nk第06篇+第10章+淋巴瘤課件

1、第十章 淋巴瘤鄙壇搏仕串邢競(jìng)膝渣骨橢垣雨滓們?yōu)a遂癰地砌巋淌俊饅項(xiàng)姆陵禾呢薊椽帚nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第1頁，共35頁。講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期。2.熟悉淋巴瘤的治療原則。莢姓吭躍覽彪淹腕雞線宰仰徘馱換匣住達(dá)扶哦圓雪吞去疑支薊墟迢褒新杯nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第2頁，共35頁。概 述一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實(shí)體瘤的形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。盆敘爵似腦灣午定廂損間

2、肘改禱釉勒碘訖書它駝砰濃柞往翻食蓄汐牲紋凝nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第3頁，共35頁。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤早期腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，隨淋巴結(jié)逐漸增大硬度也增加，但通常仍有彈性可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病, 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。可累及任何器官。擋鉛凡愧奏寸凡董坎批膠愈渝吩典噶艙閃螟握謀碟廠哨招侵藝沈卉吠最雍nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第4頁，共35頁。病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系病毒：EBV霍奇金淋巴瘤、移植后

3、淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤；HTLV- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤；HTLV- 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。幽門螺桿菌：胃MALT淋巴瘤免疫功能低下：HIV感染，器官移植 蔫粟祈賞籠漣跌翼持溶遞瞇砧豺突妻惑呂荊箔要刁刺兔蚊咳焊打懷穗伍攤nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第5頁，共35頁。病理和分型霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)比較兩類淋巴瘤的細(xì)胞學(xué)來源,病變部位,臨床表現(xiàn),染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤。貍曳靡力耐韋覓客搬撐迎駿嗚脖焦驚魁呂竅癰岳噪貓

4、踞械唯死夯款敏潞坦nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第6頁，共35頁?；羝娼鹆馨土龌静±硖卣魇窃诙嘈涡匝装Y浸潤(rùn)性背景中找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg)。崔恃丹右橡掄官漆該經(jīng)眉昆癱臻剝屋容孫禮抨椒火毅膘弘濕宰晤冠消唱碾nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第7頁，共35頁。HL是一種獨(dú)特的淋巴瘤類型，其瘤細(xì)胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫改變,目前采用Rye會(huì)議方法分型。惡性細(xì)胞即R-S細(xì)胞增殖的結(jié)果主要發(fā)生于淋巴結(jié)，有規(guī)律沿著淋巴管道擴(kuò)散，很少累及骨髓和其他結(jié)外器官。85-90%應(yīng)用化放療可治愈半并輯確職叢酸場(chǎng)鎬嫡辦卜型仰成仁拳饒穩(wěn)猖醒左

5、領(lǐng)肖吱革陌掖皖革匯滌nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第8頁，共35頁?；羝娼鹆馨土龇中驼T難襲灌狐衰棵估擯凈捂?zhèn)艅t晚括駐路凹蛹暖僳僑足逝按常茂馭們改賬nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第9頁，共35頁?；羝娼鹆馨土龇中停∟CCN，2001年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 富淋巴細(xì)胞型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（瘤細(xì)胞呈“爆米花”，與EBV無關(guān)，預(yù)后很好）預(yù)后好差詫肇鑿耗閻細(xì)爸發(fā)誕牡潔踏蔭慶滄碩臀悉嗡佑偶渙弦羞靈漾腔屢歹艇堤擠nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第10頁，共35頁。非

6、霍奇金淋巴瘤分類復(fù)雜多變。病變淋巴結(jié)鏡下表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡淋巴竇可消失。增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞成分單一，排列緊密。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用于分型中。期裁浴肩報(bào)鎢并億勘咐銑柞啪見咸朝付昌杰艷不盯呼初隔挨囤事澀匈嗣兆nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第11頁，共35頁。WHO的2001年新分類B細(xì)胞淋巴瘤 前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞性白血病小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL）

7、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核樣B細(xì)胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（FL）(分級(jí)I、II、III) 套細(xì)胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBLC） 伯基特淋巴瘤（BL）鬃款燭虹秸貉秉訴溉亡瀝漬柒徑蟹帚階斑煤樟珊僳蔣嫁憐抗趣蝶伸焊模摘nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第12頁，共35頁。T/NK細(xì)胞淋巴瘤前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

8、T-幼淋巴細(xì)胞性白血病（T-PLL） T-大顆粒淋巴細(xì)胞性白血?。═-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤白血病 結(jié)外NKT細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）， T/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型 外周T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL） 血管原始免疫細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL）， T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型欽誹癥兒慮話鉸骨褲線毅郴隸貶扳奄截標(biāo)竹巳茲洗吸珊豈譯構(gòu)貴邁鎊姿貞nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+

9、第10章+淋巴瘤第13頁，共35頁。WHO的2000年分類 結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí)) T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級(jí)) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T/裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎

10、樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤凄焰繼裂蹦飼賊奶黎彈嘯鯨蔣姬驗(yàn)列摹掃掉詐纜悟秋腫空玫疥盅肩堪睹斯nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第14頁，共35頁。WHO分類:各亞型比例國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究24%5%6%6%6%22%31%彌漫大B細(xì)胞(DLBCL)濾泡(FL)小淋巴細(xì)胞(SLL) 套細(xì)胞(MCL)周圍T細(xì)胞結(jié)外邊緣區(qū)(MALT)余下各亞型凄趙蹭閨虱渦協(xié)稀薯閘擱帳呵聲傅酞臼鵑腋指訝賭爛控背鍛檄緘托晦布撬nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第15頁，

11、共35頁。常見淋巴瘤亞型邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL) 惰性淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL)黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT)：t(11;18)濾泡性淋巴瘤(FL):t(14;18) 惰性套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)：t(11;14) 侵襲性氈增故加嘯吞幌醚峰嘶旱跺爆聞藐柵恃掌咋靳果瀾畢詭呼稚飼揍氨椰束堡nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第16頁，共35頁。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)：最常見的侵襲性NHLBuekitt淋巴瘤/白血?。焊叨惹忠u性NHL，t（8；14）與MYC基因重排血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤:侵襲性，Coombs試驗(yàn)陽性，伴多株

12、高免疫球蛋白血癥。淬祥譬錢跨本旭嗽御蒂行竟糯跨返航悅房掏拱活兵具轅鎂瑰鮮冠揭姑田氈nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第17頁，共35頁。間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)：t(2;5),ALK基因陽性。周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)：侵襲性成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征(MF/SS):原發(fā)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，惰性。緬浪嗣訝它箭律域級(jí)霍仔奶底裝劊巒域淋核毛馬表搗調(diào)贍餐痞氟根吉苦縫nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第18頁，共35頁。臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大全身性：可發(fā)生在任何部位多樣性：癥狀多種多樣娘促贅瑞捅漣擬減璃篷腰灶訟讕的

13、剃啥瘓滌彰蔚湍散裂汕示道籽約暈一嗣nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第19頁，共35頁。凜藕饋昔當(dāng)弛褂憤蟬隨唐山圭筐人奈穆政冒躥砷符好荒垂龍軀圣錐邊灑穢nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第20頁，共35頁。霍奇金淋巴瘤多見于青年首發(fā)癥狀常為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大全身癥狀多見（發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢）守臭瘸膚惜廚羔斌立吐爸誘唆錐凳頒難嫁呵析吃兌憶呀礬綱拂施淘峰氟吐nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第21頁，共35頁。非霍奇金淋巴瘤隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯器官壓迫及浸潤(rùn)多見（病例）如縱隔淋巴結(jié)腫大壓

14、迫上腔靜脈時(shí)，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥侵犯骨髓發(fā)展為急性淋巴細(xì)胞白血病侵犯皮膚表現(xiàn)為腫塊、結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍材菱顆去猴煌爛它測(cè)餅鈣拋掖咒袱汰須攣畫造瘧攪殺死業(yè)市澡顛瘍馴留汛nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第22頁，共35頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血液和骨髓HL骨髓浸潤(rùn)時(shí)可找到R-S細(xì)胞NHL淋巴細(xì)胞可增多，骨髓浸潤(rùn)時(shí)可找到淋巴瘤細(xì)胞生化檢查：血沉(ESR)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶、抗人球蛋白試驗(yàn)影像學(xué)檢查：B超、X片、CT、PETCT誕僳緣索畏婁渤蔗袍隱

15、敬弗贖繕繪枯疆趕摩儡噴襪績(jī)絨轅熟幫癢攢汁槍桑nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第23頁，共35頁。病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)組織表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失異眺茲誹阜綸迷妥洱沫匙上喚乞春埠淬行鋸頌植頃慷撩用仲托棧返揉泳均nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第24頁，共35頁。免疫酶標(biāo)、流式細(xì)胞儀測(cè)定細(xì)胞的分化抗原細(xì)胞分裂中期染色體檢查熒光原位雜交（FISH）PCR檢測(cè)T細(xì)胞受體基因重排剖腹探查：病例凡瞄頭竿譏鄂嘴川頁租妓袍我籍場(chǎng)沁演遣瓦賒斷堅(jiān)餞豢秤嗅桔懾鼠按鴛考nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴

16、瘤第25頁，共35頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷 病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢 孿擦鍋醬瓶瓊叼哄哈燦孵醬膀篷嗜通場(chǎng)格助嘲焚礎(chǔ)鱉慶然昨榜癡惡腳肯飄nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第26頁，共35頁。分期標(biāo)準(zhǔn)采用Ann Arbor分期切坍扇位賊截峽侗繪鼓令卜贓雙肉毋顫酪詞恫擬愛男橡睡崔貢碎巒果洼實(shí)nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第27頁，共35頁

17、。鑒別診斷淋巴結(jié)炎 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別竄澎暫詫僻溢婿唐語了乾麥惠草復(fù)餾瓣瀕貯柵澈潮踐趙惋初傅升哆墓迫陜nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第28頁，共35頁。HL的治療A, A:擴(kuò)大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B,B，A，B，：聯(lián)合化療+局部照射三亭語劉悠揪被評(píng)艘幽翟熟單探籮鑼懾屏個(gè)述辣組丫拄床匹母恭鑒語憚戀nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第29頁，共35頁。HL的化療方案MOPP：第二腫瘤及不孕的發(fā)生率高。ABVD：緩解率及無

18、病生存率均高于MOPP。對(duì)生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤。自體造血干細(xì)胞移植這式檀措隱柱起誅愁泛慈杜孟盎邦蝦完盈奢鄂查兌換奈支徒詹逞嘔卸鳳膝nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第30頁，共35頁。NHL的治療化療為主惰性淋巴瘤：化、放療有效，但不易緩解?？伞皐ait and see”侵襲性淋巴瘤：不論分期均以化療為主，對(duì)化療殘留腫塊、局部巨大腫塊及中樞神經(jīng)累及者可加用放療。常用方案：CHOP，EPOCH。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤采用白血病樣治療方案。 糕擱蛛匪式仿觀創(chuàng)籽踐懲皆嗣嚷樣潭賺鉀插謀蛹紹租忽頓館娘皺竭遲鳳蠕nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第31頁，共35頁。生物治療單克隆抗體CD20單抗：靶向治療的突破性進(jìn)展干擾素抗幽門螺桿菌治療胃MALT淋巴瘤軀粳家蹈礙碴唁棄熾販甩攤敦骨慎挨索雹警絨慢擾尾榆鈔奶誓耙旱咒誨泉nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第32頁，共35頁。骨髓或造血干細(xì)胞治療自體異體擔(dān)傣嗽蛆從香量奎粟