中國心肺復蘇指南(全文)

1、中國心肺復蘇指南(全文)心臟驟停與心肺復蘇心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA)是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應，無脈搏，無自主呼吸或瀕死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)成人發(fā)生SCA最常見原因為心臟疾病，尤其是冠心??；其他包括創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因為非心臟性的，包括呼吸疾病(如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征)，中毒(包括藥物過量)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖

2、顫(ventricularfibrillation，VF)”無脈室速/無脈電活動(pulselesselectricalactivity，PEA)和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時有效救治，VF的復蘇成功率相對較高，而心室停搏的復蘇成功率僅為1左右。針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉復VF，促進心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復自主呼吸。CPR可分為基礎生命支持(basiclifesupport，BLS)和高級生命支持(advancedcardia

3、clifesupportACLS)oBLS主要是指徒手實施CPR，包括ABCD4個步驟即開放氣道(Aairway)人工呼吸(B.breathing),胸部按壓(C,compression)及自動體外除顫器(automatedexternaldefibrillator,AED)電除顫(D,defibrillation)ACLS是指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立，機械通氣，循環(huán)輔助設備、藥物和液體的應用，電除顫，病情和療效評估，復蘇后臟器功能的維持等。早期識別與啟動緊急醫(yī)療救援服務系統(tǒng)(emergencymedicalservice,EMS),

4、早期CPR，早期除顫和早期ACLS是構成SCA存活鏈的4個關鍵環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生SCA時，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復蘇成功的機會2。有硏究表明，早期CPR如35min內電除顫可使SCA患者存活率高達49%74%3?，F(xiàn)代心肺復蘇醫(yī)學的創(chuàng)立、演變與發(fā)展現(xiàn)代CPR始于20世紀50年代末60年代初。經(jīng)過半個多世紀幾代醫(yī)學家的努力，隨著醫(yī)學科學的進步，醫(yī)療技術和設備的快速發(fā)展，建立在循證醫(yī)學基礎上的現(xiàn)代CPR技術日益提高，其中PeterSafar、Kouwenhoven等著名醫(yī)學家對現(xiàn)代CPR學的發(fā)展和形成作出了重大貢獻。論證并確立了口對口吹氣及胸部按壓聯(lián)合應用CPR的合理性。從此，人工通氣、

5、人工循環(huán)以及電除顫作為CPR的三大核心技術在臨床上開始廣泛應用，從而奠定了現(xiàn)代CPR的基礎。1992年美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)提出了“生存鏈”(chainofsurrival)的概念，包括對心臟驟停患者需要采取的4個緊急行動環(huán)節(jié)，即盡早對心臟驟停患者識別和啟動EMS;盡早得到“第一目擊者（firstresponder）的CPR救助；盡早得到電擊除顫救治；盡早進行高級生命支持。從而形成了急救技術和社區(qū)人群（公眾）急救相結合的新的理念，是心肺復蘇的一次飛躍。20世紀末體外自動除顫器（AED）的應用，將CPR推進到一個新的高度，標志著社會文明的進步和對

6、生命的關愛已深入人心。2000年AHA首次推出2000年心肺復蘇和心血管急救國際指南。5年后，2005年AHA又公布了更新的心肺復蘇和心血管急救國際指南。2005年指南最重要的改變是簡化CPR的程序，提高CPR的質量，強調施救者在實施胸部按壓時應“用力按壓，快速按壓”，每分鐘按壓100次，按壓深度為45cm，將胸部按壓-通氣比例改為30:2。使胸部充分彈性復位，盡可能減少胸部按壓的間斷。近10年來，全世界許多國家包括我國在內2000年及2005年兩個國際指南，重新調整了本國和本地區(qū)的CPR及ECC的實施方案，提高了CPR的質量。2008年AHA根據(jù)2005年以來的硏究成果，向公眾提出了以下的科

7、學建議:未經(jīng)培訓的目擊者對心臟驟?；颊咛峁┲恍鑴邮郑ㄖ蛔鲂夭堪磯海┑腃PR，以簡化CPR的操作，有利于提高CPR的質量，消除或減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮，更好地推廣和普及目擊者進行CPR，從而提高心臟猝死患者復蘇的成功率。CPR的硏究和實施已進行了數(shù)十年，但院外心臟驟?；颊叩拇婊盥嗜匀缓艿停湓蚴嵌喾矫娴模饕浅鞘屑本染W(wǎng)絡不健全、公共急救意識不強及普及率很低且不規(guī)范。同時，進行臨床試驗難度大，在設計上受到限制，難以隨機化，規(guī)模過小等，因而對心臟驟停心肺復蘇救治的研究有待改進。如何提高心臟驟停復蘇的成功率和患者的存活率，是醫(yī)學救援領域和公共衛(wèi)生、社會社區(qū)面臨的一項巨大挑戰(zhàn)?，F(xiàn)已認識到目

8、擊者實施CPR存在著兩大問題：一是CPR的質量往往欠佳，方法不統(tǒng)一、不規(guī)范;二是目擊者CPR的應用率低，據(jù)調查，僅15%30%的院外心臟驟停(out-of-hospitalcardiacarrest.OH-CA)患者接受了目擊者的CPR,這表明CPR的普及率離要求尚有很大差距，遠遠未能滿足實際需求。中國心肺復蘇指南制定的背景與目的早在兩千多年以前，我國著名古代醫(yī)學家例如公元前五世紀的扁鵲，公元二世紀的張仲景及華佗等，據(jù)歷史記載，他們對心肺復蘇的認識和實施方法與現(xiàn)代CPR大體相似，做出了歷史性的貢獻。在國外現(xiàn)代心肺復蘇的理論與實踐的影響下，我國現(xiàn)代心肺復蘇也獲得了較快的發(fā)展。1956年天津王旭源

9、在手術室用體外心臟按壓術首次成功地使一例心臟驟?；颊邚吞K成功。我國電力部將人工急救呼吸法納入電工職業(yè)資格考試中。20世紀60年代初出版了急救常識6，國家制作了觸電急救7的科教影片，向非專業(yè)救援者普及了人工呼吸急救法。1976年電力部和衛(wèi)生部對中國六省二市開展了觸電時呼吸、心跳驟停搶救的調研，廣東省和上海市進行人工呼吸心臟按壓等搶救方法的研究8。1975年人民衛(wèi)生出版社出版的實用急救學，以及隨后北京科教電影制片廠拍攝的生命的復蘇影片，對口對口吹氣、胸部按壓等作了詳細介紹，明確提出了心臟按壓的正確位置應為胸骨下1/2處以及心臟除顫的重要性較全面地反映了我國大力普及CPR技術和相應硏究工作的進展和成

10、果9。20世紀80年代，中國第一個現(xiàn)代化的北京急救中心著力開展了現(xiàn)代CPR的實踐、研究和普及教育，在20世紀90年代初的4年中，搶救4600例猝死患者均采用了CPR1996年李宗浩等在中華醫(yī)學雜志上發(fā)表了“院外猝死814例臨床分析”10，反映了中國急救醫(yī)護人員應用CPR及心臟除顫技術所取得的進步。伴隨著我國開放改革和2000年及2005年AHA主持制定CPR及ECC指南的問世，我國心肺復蘇醫(yī)學也步入了嶄新的時代。盡管我國在心肺復蘇領域積累了較豐富的實踐經(jīng)驗，取得了重要進步，但每年仍有50余萬人發(fā)生心臟猝死，搶救成功率不高，這與目擊者實施CPR操作不規(guī)范，CPR技術遠未普及有重要關系。因此，制定

11、符合中國國情的心肺復蘇指南，充分重視應用我國的成功經(jīng)驗和理論、技術，認真學習借鑒國際上先進的科學技術，規(guī)范我國心肺復蘇技術，提高心肺復蘇的成功率意義重大，也是我國醫(yī)學救援領域和公共衛(wèi)生、社區(qū)服務的一項重要任務。中國醫(yī)學救援協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會以及中國災害防御協(xié)會救援醫(yī)學會，作為我國急救急診醫(yī)師的行業(yè)協(xié)會，對制定我國心肺復蘇指南具有義不容辭的責任。為此，三個協(xié)會組織國內相關復蘇、心血管急救專家，以及在院外、社區(qū)基層（生產(chǎn)領域）醫(yī)療衛(wèi)生單位和社會安全部門的急救人員，以多年來我國在此領城中科學性、實踐性、指導性較強的論著、學術論壇及會議等的成果。AHA的2000年及2005年CPR及

12、ECC指南為基礎，吸取近年來國內外在本領域的最新科學硏究成果，以及我國實施CPR的豐富臨床實踐經(jīng)驗，結合我國國情，自2003年開始編制本指南，不斷修改，較廣泛地聽取建議，特別是近年來國內發(fā)生的重大災難的搶救經(jīng)驗、教訓，并依照最近國家公布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年），以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領編寫中國心肺復蘇指南初稿，以規(guī)范我國的心肺復蘇技術，有利于這一技術在專業(yè)急救人員及公眾中普及，從而進一步提高我國心臟猝死救治的成功率。指南（初稿）的問世，也凝集了該領域專家及廣大急救、醫(yī)護人員和公共安全人員的心血。建議級別：I級建議：有高水平前瞻性硏究支持該操作或治療?？赼級建議：證據(jù)

13、的權重支持該操作或治療，并且認為該治療可接受和有用?？赽級建議：證據(jù)表明僅能短期受益于該治療或者陽性結果來自較低水平證據(jù)。建議所采用的分類方法和證據(jù)水平：I級：收益風險、應該執(zhí)行/實施的操作/治療或者診斷性試驗/評估。口a級：收益風險、執(zhí)行操作/實施治療或者執(zhí)行診斷性試驗/評估是合理的適當?shù)??？赽級：收益n風險、操作/治療或者診斷性試驗/評估可以考慮。皿級：風險列攵益、操作治療或者診斷性試驗/評估不應執(zhí)行/實施。無益和可能有害。成人基本生命支持（Adultbasiclifesupport,BLS）1現(xiàn)場復蘇程序BLS的判斷階段極其關鍵，患者只有經(jīng)過準確的判斷后，才能接受更進一步的CPR（糾正體

14、位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準確。1.1判斷患者反應目擊者應迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應，即可判定為呼吸心跳停止，應現(xiàn)場立即開始CPR（如圖1）。同時應注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動作相鑒別。12啟動EMS條件允許時應拔打急救電話,然后立即開始CPR；對因嚴重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導致呼吸心跳停止的患者，應先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務人員在電話里提供初步的救治指導；如果有多人在場，應同時啟動EMS與CPR:若無法確定救治程序，則應優(yōu)先進行CPR。13患者的體位將患者仰臥位放置在堅固的平面上，雙上肢

15、放置于身體兩側，以便于實施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術中），則應努力在俯臥位進行CPR（Hb級）。對無反應但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應采取恢復體位?；颊呷扰P位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險。當懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重損傷，造成癱瘓14開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗

16、布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負壓產(chǎn)生“閥門效應”，將舌吸附到咽后壁，導致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。141仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞（見圖1-A）。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道（口a級）。142托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)

17、上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸（見圖l-A）托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用（口a級）。15人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內確認有無自主呼吸，應先進行2次人工呼吸。當急救者不愿意或不會進行人工呼吸時，應立即開始胸部按壓（口a級）。無論以何種方式進行人工呼吸均應持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應避免迅速而過度通氣。無論是否進行人工呼吸，均不應停止胸部按壓11。如果已有人工氣道，且有2人同時進行CPR,則通氣頻率為810次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工

18、呼吸時無明顯起伏，應采用仰頭-抬頦法進行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應立即進行胸部按壓，因為過度通氣可導致胃脹氣及產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。151檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時觀察胸廓有無起伏，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個判斷及評價時間不應超過10s。152口對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法,CPR時常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏

19、（口a級），然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進行第二次呼吸，時間超過1秒（Mb級），通氣頻率應為1012次/分（見圖I-B）為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。153口對鼻呼吸當患者牙關緊閉不能張口、口唇外傷或口對口封閉困難時，推薦采用口對鼻呼吸(口a級)。154口對面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進行口對口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內，同時避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時供給氧氣，流量最小應為12L/min。用面罩通氣時應

20、雙手把面罩緊貼患者面部加強閉合性，使通氣效果更好。155球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進行正壓通氣，但同時可能會導致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應連接一個貯氧袋，可以提供100的氧氣。16循環(huán)支持161脈搏檢查當非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識患者時，應立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進行生命體征的評估12，直至自動體外除顫儀(automatedexternaldefibrillator，AE

21、D)和專業(yè)急救者到達現(xiàn)場。但對于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內確認循環(huán)狀態(tài)（口a級），如果在10s內沒有或無法檢查出脈搏，應立即開始胸部按壓。1歲以上患者的頸動脈比股動脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側肌肉之間的溝內即可觸及頸動脈搏動。162檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況，10s內鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應立即開始胸部按壓。163胸部按壓CPR時胸部按壓是在胸骨下1/2處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內壓力升高和直接按壓心臟而

22、引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到6080mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。為了使按壓有效，按壓時應快速、有力。對成人的胸部按壓頻率為100次/分（口a級），按壓幅度為使胸骨下陷45cm。每次壓下后應讓胸廓完全回復（口a級），保證壓下與松開的時間基本相等（Mb級）。按壓中應盡量減少中斷（口a級），推薦按壓-通氣比值為30:213（口a級），對嬰幼兒和兒童進行雙人復蘇時采用的比值為15:2（口b級）。如果已有人工氣道，按壓者可進行連續(xù)

23、的頻率為100次/分的按壓，無需因為人工呼吸而中斷胸部按壓（口a級）。根據(jù)近年來的動物實驗及人類臨床試驗的結果表明，對成人院外心臟驟?；颊撸繐粽咧蛔鲂夭堪磯旱腃PR與常規(guī)CPR（胸部擠壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別14-18。根據(jù)這些近期的科學研究及AHA的專家共識，AHA的ECC委員會于2008年4月22日對公眾提出了科學建議14：未經(jīng)培訓的目擊者對心臟驟停患者提供只需動手（只做胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點在于19,20:減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；無需口對口通氣，減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮；簡化了CPR程序，便于CPR技術的普及和應用21。

24、但對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應采用傳統(tǒng)CPR方法。胸部按壓技術:1）用手指觸到靠近施救者一側患者的胸廓下緣；2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；3）將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上（口a級），手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突（見圖I-C）:4）無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應離開胸壁，手指不應用力向下按壓。為確保有效按壓:1）患者應該以仰臥位躺在硬質平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果。2）肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的

25、方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果（見圖1-E）；3）對正常體型的患者，按壓幅度為45cm（見圖1-D）,為達到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸動脈或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為準，而不僅僅依靠觸及到脈搏。4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置（口a級），血液在此期間可回流到胸腔。放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。5）在一次按壓周期內，按壓與放松時間各為50時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。6）在5次按壓周期內，應保持雙手位置固定，不可

26、將手從胸壁上移開，每次按壓后讓胸廓回復到原來位置再進行下一次按壓。7）急救者應定時更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應每2min（或在5個比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內完成（Mb級）。8）CPR應在患者被發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場進行，CPR過程中不應搬動患者并盡量減少中斷，除非患者處于危險環(huán)境，或者存在其創(chuàng)傷需要緊急處理的情況。17單人和雙人CPR程序單人CPR1）判定患者有無反應：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應。2）啟動EMS:根據(jù)現(xiàn)場實際情況，及時求助或啟動急救。3）開放氣道：將患者安放在適當?shù)奈恢?，?/p>

27、用仰頭-抬頦法或托頜法開放氣道。4）人工呼吸：確定是否存在自主呼吸，或是通氣不足。如患者無反應，但有呼吸，且無脊柱損傷時，可將患者側臥，保持氣道通暢。如患者無反應，也無呼吸，將患者置于平臥位，立即開始以30：2的按壓/通氣比值進行人工呼吸和胸部按壓。5）胸部按壓：檢查循環(huán)體征，開始通氣后觀察患者對最初通氣的反應，檢查患者呼吸、咳嗽、有無活動，專業(yè)急救者還應檢查頸動脈搏動（不超過10s）如有確切的頸動脈搏動，每56s給予一次人工呼吸。若無循環(huán)征象，應立即開始胸部按壓。6）重新評價：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人CPR一人行胸部按壓，另

28、一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比值為30:2。如果有2名或更多急救者在場，應每2min應更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。18特殊場所的CPR如果事發(fā)現(xiàn)場存在不安全因素，應立即將患者轉移至安全區(qū)域并立即開始CPR。盡可能不中斷CPR直到患者恢復循環(huán)體征或其他急救者趕到。運輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進行CPR，預先規(guī)定好轉運時間，盡快轉至下一個地方，立即重新開始CPR。在將患者轉至救護車或其他移動性救護設備途中，仍不要中斷CPR。只有專業(yè)急救者進行氣管插管或用AEDs除顫時，才能短時間中斷CPR。如果只有一名

29、急救者，有必要暫時中斷CPR而啟動EMS。19BLS效果的判斷從五個方面判斷：瞳孔、面色、神志、呼吸和脈搏。若瞳孔縮小有對光反射，面色轉紅、神志漸清、有脈搏和自主呼吸，表明CPR有效。110BLS易發(fā)生的問題和并發(fā)癥即使正確實施CPR，也可能出現(xiàn)并發(fā)癥，但不能因為害怕出現(xiàn)并發(fā)癥而不進行CPR。1101人工呼吸的并發(fā)癥人工呼吸時，過度和過快通氣都易發(fā)生胃擴張。通過維持氣道通暢、限制和調節(jié)通氣容量，可最大限度地降低胃擴張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過程中，如能確保氣道通暢，也可進一步減輕胃擴張。一旦發(fā)生胃擴張，立即使患者側臥，壓迫上腹，使氣體和內容物排出后再行人工呼吸。如果出現(xiàn)胃內容物反流，應將患者側臥安

30、置，清除氣道和口內異物后，再將患者平臥繼續(xù)進行CPR。1102胸部按壓的并發(fā)癥對于成人患者，即使實施正規(guī)的胸部按壓，也難以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，繼發(fā)心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷、胃內容物返流和脂肪栓塞等。因此在按壓過程中，定位要準確，用力要均勻適度，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。2除顫與除顫方法21電除顫早期除顫對于SCA患者的搶救至關重要，其原因如下：VF是臨床上最常見的導致SCA的心律失常23:電除顫是終止VF最有效的方法24；隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降。在未同時實施心肺復蘇的情況下，從電除顫開始到生命終止，每延遲1min，VF致SCA患者的存活率下降7%10%;短時

31、間內VF即可惡化并導致心臟停搏。211除顫與CPR2005年國際心肺復蘇指南強調宜將CPR和AEDs聯(lián)合使用22。國內專家為此也特別發(fā)出創(chuàng)議25。院外目擊SCA且現(xiàn)場有AEDs可用時，應盡早使用AEDs除顫；對于院內SCA患者，應立即進行CPR，一旦AEDs或除顫儀準備就緒，宜立即除顫（口a級）；而對于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時間45min或無目擊者的SCA患者，應立即給予5個周期約2min的CPR（一個CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫26,27（口b級）。212除顫方案推薦1次（而非3次）除顫方案28。主要原因包括：動物實驗表明，單次電擊與3次電擊相比，CPR中斷時間減少，

32、存活率增加24,25;如果1次電擊未能終止VF，則再次電擊增加的益處也很少，此時重新CPR或許比再次電擊更有價值。因此推薦使用單次除顫方案。1）在實施CPR期間，當確認患者發(fā)生VT或無脈室速時，急救者應立即給予1次電除顫（口a級），電擊時所有人員應脫離患者。單人復蘇時，急救者應熟練地聯(lián)合運用CPR和AED。2）如患者帶有自動電擊功能的埋藏式復律除顫器（implantablecardioverter-defibrillator,ICD），則在實施人工電除顫前，允許3060s的時間讓ICD自行處理。如果ICD未自動除顫，應給予1次電擊。注意事項：電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短，胸部按壓和電

33、擊間隔時間越短，除顫成功的可能性越大。因此，應在除顫器準備放電時才停止胸部按壓，急救者一旦完成電擊，應立即重新開始胸部按壓（口a級），實施5個周期的CPR后再次檢查脈搏或評估心律。213除顫波形和能量水平目前推薦優(yōu)先使用較低能量雙相波除顫（200J）30-34。因為雙相波除顫的成功率相當或高于單相波360J能量除顫，且雙相波的有效能量比單相波的有效能量低2560，使用較低能量對心肌的損傷也較小。雙相波除顫器首次電擊能量可用該儀器標明的值，如未標明可選用150200J。第二次和隨后的除顫用相同或更高的能量35（口a級）單相波除顫器的首次除顫成功率低于雙相波除顫器。盡管二者的最佳除顫能量尚未確定，

34、但目前認為單相波除顫時首次電擊可用360J。如VF再發(fā)，仍可用360J進行除顫36。214除顫效果的評價電擊后5s內VF終止即為除顫（電擊）成功。電擊成功后VF再發(fā)不應視為除顫失敗。電擊后5s心電顯示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。除顫程序必須爭取改善患者的存活狀況，而不應僅僅以電擊成功為目的。2.1.5心血管急救系統(tǒng)與自動體外除顫（AED）作為“存活鏈”中的一個重要環(huán)節(jié)，早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救者攜帶除顫器，并實施CPR。所有急救者都應接受正規(guī)培訓，在進行BLS的同時實施AED除顫。早期電除顫應作為標準EMS的急救內容，爭取在SCA發(fā)生后5min內完成電除顫。2

35、.1.6心律轉復心房顫動轉復的能量推薦為100200J單相波J房撲和陣發(fā)性室上速轉復能量一般較低，首次電轉復給予50100J單相波已足夠，若不成功，再逐漸增加能量。室性心動過速（ventriculartachycardia,VT）轉復能量的大小依賴于室速波形特征和心率快慢。1）單形性VT:對首次100J單相波轉復（同步化）治療反應良好。如果首次未轉復成功，以遞增的形式逐步增加電擊能量（即100J、200J、300J、360J）。2）多形性VT：類似于室顫，首次應選擇200J單相波電轉復（非同步化），如果首次未轉復成功，可逐漸增加電擊能量。對安裝有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉復或除顫時，電

36、極勿靠近起搏器，否則會造成其功能障礙?；颊呓邮茈姄艉螅瑧獙τ谰闷鸩骱虸CDs重新程控。盡管同步電復律對于處理整體室性心律失常更好，但對于某些心律失常要實現(xiàn)同步化是不可能的如多形性VT由于QRS形態(tài)和頻率的不規(guī)則，難以或不可能對QRS波群實現(xiàn)可靠的同步化。如果對血流動力學不穩(wěn)定患者出現(xiàn)單形性還是多形性VT存在疑問時，不要因為詳細分析心律而耽誤電擊，應立即運用高能量非同步電復律。217起搏治療對SCA患者不推薦使用起搏治療。當脈搏存在時，推薦對有癥狀心動過緩患者進行經(jīng)皮起搏治療。急救者應針對那些對阿托品（或異丙腎上腺素等二線藥物）無反應的患者著手準備起搏治療。如果患者出現(xiàn)嚴重癥狀，尤其當阻滯發(fā)生

37、在希氏束以下時，應立即施行起搏治療。若患者對經(jīng)皮起搏沒有反應，則需要進行經(jīng)靜脈起搏。22自動體外除顫AED是電池供能的智能化便攜式除顫器，它能通過聲音和圖像提示指導專業(yè)和非專業(yè)急救者對VF所致SCA進行安全除顫，并可在院內外多種情況下方便快捷的使用。所有AED均帶有心律分析程序，可自動評估患者的心律是否為可除顫心律。該程序的敏感性和特異性均為98%100%,因此如果患者存在可除顫心律，AED就能識別并做好除顫的準備。如果為不可除顫心律，則AED不會除顫。AED對于不是VF和無脈VT引起的SCA沒有價值，且對VF終止后產(chǎn)生的不可電擊心律無效。某些AED的心律分析程序還可以分析初始室顫波形，并確定

38、先除顫還是先CPR以增加除顫成功率。所有AED均使用雙相波除顫，其中一部分除顫能量固定，而另一部分除顫能量遞增，其能量范圍為150360J。使用AED時，注意盡量減少中斷CPR的時間，只能在心律分析和除顫時中斷CPR。由于心律分析程序運行時，不能有人為干擾，因此要短暫終止CPR。除顫后應立即繼續(xù)CPR26。AED可以提醒操作者在除顫后持續(xù)進行2min的CPR，然后再分析心律。由于AED無法做到同步電擊，如果單形性和多形性VT的頻率和R波形態(tài)超過預計值，推薦用AED進行非同步電擊。使用AED除顫時，將右側電極板放在右鎖骨下方，左側電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側部37，其他可以放置電極的位置還

39、有左右外側旁線處的下胸壁或者左電極放在標準位置，其他電極放在左右背部上方。當胸部有植入性裝置時，電極應該放在距該裝置2.5cm的地方。如果患者帶有自動電擊的ICD，則在使用AED前可以允許3060s的時間讓ICD進行自動處理。2.3公眾啟動除顫(publicaccessdefibrillation,PAD)381995年，美國心臟協(xié)會(AHA)制定了非專業(yè)急救人員AED程序以提高院外SCA患者的存活率。這些程序即是公眾啟動除顫方案(PAD)其目的是通過在可能發(fā)生SCA的場所配備AED和已培訓的非專業(yè)急救人員，縮短VF發(fā)生到CPR和電擊除顫的時間。PAD要求受過訓練的急救者(包括警察、消防員等)

40、,在5min內使用就近預先準備的AED對SCA患者實施電擊除顫。高級生命支持(Advancedcardiovascularlifesupport,ACLS)1通氣與氧供吸氧在SCA最初數(shù)分鐘后，組織缺氧逐步進展。CPR可提供25%33%的心輸出量。這種低輸出量狀態(tài)能維持很少量但是非常關鍵的血流供應心臟和大腦，此時組織缺氧將持續(xù)，直到有效的自主循環(huán)重新建立。組織缺氧導致無氧代謝和代謝性酸中毒，酸堿失衡常會導致患者對化學治療和電擊反應遲鈍。為了改善氧合功能，應在基礎生命支持和循環(huán)支持過程中吸入100濃度的氧。吸入高濃度氧可使動脈血氧飽和度達到最大值，從而達到最佳的動脈血氧含量，同時這種短期的氧療方

41、案不會造成氧中毒。12通氣CPR期間的通氣目的在于保持足夠的氧合，并使二氧化碳得以充分排出體外。在施救過程中，急救者應避免引起過度通氣，因為CPR時過度通氣可能會影響靜脈回流并減少心輸出量。在VF所致SCA最初數(shù)分鐘內，胸部按壓相對人工呼吸更為重要，因為SCA時氧氣向心臟、大腦和其他組織的輸送受到血流的限制，血流下降對腦組織的負面影響超過了動脈氧含量下降帶來的影響。因此，在搶救VF所致SCA的最初幾分鐘內，單人復蘇者應減少因人工通氣而造成的胸部按壓中斷。同時ACLS提供者在建立人工氣道或檢查心臟節(jié)律時，也應盡量減少胸部按壓的中斷。對于VF導致的持續(xù)SCA以及窒息缺氧引起的呼吸驟停（包括淹溺、藥

42、物過量導致的原發(fā)性呼吸驟停），人工通氣和胸部按壓同等重要。在CPR過程中，每30次胸部按壓之后利用短暫的間歇（大約34s）進行人工呼吸。當高級氣道（如氣管內插管、食道氣管插管或者喉罩氣道）建立后，急救者應每分鐘給予810次通氣，每次通氣維持1秒鐘，同時給予100次/分的胸部按壓。對于存在嚴重的阻塞性肺疾病以及呼氣阻力增加的患者，應用低呼吸頻率（68次/分）。121球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩兩部分組成，求囊而罩通氣是CPR最為基本的人工通氣技術，所有的急救者都應熟練掌握其使用。球囊面罩可為復蘇開始數(shù)分鐘內不能及時應用高級氣道或應用失敗的患者提供通氣支持。使用球囊面罩通氣時，急救者應抬高患者下頜

43、確保氣道開放，并使面罩緊貼其面部以防漏氣，通過球囊提供足夠的潮氣量（67ml/kg或500600ml）使得胸廓擴張超過1s，該通氣量可使胃脹氣的風險最小化。122口咽、鼻咽通氣道口咽、鼻咽通氣道適用于缺乏咳嗽或咽反射的無意識患者（口a級），對于經(jīng)口咽通氣道有困難以及意識障礙不深的患者鼻咽通氣道更為適用。鼻咽通氣道慎用于有嚴重頭面部損傷患者。1）放置口咽通氣管方法：先將導管彎頭向上送入口內，沿舌上方插入全長1/2時，將導管旋轉180，向前繼續(xù)推進至合適部位后予以固定。2）放置鼻咽通氣管方法：先在導管表面涂以潤滑劑，取與腭板平行方向插入，越過鼻咽腔轉角處后再向前推進到氣流最通暢處予以同定。123高

44、級人工氣道相對于球囊面罩以及口咽、鼻咽通氣道等，高級氣道可保證更加確定的通氣效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對于操作技術的要求也較高。123.1食管氣管導管食管氣管導管相對于球囊面罩的優(yōu)勢在于：隔離氣道，、減少誤吸的風險以及提供更為可靠的通氣。而與氣管內導管相比，食管氣管導管的優(yōu)勢主要在于更易于培訓和掌握。因此，食管氣管導管可以作為氣管內導管的替代措施。其最為嚴重的并發(fā)癥是管腔位置判斷錯誤，其他并發(fā)癥包括食管損傷及皮下氣腫。123.2喉罩導管喉罩導管由通氣密封罩和通氣導管組成，喉罩較面罩密封性好，通氣更為可靠，且發(fā)生反流和誤吸的幾率遠小于球囊面罩通氣。訓練置入及使用喉罩氣道較氣管內插管簡單，因為置

45、人喉罩不需要使用喉鏡和直視聲-hH-帶。喉罩導管可應用于頸部損傷、不能施行氣管內插管以及氣管內插管不能達到合適位置的患者。喉罩導管可作為氣管插管的備選方案用于CPR的氣道管理（口a級）。據(jù)報道，喉罩導管的通氣成功率為71.5%97%,與氣管內導管通氣效果相當，但成功置入后仍有少部分患者不能成功通氣，此時應立即更換其他人工氣道。因此，使用喉罩氣道的急救者應接受全面的培訓，能熟練插入該裝置，并掌握氣道管理的備選方案。123.3氣管內插管急救者應充分考慮CPR過程建立高級氣道的利弊，一般宜在患者對初步的CPR和除顫無反應或自主循環(huán)恢復后再實施。氣管內插管包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插

46、管。123.4氣管內插管的優(yōu)點能長時間維持氣道開放；方便抽吸呼吸道分泌物；可進行高濃度供氧和潮氣量可調的通氣；提供備選的藥物輸入途徑；避免誤吸的發(fā)生。123.5緊急氣管內插管的指征意識喪失且球囊面罩不能提供足夠的通氣；氣管失去保護性反射（如昏迷或SCA時）；神志清醒但自主清理氣管和排出分泌物能力不夠；可疑誤吸或需長時問通氣。123.4注意事項氣管內插管時應盡可能縮短胸部按壓的中斷時間。實施胸部按壓的急救者一旦停止按壓，實施插管的急救者應立即進行氣管插管。插管時間限制在10s以內，一旦氣管導管通過聲門，馬上開始胸部按壓。如果一次插管失敗，應先予以通氣和按壓再進行下一次嘗試。經(jīng)口氣管插管主要禁忌證

47、包括：喉頭水腫、喉頭黏膜下血腫或膿腫、主動脈瘤壓迫氣管、咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留、頸椎骨折、頭部不能后仰、張口嚴重受限者。氣管插管并發(fā)癥包括口咽損傷、較長時間中斷胸部按壓和通氣、氣管導管位置錯誤導致低氧血癥等，主要因操作者不熟練以及對導管位置檢測不力引起。1.3經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管131經(jīng)鼻氣管插管適合于下頜活動受限，張口困難或頭部后仰受限（如頸椎骨折）等情況?；颊邔?jīng)鼻插管較易耐受，長期插管通氣時可考慮經(jīng)鼻插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌證與經(jīng)口插管基本相同。此外，鼻或頜而嚴重骨折、凝血功能障礙、鼻或鼻咽部梗阻和顱底骨折的患者也不宜進行經(jīng)鼻氣管插管。132經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管又稱逆行氣管插管，

48、是指先行環(huán)甲膜穿刺，將導絲經(jīng)環(huán)甲膜送入氣管，通過喉部到達口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。經(jīng)環(huán)甲膜氣管插管適應證：因上呼吸道解剖因素或病理條件無法暴露聲帶甚至會厭，不能完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；頭后仰受限不能經(jīng)口氣管插管。禁忌證包括：甲狀腺腫大、口腔完全無法張開、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。插管完成后應立即檢查確認氣管導管位置（口a級），方法包括：臨床評價、呼吸末C02監(jiān)測或者食管探測（esophagealdetectordevice，EDD）。監(jiān)測呼氣末CO2濃度是目前確認氣管內導管位置的常用手段之一（口a級），但呼氣末CO2濃度監(jiān)測并不完全可靠，其敏感性為33%100%

49、,特異性為97%100%,陽性預測值為100%,陰性預測值為20%100%。EDD僅能作為確認氣管內導管位置的一種輔助手段。某些情況如靜脈注射腎上腺素、哮喘引起嚴重的氣道阻塞以及肺水腫時,呼氣末CO2濃度可驟減，推薦使用EDD。但當氣管趨于塌陷時，EDD可能會產(chǎn)生錯誤結論從而誤導急救者的判斷。此類情況包括：肥胖癥、晚期妊娠、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及氣道內有大量分泌物。目前,尚無證據(jù)表明EDD可以準確地對氣管內導管的位置進行持續(xù)監(jiān)測。133插管后的護理在建立高級氣道并確認導管位置正確后，急救者應立即記錄導管的深度，以切牙作為標記，并對導管加以保護和固定(I級)。在轉運過程中，特別是將患者由一個位置轉移到

50、另個位置時，應對氣管內導管的位置作持續(xù)監(jiān)測。1.4建立高級氣道后的注意事項確定高級通氣裝置的位置正確。2個急救者不再輪流實施CPR，其中一人以100次份的頻率進行持續(xù)的胸部按壓另一人以810次/分的頻率提供通氣。2個急救者每2min交換通氣和按壓的角色，以避免按壓疲勞造成按壓質量和頻率的下降。如有多名急救者在場，應每2min輪換實施胸部按壓。避免過度通氣。15機械通氣自動呼吸機(automatictransportventilator,ATV)無論院內還是院外SCA,ATV均可用于已建立人工氣道的成年患者，對于未建立人工氣道的成年SCA患者，可使用不具備呼氣末正壓(positiveend-ex

51、piratorypressure,PEEP)功能的ATV。如果ATV潮氣量可調，潮氣量的設置應使胸廓有明顯的起伏(67ml/kg或500600ml)，且送氣時間大于1s。如未建立人工氣道，急救者應提供一個漸升漸降的壓力以避免胃脹氣的發(fā)生。一旦建立人工氣道，CPR期間呼吸頻率應為810次/分。一個對73例氣管插管患者的研究顯示，絕大多數(shù)患者發(fā)生院內或院外SCA時，使用ATV與使用帶儲氧袋的面罩比較，血氣分析指標沒有差別。ATV的缺點包括需要氧源和電源。因此，急救者應配備有效的帶儲氧袋的面罩作為備用。年齡5歲的小兒不宜使用ATV。1.6手動觸發(fā)、以氧氣為驅動源、流量限制的人工呼吸器這種呼吸器較之于

52、帶儲氧袋而罩通氣更少發(fā)生胃脹氣。一般用于CPR期間尚未建立人工氣道僅以面罩通氣時。應避免使用自動模式、以氧氣為驅動源、流量限制的人工呼吸器，以免產(chǎn)生持續(xù)的PEEP，減少心輸出量。2循環(huán)支持21阻閾設備阻閾設備(impedancethresholddevice，ITD)與氣管插管、面罩或其他氣道輔助設備如喉罩導管、食管氣道導管聯(lián)合使用可增加回心血流量和心輸出量，降低腦血管阻力，從而為心臟和大腦提供更多的血供。只要能夠保持面罩和面部的密封，ITD和面罩同時使用與ITD和氣管插管同時使用均能產(chǎn)生氣管內負壓。ITD是新的AHA指南高度推薦的能增加循環(huán)血量和復蘇成功機會的CPR方式。有硏究證實39，IT

53、D聯(lián)合傳統(tǒng)的徒手CPR可使心臟和腦血流量倍增，患者血壓升高一倍，24h存活和健康出院的幾率增加50%以上。一旦恢復自主循環(huán)應立即除去ITD。目前尚未見正確使用ITD出現(xiàn)不良影響的報道，如果不恰當使用(比如忘記及時移除ITD)理論上可導致肺水腫的發(fā)生。2.2主動按壓-減壓CPR主動按壓-減壓CPR(activecompression-decompressionCPR,ACD-CPR)是使用一個裝配有負壓吸引裝置的設備，在減壓階段主動吸抬前胸以增加靜脈回流。對于院內SCA患者.ACD-CPR可作為標準CPR之外的備選方案。在一項對610例院外SCA的成年患者的隨機硏究中，同時使用ITD和ACD-C

54、PR較之單一標準CPR可改善自主循環(huán)的恢復和24h存活率。ACD-CPR和阻力單向活瓣裝置ITD聯(lián)用，可改善機體的代謝，顯著增加循環(huán)血量、血壓、呼氣末CO2濃度和復蘇成功率40。關于應用ACD-CPR對生存率的影響還存在爭議，其中一些硏究顯示一年生存率有顯著提高，而另一些則顯示應用此裝置后沒有明顯獲益。.3充氣背心CPR（Vest-CPR）VEST-CPR也稱為負荷帶CPR，該裝置可環(huán)繞胸廓行脈動式按壓及減壓，從而使胸腔內壓力顯著升高和降低。對于院內或院外SCA患者，負荷帶CPR可作為標準CPR的輔助描施（Mb級）。2006年JAMA雜志上發(fā)表了關于VEST-CPR的一份大規(guī)模臨床硏究報告，結

55、果顯示EMS救護車配備AutoPulse未能改善院外非創(chuàng)傷性SCA患者的預后41。另一篇發(fā)表在同一期的大規(guī)模臨床硏究報告指出，負荷帶CPR與徒手CPR相比，存活率和神經(jīng)功能的預后更差37。目前對于該裝置改進和臨床價值仍在進一步硏究中。2.4機械泵CPR對于難以開展手工CPR的情況可考慮使用機械泵CPR（nb級）機械泵設備通過安裝在機器上的氣動活塞按壓胸骨部分達到胸外心臟按壓的目的。它提供了一個可以連續(xù)進行機械胸部按壓的方式同時又不阻礙胸廓回彈，相反有助于胸廓完全回彈。由1個成人前瞻性隨機硏究和2個隨機交叉硏究證實19，由專業(yè)人員施行的機械泵CPR能改善院內和院外SCA患者的呼氣末CO2分壓和平

56、均動脈壓。.5有創(chuàng)CPR開胸CPR可考慮應用于心胸外科手術后早期或胸腹已被打開的情況下發(fā)生的SCA(口a級)日前尚無開胸CPR隨機對照硏究結果的報道。開胸CPR的優(yōu)點在于改善冠脈灌注壓和增加自主循環(huán)的恢復。開胸CPR不應作為常規(guī)，其在SCA救治早期的作用有待進一步硏究和評價。心臟驟停的藥物治療發(fā)生SCA時，基本CPR和早期電除顫是最重要的，然后才是藥物治療。在CPR和除顫之后應立即建立靜脈通道，進行藥物治療。藥物治療目前以血管加壓藥和抗心律失常藥為主。給藥時應盡可能減少按壓中斷時間。31給藥途徑311中心靜脈與外周靜脈給藥復蘇時大多數(shù)患者不需要置入中心靜脈導管，只需置入一根較粗的外周靜脈導管。

57、與中心靜脈給藥相比，外周靜脈給藥到達中心循環(huán)需要12分鐘，藥物峰濃度低、循環(huán)時間長，但建立外周靜脈通道時無需中斷CPR，操作簡單，并發(fā)癥少，也可滿意地使用藥物和液體，所以復蘇時首選外周靜脈給藥。如果從外周靜脈注射復蘇藥物，則應在用藥后再靜脈注射20ml液體并抬高肢體1020s,促進藥物更快到達中心循環(huán)。312骨內給藥骨內導管置入能提供一條不塌陷的靜脈叢，骨內給藥能起到與中心靜脈給藥相似的作用。骨內給藥對液體復蘇、藥物輸送、血標本采集都是安全有效的，適用于各年齡組使用。如果靜脈通道無法建立，可進行骨內(intraosseous,IO)注射。如果除顫、外周靜脈給藥、骨內靜脈叢給藥均不能恢復自主循環(huán)

58、，急救者應立即進行中心靜脈穿刺給藥。注意，中風或急性冠脈綜合征溶栓后是中心靜脈置管的相對禁忌證。313氣管內給藥如果靜脈或骨內穿刺均無法完成，某些復蘇藥物可經(jīng)氣管內給予。利多卡因、腎上腺素、阿托品、納洛酮和血管加壓素經(jīng)氣管內給藥后均可吸收。同樣劑量的復蘇藥物，氣管內給藥比靜脈(intravenous,IV)給藥血濃度低。氣管內給藥產(chǎn)生的低濃度腎上腺素，可能產(chǎn)生P-腎上腺素能作用，這種作用是有害的，能導致低血壓和低冠脈灌注壓，有潛在降低自主循環(huán)恢復的風險。因此，復蘇時最好還是采用靜脈給藥或骨內給藥，以達到更高的藥物濃度和更好藥理學效應。大多數(shù)藥物氣管內給藥的最佳劑量尚不清楚，但一般情況下氣管內給

59、藥量應為靜脈給藥量的22.5倍。氣管內給藥時應用注射用水或生理鹽水稀釋至510ml,然后直接注入氣管。32治療藥物與使用方法321血管加壓藥到目前為止，在無脈VT、VF、PEA或心臟停搏患者的復蘇中，尚無研究顯示任何一種血管加壓藥能增加無神經(jīng)功能障礙的存活出院率。但有證據(jù)表明，使用血管加壓藥有助于自主循環(huán)的恢復。(1)腎上腺素：由于腎上腺素可刺激a-腎上腺素能受體，產(chǎn)生縮血管效應，增加CPR時冠狀動脈和腦的灌注壓，因此在搶救VF和無脈性VT時能產(chǎn)生有益作用。盡管腎上腺素已普遍使用，但很少有證據(jù)顯示它能改善患者存活率。開始或逐步增加的高劑量腎上腺素偶爾能增加自主循環(huán)恢復和早期存活率，但在多項心臟

60、驟停的硏究中，與標準劑量（1mg）相比，高劑量腎上腺素并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能出38,39，即使在開始用高劑量腎上腺素亞組患者亦如此。在SCA的復蘇中，每35分鐘使用1mg腎上腺素IV/IO是恰當?shù)摹４髣┝磕I上腺素可用于某些特殊情況，如B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量時。如果IV/IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素22.5mg氣管內給藥。（2）血管加壓素：為非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮。法國一項大規(guī)模的前瞻性硏究發(fā)表，共有2894名患者被隨機地納入硏究，結果表明血管加壓素，腎上腺素聯(lián)合應用與單獨應用腎上腺素相比，在自主循環(huán)（retumofspontaneousci