2020CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療課件

1、2020CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療第1頁，共64頁。主要內(nèi)容指南總則、MDT原則、篩查和遺傳學影像學診斷與病理學診斷非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療直腸癌的治療第2頁，共64頁。結(jié)直腸癌規(guī)范化診療的整體策略CRC的規(guī)范化診斷策略結(jié)腸癌診斷要點直腸癌診斷要點可根治性CRC（M0期）患者的全程管理治療策略規(guī)范化治療策略結(jié)腸癌直腸癌規(guī)范化隨訪策略第3頁，共64頁。結(jié)直腸癌診斷思路與原則分期（影像）CRC患者原發(fā)灶評估（T 和 N）轉(zhuǎn)移情況評估（M）定性（病理）臨床考量：用什么手段/方法？關注什么內(nèi)容？第4頁，共64頁。CSCO結(jié)直腸癌診療指南第5頁，共64頁。CRC的規(guī)

2、范化診斷 ：術前診斷分期診斷：目標：盡可能精確地知道疾病的程度手段：影像學檢查內(nèi)容：T、N、M分期結(jié)腸癌：主要目的是判斷是否屬于可根治性切除疾病T分期：主要甄別是否為T4b（侵犯周圍臟器或結(jié)構(gòu)）推薦檢查：增強CTN分期：甄別是否存在無法切除的區(qū)域腫大LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)？推薦檢查：增強CTM分期：排除遠處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部盆腔增強CT臨床常見問題：胸片、肝BUS！第6頁，共64頁。非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.1節(jié)不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.2節(jié)第7頁，共64頁?？汕谐姆寝D(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療策略息肉鏡下切除

3、術后處理策略手術治療策略輔助化療及常用方案第8頁，共64頁。內(nèi)鏡治療策略分期分層I級推薦II級推薦III級推薦腺瘤及T1N0期結(jié)腸癌a,b,c,d直徑為0.5至2厘米的帶蒂息肉圈套切除術 aEMR5-20mm的平坦病變10mm的廣基病變懷疑為絨毛狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉可疑高級別上皮內(nèi)瘤變20mm,預計可完整切除EMRESD2cm黏膜或黏膜下腺瘤PEMR eESD1）部分T1 (SM =12II期結(jié)腸癌推薦檢測MMRMLH1MSH2MSH6PMS2結(jié)直腸癌的組織學類型（WHO）腺癌（Adenocarcinoma）粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）印戒細胞癌（Sign

4、et-ring cell carcinoma）小細胞癌（Small cell carcinoma）鱗狀細胞癌（Squamous cell carcinoma）腺鱗癌（Adenosquamous carcinoma）髓樣癌（ Medullary carcinoma）未分化癌（ Undifferentiated carcinoma）癌細胞分級：低級別=高分化中分化高級別=低分化未分化第23頁，共64頁?？汕谐姆寝D(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療內(nèi)鏡治療策略息肉鏡下切除術后處理策略手術治療策略輔助化療及常用方案第24頁，共64頁。輔助化療病理分期分層I級推薦II級推薦III級推薦I期T1-2N0M0觀察(1A)I

5、I期a,b,e,f,g,h低危（T3N0M0,dMMR）觀察(1A)普危（T3N0M0,pMMR且無高危因素）氟尿嘧啶單藥化療 c(1A)觀察高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）聯(lián)合方案化療 d(1A)氟尿嘧啶單藥化療(限pMMR患者)(1B)觀察(3類)III期T任何N+M0聯(lián)合方案化療 d(1A)單藥氟尿嘧啶化療 c(1B)第25頁，共64頁。說明一II期患者高危因素：T4(IIB、IIC期)、組織學分化差(3/4級，不包括MSI-H者)、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、術前腸梗阻或腫瘤部位穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚II期低危（T3N0M0，d

6、MMR）、II期普危（T3N0M0，pMMR且無高危因素）II期高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）第26頁，共64頁。高危因素T4與低危因素dMMR孰輕孰重？盡管仍有爭議，但CSCO專家組達成共識：目前認為T4重要于dMMR （與ESMO會議共識一致，與NCCN指南不一致）ESMO會議共識：T4 dMMRNCCN指南：dMMR T4第27頁，共64頁。說明 二單藥氟尿嘧啶方案：5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注雙周方案，口服卡培他濱聯(lián)合化療方案：mFOLFOX6和CapeOx除臨床試驗外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102和所有的靶向藥物（包括貝伐珠

7、單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點抑制劑（pembrolizumab和nivolumab等）根據(jù)MOSAIC試驗及可能的遠期后遺癥，F(xiàn)OLFOX方案不適合用于無高危因素的II期患者輔助治療輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/leucovorin可以使70歲或以上的患者受益術后身體恢復后應盡快開始輔助化療，一般在術后3周左右開始，不應遲于術后2月。一般情況下，輔助化療總療程一共為6個月。 基于IDEA研究結(jié)果 高危期（除外T4）患者可考慮3個月的CapeOX方案輔助化療。III期的低?；?/p>

8、者（T1-3N1）可考慮3個月的CapeOx 方案輔助化療。所有II期患者均應考慮進行錯配修復蛋白（MMR）檢測MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的期患者可能預后較好，且不會從單藥5-FU的輔助化療中獲益2020版更新第28頁，共64頁。術后輔助化療：基于IDEA研究結(jié)果，增加了高危期（除外T4）患者可考慮3個月的CapeOX方案輔助化療MOSAIC研究：5-FU基礎上增加OXA，對于高危II期患者，可將5-y DFS從74.6%提高至82.3%（p=0.071），將OS從83.3%提高至85.0%（p=0.648）6個月的FOLFOX可帶來12.5%的3度及以上OXA的神經(jīng)毒性I

9、DEA研究已報道：III期低?；颊撸═1-3N1)，3個月XELOX的非劣效結(jié)果成立IDEA中有4個研究包含高危II期患者：SCOT, TOSCA, ACHIEVE, HORG1第29頁，共64頁。術后輔助化療：基于IDEA研究結(jié)果，增加了高危期（除外T4）患者可考慮3個月的CapeOX方案輔助化療1第30頁，共64頁。2019 IDEA High Risk Stage II: Primary DFS (mITT)Timothy J Iveson, et al. 2019 ASCO #3501Duration5-yr DFS 3m80.7%6m83.9%DFS HR = 1.1780% CI,

10、 1.05 to 1.31NI p-value: 0.3851Events/Total299/1639254/1634Duration5-yr DFS 3m81.7%6m82.0%HR=1.02, 80%CI 0.88-1.17, NI p 0.07CAPOXFOLFOXDuration5-yr DFS 3m79.2%6m86.5%HR=1.42, 80%CI 1.19-1.70, NI p 0.894N=3273第31頁，共64頁。說明 二單藥氟尿嘧啶方案：5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注雙周方案，口服卡培他濱聯(lián)合化療方案：mFOLFOX6和CapeOx除臨床試驗外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物

11、：伊立替康、替吉奧、TAS-102和所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點抑制劑（pembrolizumab和nivolumab等）根據(jù)MOSAIC試驗及可能的遠期后遺癥，F(xiàn)OLFOX方案不適合用于無高危因素的II期患者輔助治療輔助化療的具體方案需要考慮年齡、身體狀況、合并基礎疾病等綜合考慮；尚無證據(jù)顯示增加奧沙利鉑至5-FU/leucovorin可以使70歲或以上的患者受益術后身體恢復后應盡快開始輔助化療，一般在術后3周左右開始，不應遲于術后2月。一般情況下，輔助化療總療程一共為6個月。 基于IDEA研究結(jié)果 高危期（除外T4

12、）患者可考慮3個月的CapeOX方案輔助化療。III期的低危患者（T1-3N1）可考慮3個月的CapeOx 方案輔助化療。所有II期患者均應考慮進行錯配修復蛋白（MMR）檢測MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）的期患者可能預后較好，且不會從單藥5-FU的輔助化療中獲益第32頁，共64頁。日本指南對術后輔助化療的規(guī)定20162019第33頁，共64頁。N=955日本ACTS-CC 02研究：SOX對比UFT/LVTakahashi T, et.al ASCO GI 2019 abstr#484;第34頁，共64頁。Takahashi T, et.al ASCO GI 2019 abst

13、r#484;日本ACTS-CC 02研究：SOX對比UFT/LV陰性研究：主要終點優(yōu)效性未達成第35頁，共64頁。日本III期結(jié)直腸癌術后輔助化療研究匯總研究及時間人群n治療分組設計終點生存結(jié)果結(jié)論生存率HRpJCOG02052012III期CC1101UFT/LV Vs 5-FU/LV6個月非劣效3-yDFS77.8%vs79.3%1.020.0236陽性ACTS-CC2013III期CC1535UFT/LV Vs S-16個月非劣效3-yDFS72.5%vs76.5%0.85(0.7-1.03)0.0001陽性BCOG-CC022013III期CRC145UFT Vs S-11年探索性3-

14、yDFS72.7%vs65.9%-0.88陽性ACTS-RC2015II/III期RC959UFT vs S-11年優(yōu)效性5-yRFS61.7%vs66.40.773(0.625-0.955)0.0165陽性JCOG09102015III期CRC1564S-1 Vs Cape6個月非劣效3-yDFS77.9%vs82.0%1.230.111陰性注：RC=直腸癌；CC=結(jié)腸癌；CRC=結(jié)直腸癌；DFS=無病生存率；RFS=無復發(fā)生存率第36頁，共64頁。日本JCOG 0910研究設計：DFS非劣效III期結(jié)直腸腺癌N=1564除外腹膜折返以下直腸癌日本D2/3切除R0切除ECOG PS 0-1既

15、往無放化療R組A卡培他濱 8周期N=782組BS-1 4周期N=782分層因素：腫瘤部位；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)；手術方式；研究中心卡培他濱：2500mg/m2/d d1-14 q3wS-1：80mg/m2/d d1-28 q6w該隨機對照研究旨在確認S-1用于III期結(jié)直腸癌術后輔助治療中不劣于卡培他濱非劣效界值 HR：1.24 (3年時5%)主要終點：DFS次要終點：OS，RFS，不良事件兩個治療組最終各有613和615例患者完成了計劃的治療方案Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.第37頁，共64頁。DFS(主要終點結(jié)果)更新結(jié)果的HR：1.21

16、(95%CI 0.96,1.52)未到達非劣效預設值Hamaguchi T, et al. 2015 ASCO Abstract 3512.二次中期分析N3年DFS 卡培他濱78282.0%(78.5%-85.0%) S-178277.9%(74.1%-81.1%)HR=1.23(95%CI 0.89-1.70)非劣效性P=0.46更新N3年DFS 卡培他濱78281.0%(77.7%-83.8%) S-178277.7%(74.3%-80.7%)HR=1.21(95%CI 0.96-1.52)非劣效性P=0.411.00.80.60.40.20.00.01.53.04.05.00.51.02

17、.02.53.54.5DFS時間(年)1.00.80.60.40.20.00.01.53.04.05.00.51.02.02.53.54.5DFS時間(年)中位隨訪時間23.7個月中位隨訪時間29.4個月第38頁，共64頁。臨床啟示來自日本的現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)表明：S1單藥未能證明非劣效于卡培他濱（JCOG0910 ）SOX未正面優(yōu)效于UFT/LV：SOX目前未能在日本獲批我國的臨床實踐：不推薦含S-1的方案用于結(jié)腸癌術后輔助化療第39頁，共64頁。非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.1節(jié)不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療見指南第3.1.2節(jié)第40頁，共64頁。不可切除的

18、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療適用人群：無法切除的T4b,M0分層因素：是否有癥狀，原發(fā)灶是否潛在可切主要手段轉(zhuǎn)化治療 or 姑息性治療（參考轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的方案）外科治療：局部外科，姑息性手術，內(nèi)鏡下治療，支架等介入治療同步放化療第41頁，共64頁。不可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療分期分層I級推薦II級推薦III級推薦T4b，M0 無癥狀原發(fā)灶潛在可切除轉(zhuǎn)化治療a,b,c同步放化療d姑息性化療內(nèi)鏡下支架置入e或姑息性手術治療T4b，M0 無癥狀原發(fā)灶不可切除姑息性化療+/-腸造瘺術同步放化療最佳支持治療內(nèi)鏡下支架置入e腸吻合短路手術T4b，M0 有癥狀原發(fā)灶潛在可切除局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療+

19、轉(zhuǎn)化治療a,b,c局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)化治療a,b,c最佳支持治療T4b，M0 有癥狀原發(fā)灶不可切除局部外科/介入治療+姑息性化療局部外科/介入栓塞止血/內(nèi)鏡下治療姑息性化療最佳支持治療第42頁，共64頁。主要內(nèi)容指南總則、MDT原則、篩查和遺傳學影像學診斷與病理學診斷非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療直腸癌的治療第43頁，共64頁。CSCO結(jié)直腸癌診療指南第44頁，共64頁。CRC的規(guī)范化診斷 ：術前診斷分期診斷：直腸癌：T分期：甄別兩個極端病灶：極早期和進展期極早期T(=T3)：推薦ERUS，MRI晚期T(T4b或MRF+)：推薦盆腔增強MRI N分期：是否存在無法切除

20、的區(qū)域LN，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移LN(M)，癌結(jié)節(jié)、側(cè)方LN？推薦檢查：腹部增強CT，盆腔增強MRIM分期：同結(jié)腸癌排除遠處轉(zhuǎn)移：肝、肺、腹盆腔等推薦檢查：胸腹部增強CT直腸癌盆腔評估的重點：評估局部危險度（MRF、側(cè)方LN、EMVI）臨床常見問題：進展期患者用CT替代MRI！胸片/肝BUS！MRF: 直腸系膜筋膜第45頁，共64頁。ESMO基于危險度分級的分層治療模式直接手術：局部切除直接手術：根治性切除高質(zhì)量TME時直接手術術前治療（5X5或CRT）然后TME手術術前治療（CRT）然后TME手術LARC危險度與距離有關：同樣分期，距離越低，危險度越高危險度越高，越需要RT5X5 RT適用于危險度中

21、度者,即不需要退縮者CRT能帶來更多的腫瘤退縮，更適合T分期較晚者、MRF +者DISTANCEMRF: T更多與局部復發(fā)有關EMVI: N更多與遠處轉(zhuǎn)移有關第46頁，共64頁。CSCO指南對LARC術前治療的推薦用距離來限制過度治療建議參考ESMO的危險度分層第47頁，共64頁。LARC術前治療：我的實踐第48頁，共64頁。LARC診斷：臨床、影像第49頁，共64頁。LARC診斷：臨床、影像第50頁，共64頁。直腸癌治療中的“器官功能保全問題”“療效+功能”并重第51頁，共64頁。cT3cT4N直腸癌的治療原則：基于中國的FOWARC研究和CinClare研究結(jié)果修訂相應的注釋2020版更新

22、第52頁，共64頁。保肛有困難且有強烈保肛意愿的患者，經(jīng)新輔助放化療后cCR者-可采用等待觀察治療策略提高新輔助治療腫瘤退縮方案強化同期化療FOWARCCinClare鞏固化療TNT保肛意愿強烈之新輔助放化療cT3cT4N直腸癌的治療原則：基于中國的FOWARC研究和CinClare研究結(jié)果修訂相應的注釋2020版更新第53頁，共64頁。FOWARC 研究：FOLFOX同步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮Lei Wang, et al. 2018 ASCO #3502 第54頁，共64頁。Zhen Zhang, et al. 2019 ASCO #3510 復旦CinClare研究：XELIRI同

23、步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮主要終點：pCR 12% 25%主要結(jié)果治療完成度第55頁，共64頁。中山大學腫瘤醫(yī)院真實世界資料：CAPOX同步RT顯著提高pCR和腫瘤退縮LARC術前治療的中腫（SYSUCC）模式 RTxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx1.8 Gy/F x 25 F, D1-D5/week,CapOxOxaliplatin 100-130mg/m2, D1,D22Capecitabine 1000mg/m2, BID, D1-D14, D22-D352010.01-2017.01n=728RT with Cape=192RT with CapOx=536啟示: 重新思考奧沙利鉑在LARC術前治療中的價值.n(%)RT+CapeN=192 RT+CapOxN=536P value中位年齡54(27-83)54(16-83)0.987CRT完成度191(99.5)532(99.3)0.667pCR 34(17.7)165(30.8)0.001ypT0-149(25.5)197(36.8)0.005TRG 0-177/188(40.1)270/440(61.4)0.001CHEN G, et al. in press. Unpublished data 第56頁，共64頁