念珠菌外陰陰道病診治新觀念

1、念珠菌性外陰陰道病診治新觀念1VVC（vulvavaginalcandidiasis）定義： 是一種白念珠菌（candidaalbicans）過度生長導致的外陰陰道感染。2RVVC定義: 復發(fā)性VVC,每年發(fā)病4次（或半年2次）3VVC或RVVC致病菌 念珠菌 主要為白念（目前不用“色”）4白念屬于真菌真菌: 酵母菌（白念） 霉 菌（有菌絲）部分真菌為雙相: 一定條件下呈酵母菌相 一定條件下呈霉菌相（長毛）5白念: 培養(yǎng)時為菌絲 致病時為孢子也有菌絲6念球菌共300種左右 白念珠菌 膜狀念珠菌 熱帶念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 以上為致病菌7念珠菌中 白念占80%（78.1%）

2、 光滑念珠菌占9.2% 光滑念珠菌為唯一不產(chǎn)生真（假） 菌絲者8酵母菌最適PH值為6-8（從孢子相轉(zhuǎn)到菌絲相）9念珠菌人體正常菌群 帶菌率：消化道 50% 陰道 20-30% 咽部 1-4% 皮膚 2% 醫(yī)院內(nèi)病人及工作人員更高正常為孢子條件好為假菌絲10致病性 淺層感染 : 鵝口瘡，尿布皮炎，口 角炎，甲溝炎，龜頭包皮炎 深層感染 : 所有組織及器官，化療后感染，白血病者靜脈輸液等。11新生兒致病來源：產(chǎn)道VVC：為內(nèi)源性感染（粘膜、內(nèi)臟）目前認為VVC與其它真菌不同，不上行感染僅限于陰道（有爭議）12VVC或RVVC癥狀明顯而化驗未見菌絲應行培養(yǎng)，可能為光滑念珠菌引起（找芽孢）13VVC是

3、否歸屬STD？配偶治療不能提高治愈率。14VVC臨床表現(xiàn) 癥狀：癢，灼痛 體征：干酪白帶，充血 光滑沒有異常白帶，不癢， 主要為性交痛15診斷 臨床癥狀體征 直接鏡檢 培養(yǎng)16VVC流行病調(diào)查75%婦女一生至少有一次VVC40-50%婦女5年內(nèi)感染過1次5-10%有RVVC10-20%正常婦女陰道內(nèi)有酵母菌20-30%孕婦陰道內(nèi)存在17常見致病因素 廣譜抗菌素 菌群紊亂 糖尿病 陰道糖元升高 口服避孕藥 雌孕激素致PH升高 妊娠 免疫功能降低 上皮糖元升高 免疫力降低（HIV） 飲食，衛(wèi)生用具不當18妊娠期VVC發(fā)病（1）發(fā)病率可達20-30%19妊娠期VVC發(fā)?。?）1997年報告 243名

4、孕婦 感染達 56% 早孕 23.5% 中孕 22.6% 晚孕 18.1% 全期 2.1%20VVC對母嬰的影響 癥狀 影響生活 增加孕期及產(chǎn)褥期感染的危險 增加新生兒感染（鵝口瘡，尿布皮炎）21VVC（或RVVC）可謂 病小危害大 故引起多方面注意22美國國際婦產(chǎn)科感染會議（2001.4）對多種生殖道感染：念珠菌，UU，CT，淋菌，滴蟲，高危人群性工作者（253）令人吃驚的是：發(fā)病不高于正常 說明避孕套優(yōu)越口服甲硝唑治療BV誘發(fā)VVCRVVC為多病因引起，如：治療不徹底，腸道有菌等目前對RVVC用藥不當4/5的VVC者直腸、肛門有菌，故主張口服抗真菌藥對首次發(fā)病有效，不預防RVVC。23RV

5、VC與前臂經(jīng)皮水丟失與體重有關 儀器測定，患RVVC者皮膚水分丟失多（皮膚脆性上升）RVVC者，體重對照，糖耐量試驗高于對照其它陰道炎，特別是BV的討論（乳桿等噬菌體及干擾素）（從略）24說明美國十分重視VVC及RVVC況且1998年關于性傳播疾病已通過前瞻性對照研究證實，HIV感染婦女患VVC發(fā)病高這些足夠引起我們對VVC的重視25VVC與RVVC治療26VVC治療鞏固療程及性伴不需治療全身治療：口服氟康唑（大扶康） 單次療法 兩劑療法，或三劑后1/W6月（或序貫） 酮康唑 從略 伊曲康唑 200mg/日 Bid 200mg QD3日 27局部治療： 蘇打水 硼酸 米可定泡騰片 克霉唑栓(凱

6、妮汀陰道片） 達克寧栓 重視鞏固療程28難治性與RVVC治療（1）重癥（評分7分者）治療效果不如輕者（VVC）目前尚無治療的最佳方案（RVVC）主張一定要用口服藥，可配合陰道用藥（RVVC）兩劑治療不一定優(yōu)于單劑治療，可用序貫方法（RVVC）29難治性與RVVC治療（2）2001年文獻 大扶康與克霉唑比較（429例中271例） 大扶康 150mg 克霉唑 100mg7天 治療后臨床療效比較（有效率） 大扶康 克霉唑 14天 38-86% 38-88% 35天 26-71% 26-69% 二組無顯著差異（P0.05） 對于其中RVVC痊療率二組均低（20-25%）30難治性與RVVC治療（3）2

7、001年文獻 大扶康與伊曲康唑比較（623例） 大扶康 150mg 伊曲康唑 200mg Bid 治療后臨床有效率 大扶康 伊曲康唑 近期 94% 93% 遠期 85% 85% 二組間無顯著差異（P0.05） 微生物學近期轉(zhuǎn)（一） 大扶康81%，伊曲71% P0.05 大扶康優(yōu)于伊曲康唑31大扶康 伊曲康唑口服吸收好，不受食物影響美國FDA批準的唯一口服藥美國CDC推薦治VVC一線藥藥80%以原形由尿排出，肝損小一粒即可對光滑念珠菌無效口服可吸收，受食物影響，需同飲可樂未被FDA批準，但可治VVCCDC未推薦作為一線藥肝內(nèi)代謝，影響肝功每日2次或1次連服3天唯一可治光滑念珠菌的藥在呼吸組光滑念

8、珠菌對兩性霉素或5-胞嘧啶敏感32難治性與RVVC治療（4）大扶康單劑與兩劑治療VVC，后者療效佳。大扶康單劑與克霉唑7天，同樣療效與安全性，但對RVVC均不理想。107例RVVC及202例重度以單劑，兩劑比較，耐受均好，無明顯副反應；但對RVVC兩劑并無優(yōu)勢。33難治性與RVVC治療（5）Sobel國際研究 （治療RVVC） 單劑（43） 安慰（47） 每月一次1年 有效率 大扶康 68% 安慰劑 42% P365天（1年） 安慰劑 182天 P=0.00734RVVC治療(6)慢性抑制性療法：周期性或每日外用或口服間斷性抑制性療法：比每日用藥優(yōu)越Genitourin Med 1990-19

9、94Obstel Gynecal 198935RVVC治療（7）間斷性局部預防性治療用凱妮?。ê嗣惯?00mg，乳酸配方）42例RVVC 每周一次 2w 為一療程 38例（）分兩組 每月一次用藥 6月 每月一次安慰劑 6月 凱妮汀組發(fā)病率降低了1/336另一實驗（42例RVVC治療后 17例復發(fā)者（13例,3個月內(nèi)復發(fā)） 接受每月2次凱妮汀治療 其中10例追隨1年未復發(fā)故認為月經(jīng)后期預防用凱妮汀每月一次（或兩次） 6月可防止復發(fā)37對RVVC局部用藥方案克霉唑200mg/日 5天每周兩次 200mg/次 6月凱妮汀 500mg/日 單次以后每月（經(jīng)后）用1次（或2次） 6月38難治性與RVV

10、C治療（8）結(jié)論 對RVVC缺少最佳治療選擇 建議初次治療后，維持6個月（或1年）39對難治性與RVVC治療（9） 建議：大扶康 150mg 每3天一次 共三次,以后維持6個月（每周一次） 目前：口服+陰道用藥 以后維持每月一次口服或陰道用藥（經(jīng)后），共3-6個月 需今后大量臨床總結(jié)出規(guī)范方案40VVC孕期用藥（1）早孕治療好（但無良藥）德國主張在妊28-32周常規(guī)念珠菌培養(yǎng)，治療并主張孕婦預防用藥（單劑量陰道克霉唑凱妮?。┲泼咕刈帲˙） 克霉唑栓（B） 咪康唑栓（C）孕中期后用孕期不主張口服治療應單劑量或7天（一療程）41孕期用藥（2）A類：人類實驗對胎兒無害（維生素）B類：動物實驗無害

11、，或動物實驗有不良影響未經(jīng)人類證實（青霉素，克霉唑）C類：動物實驗有致畸而人未實驗，或動物及人均未實驗（達可寧）D類：對人類胎兒有害，但不得不冒險（卡那、苯妥英那）X類：孕婦禁用（口服避孕藥，雌激素）42關于硼酸的預防RVVC作用意大利（01.9）作30例臨床 硼酸 300mg2W以后經(jīng)凈再用3天 共3個月 預防RVVC有效 硼酸及乳酸 有預防作用 硼酸的治療機制不清，意義不明確主要是預防RVVC復發(fā)有意義。43VVC診療規(guī)范44一.VVC分類單純VVC（簡單VVC）： 偶發(fā)、輕中度、純白念引起、宿主正常 復雜VVC： RVVC，嚴重的，非白念，宿主異常 （妊娠，糖尿病，免疫抑制）45二.VVC及RVVC治療46（一）治療原則無癥狀不需治療初次發(fā)病不需鞏固，丈夫或性伴不需同治去除VVC誘因不主張陰道沖洗RVVC性伴同治RVVC治療，強化及鞏固（至少半年）47（二）治療用藥VVC不一定鞏固治療及性伴治療48RVVC強化、鞏固治