情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào) 53(三)嘔血顏色1.嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。2.食管病變：食管靜曲張、食管癌 大量出血 出血速快 鮮紅色 54 3.咖啡色 胃內(nèi)病變 出血量少 出血速慢 (四)嘔血量 1.大便隱血試驗陽性 成人每日消化道出血5-10ml 2.黑便 每日消化道出血50-1

17、00ml553.嘔血 胃內(nèi)儲血在250-300ml4. 一次出血不超過400ml時, 一般不出現(xiàn)全身癥狀 由于組織液及脾臟貯血所補充5.出血量超過400-500ml 頭昏 心慌 乏力 566.出血量超過1000ml周圍循環(huán)衰竭: 面色蒼白 煩燥不安 出冷汗、四肢厥冷 血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg) 脈搏細弱；每分鐘120次以上 血紅蛋白70g/L 57(五)患者一般情況 口渴 頭暈 黑矇 心悸 出汗 昏厥 昏倒58（六）過去病史潰瘍病史 肝病史長期服藥史：阿司匹林誘發(fā)上消化道出血一是大劑量連續(xù)多次口服，引起應激性潰瘍而致小血管破裂，呈現(xiàn)出血現(xiàn)象。二是小劑量長期口服，因其血液凝

18、固性降低。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險增高。 59 2.咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結核、支擴、肺癌 消化性潰瘍、肝硬化 肺炎、肺膿腫、心臟病 胃癌、膽道出血等出血前 喉部癢感、胸悶、咳嗽 上腹部不適、惡心癥狀 嘔吐等出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀出血顏色 鮮紅 暗紅、棕紅、鮮紅血混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液酸堿反應 堿性 酸性黑便 無（吞下可有） 有、柏油樣，可持續(xù)數(shù)日出血后痰 常有血痰數(shù)日 無痰性狀 60作業(yè)與思考一、名詞解釋 嘔血:嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器

19、官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。二、判斷題有嘔血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有嘔血。（ ）來源于口、鼻出血屬上消化道出血。（ ）61三、簡答題 簡述嘔血的常見原因？ 1 消化性潰瘍 2 食官靜脈曲張破裂出血 3 急性糜爛性出血性胃炎 4 胃癌 621. 嘔血最常見的疾病是： A 消化性潰瘍B 食管靜脈曲張破裂出血C 胃癌D 急性胃粘膜病變E 急性出血性胃炎 （ A ）632.嘔血是指：A 屈氏韌帶以上的消化道出血B 幽門以上的器官C 十二指腸以上的消化器官D 小腸以上的消化器官E 結腸以上的消化器官 A643.嘔血的顏色:

20、A 出血量大時咖啡色B 出血速度快時咖啡色 C 出血量大出血速度快時鮮紅D 出血量小時鮮紅E 出血速度慢時鮮紅 C65C型題A 嘔血伴黃疸B 嘔血伴皮膚粘膜出血C 兩者均有D 兩者均無1 膽道結石并梗阻 （ A ）2 白血病 （ B） 66A 嘔血伴上腹痛B 嘔血伴脾腫大C 兩者均有D 兩者均無 3 消化性潰瘍 （ A ）4 肝硬化門靜脈高壓 （ B ）67X型題1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？A 食管B 胃C 十二指腸D 口腔E 肝 （ABCE ） 682 嘔血的常見病因是:A 消化性潰瘍B 食管靜脈曲張破裂出血C 胃癌D 急性胃粘膜病變E 急性出血性胃炎 ABCD 693 嘔血與咯血

21、的鑒別A 嘔血病因是消化系統(tǒng)疾病B 咯血病因是呼吸系統(tǒng)疾病C 嘔血反應為堿性D 咯血反應為酸性E 兩者均有黑便 （ ABE ） 70Hematochezia第十二節(jié) 便 血71定義是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血（occult blood）。72病因上消化道疾?。罕阊蚝诒?。下消化道疾病小腸疾病感染與寄生蟲病：腸結核、腸傷寒、鉤蟲病等。炎癥：急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、Meckel憩室炎或潰瘍、空腸憩室或潰瘍等。腫瘤：惡性腫瘤（惡性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、類癌）、良性腫瘤（小腸血管瘤、平滑肌瘤、脂

22、肪瘤、腺瘤）等。73病因下消化道疾病結腸疾病感染與寄生蟲?。杭毙约毦粤〖?、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結核病等。炎癥：潰瘍性結腸炎、結腸憩室炎或潰瘍等。其他：結腸癌、結腸息肉等。直腸肛管疾病直腸肛管損傷：異物、器械檢查、堅硬糞塊、采取活組織等。直腸炎癥：非特異性直腸炎、放射性直腸炎等。其他：直腸息肉、直腸癌及鄰近腫瘤浸潤直腸、痔、肛裂、肛瘺等。74病因血管病變?nèi)毖越Y腸炎：腸系膜動脈栓塞或血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸套疊、腸扭轉等。血管壁病變：主動脈瘤破入腸道、過敏性紫癜、遺傳性毛細血管擴張癥（Osler-Weber-Rendu?。┑取Ｈ砑膊〖毙詡魅静∨c感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血

23、癥等。血小板因素：血小板減少或血小板功能異常，包括原發(fā)性及繼發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等。凝血機制障礙：肝臟疾病、血友?。ㄈ狈Φ谝蜃樱?、VitK缺乏癥等。其他：尿毒癥、結締組織病等。75臨床表現(xiàn) 便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。下消化道出血 如出血量多則呈鮮紅色；若停留時間較長，則可為暗紅色。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出、涌出或噴射出者，提示為肛門或直腸疾病出血；結腸上段出血時，血液常和糞便均勻混合，并呈醬紅色。血便混有粘液或膿液者，一般提示結腸特別是乙狀結腸、直腸的糜爛、潰瘍等炎性病變，常見于痢疾、非特異性潰瘍性結腸

24、炎、左側結腸或直腸癌。76臨床表現(xiàn)上消化道或小腸出血柏油便（tarry stool）。鑒別：食用動物血、豬肝、服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性，可資鑒別。若出血量多、排出較快，較高位出血也可排暗紅或鮮紅色便，甚至為紫紅色血塊。少量的消化道出血：隱血試驗。77伴隨癥狀腹痛慢性反復上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮肝、膽道出血。腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎。里急后重（tenesmus）即肛門墜脹感。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直

25、腸癌。78伴隨癥狀發(fā)熱：常見于感染性及傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。全身出血傾向：伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病。皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關。腹部腫塊：腸道惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊及Crohn病等。79問診要點便血的病因和誘因飲食不潔、進食生冷、辛辣刺激等食物史服藥史或集體發(fā)病來自疫區(qū)或疫水接觸史放射治療便血的顏色及其與大便的關系：可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便。急性細菌性疾病多有粘液膿性鮮血便。急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并

26、有特殊的腥臭味。內(nèi)痔便血常在大便前后發(fā)生；肛裂常在排便時及排便后伴有便血；80問診要點便血的量及顏色 ：可以作為估計失血量的參考。需結合患者全身反應才能準確估計失血量。便血的發(fā)生發(fā)展過程：便血出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間結腸癌、結腸息肉病的便血一般起病均較緩慢，持續(xù)時間較長。急性細菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。傷寒病腸出血常在病程第23周以后發(fā)生，量較多。腸套疊、腸系膜動脈栓塞便血起病均較急，出血量大，伴嚴重腹痛，腹脹甚至休克。81問診要點伴隨的癥狀：如伴腹痛，里急后重，腹部包塊或梗阻，全身出血傾向者；貧血和便血不相稱，且有體重逐漸減輕者應考慮到結腸癌。患者一般情況變化：可以幫助判斷有效

27、血容量喪失情況。過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術史等。82第十三節(jié) 腹 痛83腹 痛(abdominal pain)1. 腹痛是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2. 多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3. 病因復雜，機制各異，必須認真了解病史，全面體格檢查，結合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。84腹 痛 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。85腹 痛 病 因 急性腹痛 慢性腹痛86急 性 腹 痛1. 腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等87急

28、 性 腹 痛2. 空腔臟器阻塞或擴張： 腸梗阻 膽道結石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結石梗阻等88急 性 腹 痛3. 臟器扭轉或破裂： 腸扭轉 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉 肝破裂、脾破裂、 卵巢扭轉、異位妊娠等89急 性 腹 痛4. 腹膜炎癥： 胃腸穿孔 自發(fā)性腹膜炎90急 性 腹 痛5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤 門靜脈血栓形成91急 性 腹 痛6. 腹壁疾病： 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹92急 性 腹 痛7. 胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝93急 性 腹 痛8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過敏性紫癜 尿毒癥

29、 鉛中毒等94慢 性 腹 痛1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等95慢 性 腹 痛2. 空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣 胃、腸、膽道運動障礙等96慢 性 腹 痛3. 胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線97慢 性 腹 痛4. 腹腔臟器的扭轉或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉 98慢 性 腹 痛5. 臟器包膜的牽張： 實質(zhì)性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。99慢 性 腹 痛6.中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等100慢 性 腹 痛7.腫瘤壓迫及浸潤： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不 斷長大，壓

30、迫與浸潤感覺神經(jīng)有 關。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂： 胃腸神經(jīng)癥101腹痛發(fā)生機制 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛102腹痛發(fā)生機制內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特點： 疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。103腹痛發(fā)生機制2、 軀體性腹痛 ：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點： 定位準確；痛的程度強烈而持續(xù)；可有局部腹肌強直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重104腹痛發(fā)生機制3、 牽涉痛（referred pain）： 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多

31、具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。105 牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 106牽涉痛的臨床意義 膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉移至右下腹麥氏點（McBurney point）。107臨 床 表 現(xiàn)PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.誘發(fā)因素 provocative-palliative factors4.發(fā)作時間和體位的關系 temporal characteristics108臨

32、 床 表 現(xiàn)1.腹痛部位 region 一般多為病變 所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂109臨 床 表 現(xiàn)腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。110臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或

33、泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。111臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。112臨 床 表 現(xiàn)2腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引 起。 脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。113臨 床 表 現(xiàn)3誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。114臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時間與體位的關系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃 部腫瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性 明顯者

34、見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側臥位可使 疼痛減輕；115臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時間與體位的關系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。116臨 床 表 現(xiàn)4發(fā)作時間與體位的關系 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯， 而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體 前屈時明顯，而直立位時減輕。117常見腹痛疾病118伴 隨 癥 狀1. 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎 癥存在，見于急性膽囊炎、急 性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿 腫、也可見于腹腔外疾病。2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾 病有關。3. 急性溶血性貧血也可出

35、現(xiàn)腹痛 與黃疸。119伴 隨 癥 狀1. 腹痛伴休克，同時伴貧血者可 能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或 異位妊娠破裂）2. 腹痛伴休克，無貧血者可能是 胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭 轉、急性出血壞死性胰腺炎。120伴 隨 癥 狀腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克, 如 心肌梗塞 肺炎121伴 隨 癥 狀腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹痛伴血尿：泌尿系結石。122問 診 要 點 腹痛的起病情況 腹痛的性質(zhì)和嚴重程度 腹痛的部位 腹痛的時間 腹痛的伴隨癥狀 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系 既往病

36、史123小 結腹痛的分類腹痛的發(fā)病機制腹痛的臨床表現(xiàn)124思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？125第十四節(jié) 腹瀉126正常排便次數(shù)：一般每日一次 個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量200克 127腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加 200克/日 128腸內(nèi)水平衡 吸收 分泌129分 類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、 過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機制130發(fā)生機

37、制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉 滲出性腹瀉131病 因急性腹瀉慢性腹瀉 持續(xù)時間超過兩個月或間隙期在2-4周內(nèi)的復發(fā)性腹瀉132急性腹瀉腸道疾?。河刹《尽⒓毦?、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結腸炎等。急性中毒：服食河豚、魚膽及化學毒物如砒、磷等傳染?。簲⊙Y、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病其它：如變態(tài)反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉133慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結、結腸多發(fā)性息肉病、吸

38、收不良綜合征腸道腫瘤：結腸癌、結腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥134慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病：甲亢、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎135臨床表現(xiàn)起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤136臨床表現(xiàn)急性腹瀉：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達

39、10次以上，糞便量多而??；伴腹痛和里急后重，嚴重者合并脫水和電解質(zhì)紊亂慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分,常為IBS137臨床表現(xiàn)腹瀉與腹痛的關系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解;結腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛138伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水139伴隨癥狀發(fā)熱 常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作期、敗血

40、癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。140伴隨癥狀 肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌里急后重消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸病、糙皮病關節(jié)痛或關節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結締組織病、腸結核、局限性腸炎141伴隨癥狀皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸病、糙皮病關節(jié)痛或關節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結締組織病、腸結核、局限性腸炎包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物

41、中毒、尿毒癥。142診斷學第十五節(jié)便秘143慢性便秘的概念是指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干結。便秘是臨床上常見的癥狀，多長期持續(xù)存在，癥狀擾人，影響生活質(zhì)量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時應慎重排除其他病因144糞便干硬排便用力排不盡感肛直腸內(nèi)堵塞感用手助便便次3/w慢性功能性便秘需符合以下至少兩個條件至少25%的排便 不用瀉劑，少有松散便 不足以診斷IBS診斷之前癥狀出現(xiàn)至少已有6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標準Rome IIIBD. Cash, et al: REVIEWS IN GASTROENTEROLOGICAL 2007功能性便秘：無器質(zhì)性或代謝性

42、疾病的證據(jù)145病因1、功能性便秘（1）進食量少或食物缺乏纖維素或水分不足，對結腸運動的刺激減少。（2）因工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時間變化、精神因素等打亂了正常的排便習慣。（3）結腸運動功能紊亂：常見于腸易激綜合征，系由結腸及乙狀結腸痙攣引起，部分病人可表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。（4）腹肌及盆腔肌張力不足，排便推動力不足，難于將糞便排出體外。（5）濫用瀉藥，形成藥物依賴，造成便秘；老年體弱，活動過少，腸痙攣致排便困難；結腸冗長。1462、器質(zhì)性便秘（1）直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣、排便疼痛造成恐懼排便，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎等。（2）局部病變導致排便無力；如大量腹水、

43、膈膈肌麻痹、系統(tǒng)性硬化癥、肌營養(yǎng)不良等。（3）結腸完全或不完全性梗阻：結腸良、惡性腫瘤、Crohn病、先天性巨結腸癥。各種原因引起的腸粘連、腸扭轉、腸套疊等。（4）腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫（如子宮肌瘤）。（5）全身性疾病使腸肌松弛、排便無力：如尿毒癥、糖尿病、甲狀腺功能低下、腦血管意外、截癱、多發(fā)性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可導致便秘。（6）應用嗎啡類藥、抗膽堿藥、鈣通道阻滯劑、神經(jīng)阻滯藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥以及含鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛引起便秘。147發(fā)生機制食物在消化道經(jīng)消化吸收后，剩余的食糜殘渣從小腸輸送至結腸，在結腸內(nèi)再將大部分的水分和電解質(zhì)吸收形成糞團，最后

44、輸送至乙狀結腸及直腸，通過一系列的排便活動將糞便排出體外。從形成糞團到產(chǎn)生便意和排便動作的各個環(huán)節(jié)，均可因神經(jīng)系統(tǒng)活動異常、腸平滑肌病變及肛門括約肌功能異?；虿∽兌l(fā)生便秘。就排便過程而言，其生理活動包括（1）糞團在直腸內(nèi)膨脹所致的機械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動；（2）直腸平滑肌的推動性收縮；（3）肛門內(nèi)、外括約肌的松弛；（4）腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外。若上述的任何一環(huán)節(jié)存在缺陷即可導致便秘。148臨床表現(xiàn)急性便秘患者多有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻；慢性便秘多五特殊表現(xiàn)，部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏

45、等神經(jīng)功能癥狀，但一般不重。排出糞便堅硬如羊糞，排便困難嚴重者可因痣加重及肛裂而有大便帶血或便血，患者亦可因此而緊張、焦慮。慢性習慣性便秘多發(fā)生于中老年人，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦女，可能與腸肌、腹肌與盆底肌的張力降低有關。149伴隨癥狀1、伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等，可能為各種原因引起的腸梗阻。2、伴腹部包塊者應注意結腸腫瘤、腸結核及Crohn病。3、便秘與腹瀉交替者應注意腸結核、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征4、伴生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)便秘，多為功能性便秘。150問診要點1、詢問病人大便的性狀、頻度、排便量、排便是否費力，以確定是否便秘。詢問便秘的起病與病程、持續(xù)或間歇發(fā)作、是否因精神緊張、工作壓力誘發(fā)。

46、并了解年齡、職業(yè)、生活習慣、食物是否含足量纖維有無偏食。2、詢問是否長期服用瀉藥，藥物種類及療程，是否有腹部、盆腔手術史。3、詢問有無服用引起便秘的藥物史，負嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等。4、詢問其他疾病情況，如代謝病、內(nèi)分泌病、慢性鉛中毒等。151便秘病史： 報警征象，40歲 疑器質(zhì)病變體檢：肛門指診 糞檢根據(jù)便秘特點經(jīng)驗治療（2-4周）便意少、便次少、排便艱難、排便不暢、IBS-便秘型酌情選用：一般治療 膨松/滲透劑 促動力劑 心理行為干預糞檢/生化結腸鏡或鋇灌腸等器質(zhì)性病變病因治療便秘治療無器質(zhì)性病變STCOOCMIX一般治療膨松/滲透劑促動力治療一般治療松弛治療生物反饋（1）+

47、（2）GITT/結腸壓力檢測肛門直腸進一步檢查有無手術指征無效無效GITT/ARM（）（）（）（）GITT:胃腸傳輸試驗ARM:肛門直腸測壓STC: 慢傳輸型便秘OOC:出口梗阻型便秘MIX: 混合型便秘便秘診治流程152藥物選擇膨松劑 歐車前 麥麩 甲基纖維素 艾者思滲透藥 PEG 4000（福松、舒泰清） 糖類瀉藥 乳果糖 山梨醇 鹽類瀉藥 如鎂鹽 刺激性瀉藥 番瀉葉 鼠李 酚酞 蓖麻油 促動力劑 莫沙必利 伊托必利潤滑劑 液狀石蠟 麻仁潤腸丸局部治療 開塞露 灌腸 太寧 中藥治療 辯證施治微生態(tài)制劑 培菲康等153第十六節(jié) 黃 疸jaundice154定義血清中總膽紅素濃度增高達34.2

48、 mol/L以上(2.0mg/dl），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。血清中總膽紅素濃度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。黃疸是癥狀，也是體征。155血清膽紅素正常值總膽紅素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)結合膽紅素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非結合膽紅素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 肝細胞的處理能力 以UCB升高為主的黃疸172溶血性黃疸血 膽紅素 （UCB）肝 膽紅素葡萄糖醛酸酯(C

49、B) 腸 尿膽原 腸道 腎 糞膽素 尿膽素 173174臨床表現(xiàn)黃疸：輕度，呈淺檸檬色急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及血紅蛋白尿（尿呈醬油色），嚴重的可有急性腎功能衰竭慢性溶血：脾腫大貧血：蒼白、乏力、頭昏175實驗室檢查血清TB升高，以UCB為主，CB基本正常； CB/TB 30-40%凡登白實驗呈直接或雙向加速反應尿中結合膽紅素定性試驗陽性尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正?；驕p少或缺如不同程度的肝功能損害183膽汁淤積性黃疸病因和分類肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結石、癌栓、華枝睪吸蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管

50、型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲等阻塞所致184膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制:機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成185膽汁淤積性黃疸發(fā)病機制: 紅細胞 血紅蛋白 膽紅素（UCB） 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 186膽汁淤積性黃疸肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 細膽管 膽管 腸道 血 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 腸道 尿膽原 尿膽紅素（+） 腸肝循環(huán) 糞膽素 尿膽素187188臨床表現(xiàn)黃疸：暗黃色甚至黃綠色心動過緩皮膚搔癢（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）糞色淺甚至白陶土色尿色深189實驗室檢查血清TB升高，以CB