傷寒論治嘔教學(xué)課件

1、傷寒論傷寒論 第1頁(yè)，共53頁(yè)。傷寒論傷寒論對(duì)嘔吐的論治 第2頁(yè)，共53頁(yè)。傷寒論一、表證嘔吐1、桂枝湯證 12條：太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱， 鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。第3頁(yè)，共53頁(yè)。太陽(yáng)中風(fēng)衛(wèi) 強(qiáng)陽(yáng)浮氣血外浮脈浮衛(wèi)失溫煦惡寒惡風(fēng)正邪相爭(zhēng)發(fā)熱衛(wèi)不固表營(yíng)不內(nèi)守汗自出汗出營(yíng)弱脈緩陰弱營(yíng) 弱第4頁(yè)，共53頁(yè)。干嘔是由于風(fēng)邪侵襲太陽(yáng)肌表，影響及胃，導(dǎo)致胃氣上逆。第5頁(yè)，共53頁(yè)。2、葛根加半夏湯證 太陽(yáng)陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33） 外邪內(nèi)迫陽(yáng)明致胃氣上逆而嘔。第6頁(yè)，共53頁(yè)。小青龍湯證傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而

2、咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)第7頁(yè)，共53頁(yè)。原文傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)釋義與導(dǎo)讀本證表不解有水氣發(fā)熱等表證水飲犯肺水飲犯胃水走腸間水停下焦咳喘痰嘔利少腹?jié)M等第8頁(yè)，共53頁(yè)。1、病機(jī)：外有風(fēng)寒，內(nèi)有水飲。2、治療：外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲。3、方藥：小青龍湯。 麻黃、桂枝- - 發(fā)汗解表 姜、辛、夏- 溫化水飲 芍藥、五味- 防止傷津 甘草 - 調(diào)和諸藥第9頁(yè)，共53頁(yè)。傷寒論二、熱證嘔吐1、小柴胡湯證 傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸

3、中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。（96） 第10頁(yè)，共53頁(yè)。 血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之。（97） 第11頁(yè)，共53頁(yè)。 陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。(230) 本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱。尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）第12頁(yè)，共53頁(yè)。嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯

4、主之。（379）傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）嘔吐是由于邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，膽熱犯胃所致。第13頁(yè)，共53頁(yè)。2、大柴胡湯證 太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103） 屢下后，少陽(yáng)之邪兼入陽(yáng)明，化燥成實(shí)，致胃氣上逆而嘔吐。第14頁(yè)，共53頁(yè)。傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)，致膽逆犯胃而嘔吐，加之里氣壅實(shí)，升降失職，故嘔吐更加明顯。第15頁(yè)，共53頁(yè)。3.竹葉石膏湯證傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹

5、葉石膏湯主之。（397）傷寒解后，大熱已去，但氣液受傷，余熱未去，致胃失和降而嘔吐。第16頁(yè)，共53頁(yè)。治當(dāng)清泄余熱，益氣生津。竹葉、石膏清熱除煩以祛邪，人參、麥冬益氣生津以補(bǔ)正，甘草、粳米和中養(yǎng)胃，半夏降逆止嘔，并行人參麥冬之滯而調(diào)和胃氣。第17頁(yè)，共53頁(yè)。4、梔子生姜豉湯證 發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之。若少氣者。梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（76） 氣郁化熱，影響及胃，致胃氣上逆而嘔。第18頁(yè)，共53頁(yè)。5、豬苓湯證 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。（319）病機(jī)：陰虛有熱，水氣不利。治療：滋陰清熱利水。方藥

6、：豬苓湯。第19頁(yè)，共53頁(yè)。1、下利是本條所論之切入點(diǎn)，但并非主證。此屬水氣下利，與真武湯證下利相同。2、“心煩不得眠”是理解本條文的著眼點(diǎn)。無(wú)此證則很難將本證與陰虛有熱聯(lián)系起來(lái)。第20頁(yè)，共53頁(yè)。承氣湯類證 本太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。（185） 胃陽(yáng)素旺，胃氣上逆-嘔吐 治療-承氣湯類方第21頁(yè)，共53頁(yè)。三、虛寒嘔吐四逆湯證 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐。始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）第22頁(yè)，共53頁(yè)。“飲

7、食入口則吐，心重溫溫欲吐，復(fù)不能吐”，既能見(jiàn)于胸中實(shí)邪阻滯者，也能見(jiàn)于少陰病陽(yáng)虛陰盛者。前者是因?yàn)閷?shí)邪阻滯，胃氣上逆；后者是因?yàn)樯訇庩?yáng)虛，寒飲內(nèi)停，濁陰上逆。第23頁(yè)，共53頁(yè)。干嘔少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆飲食入口則吐心中溫溫欲吐復(fù)不能吐胸中實(shí)邪始得之病程較短，正氣不虛手足寒實(shí)邪阻滯，胸陽(yáng)不布脈弦遲實(shí)邪阻滯，脈道不利胸膈寒飲（本虛標(biāo)實(shí)）注：始得之、脈弦遲，是鑒別的關(guān)鍵。第24頁(yè)，共53頁(yè)。通脈四逆湯證少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。（317）里寒外熱，是言病機(jī)，即里真寒外假熱，第25頁(yè)，共53頁(yè)。下利清谷

8、陽(yáng)虛不能運(yùn)化水谷脈微欲絕陽(yáng)氣極虛失于鼓動(dòng)身反不惡寒虛陽(yáng)浮越于外（或見(jiàn)發(fā)熱）其人面色赤虛陽(yáng)浮越于上（面紅如妝）陰盛陽(yáng)衰手足厥逆陽(yáng)虛不能溫達(dá)四末里真寒陰盛格陽(yáng)外假熱主證腹痛陰寒凝結(jié)脾絡(luò)不通干嘔陰寒犯胃胃氣上逆咽痛虛陽(yáng)上浮擾及咽部利止脈不出陰竭陽(yáng)更虛副證第26頁(yè)，共53頁(yè)。白通加豬膽汁湯證少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生。（315）第27頁(yè)，共53頁(yè)。 陰陽(yáng)格拒的概念有二種：一是指病理上陰與陽(yáng)之間的格拒，有陰盛格陽(yáng)和陽(yáng)盛格陰二種，如前述格陽(yáng)證、戴陽(yáng)證即是；二是指治療過(guò)程中陰邪與陽(yáng)藥、陽(yáng)邪與陰藥的格拒，前者是陰寒過(guò)盛，服熱藥不受，后

9、者是陽(yáng)熱太盛，服寒藥不受。誠(chéng)如王冰所說(shuō)：“甚大寒熱，必能與違其性者爭(zhēng)雄，異其氣者相格也?！苯鉀Q的辦法是“甚者從之”。本條證中即有格拒的發(fā)生。第28頁(yè)，共53頁(yè)。、“利不止”者，既說(shuō)明白通湯無(wú)效，又說(shuō)明其證較重，所以才有從脈微到無(wú)脈之變。何也？因?yàn)殛幒畠?nèi)盛，格拒熱藥而不受。如此則有真陽(yáng)不固，陰液將竭之險(xiǎn)。厥逆者，陽(yáng)虛失溫；無(wú)脈者，陽(yáng)虛不能鼓動(dòng)，陰竭不能填充所致；干嘔煩者，藥被邪拒使然，臨證每有藥入即吐之象。第29頁(yè)，共53頁(yè)。病機(jī)：陽(yáng)脫陰竭，格陽(yáng)于上，兼服熱藥格拒。治法：破陰回陽(yáng)，宣通上下，咸寒反佐，滋陰養(yǎng)液。方藥：白通加豬膽汁湯 蔥白四莖干姜一兩附子一枚（生，去皮，破八片）人尿五合豬膽汁一合第

10、30頁(yè)，共53頁(yè)。 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無(wú)膽，亦可用。 白通加豬膽汁湯由白通湯加豬膽汁、人尿而成。豬膽汁、人尿的作用，一是借其性寒反佐，引陽(yáng)藥直入陰分，使陰陽(yáng)不發(fā)生各拒，即所謂的“甚者從之”；二是借其為人體“血肉有情之品”滋陰養(yǎng)液，補(bǔ)充陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。第31頁(yè)，共53頁(yè)。真武湯證少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）第32頁(yè)，共53頁(yè)。醫(yī)宗金鑒曰：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也?！狈街懈阶有翢嵋詨涯I陽(yáng)，使水有所主。白

11、術(shù)燥濕健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助陽(yáng)，是于主水中有散水之意。茯苓淡滲，佐白術(shù)健脾，是于制水中有利水之用。芍藥斂陰和營(yíng)，可防止溫陽(yáng)、利水之后耗傷津液，有護(hù)陰液的思想在內(nèi)，誠(chéng)如張路玉所說(shuō)：“若不用芍藥固護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎?！钡?3頁(yè)，共53頁(yè)。吳茱萸湯證 少陰病，吐利，手足逆冷，煩燥欲死者，吳茱萸湯主之。（309）第34頁(yè)，共53頁(yè)。病機(jī)：少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆。治療：溫中散寒，降逆止嘔。方藥：吳茱萸湯。吳茱萸一升（洗）人參三兩生姜六兩（切）大棗十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。 說(shuō)明：四逆湯與吳茱萸湯均能溫陽(yáng)祛寒，但四逆湯溫運(yùn)脾腎，驅(qū)寒回陽(yáng)，而吳茱萸

12、湯溫降肝胃，泄?jié)嵬?yáng)，重在降逆止嘔。第35頁(yè)，共53頁(yè)。 1.吳茱萸湯證見(jiàn)于陽(yáng)明病、少陰病和厥陰病，是異病同治之體現(xiàn)。 2.本條冠名少陰病，自是少陰陽(yáng)虛，濁陰上逆之證，其主證為吐利，尤以吐為主。 3.其治不用四逆湯，而用吳茱萸湯者，是屬治標(biāo)之法，并非少陰病的正治方法。示人要知常達(dá)變。 第36頁(yè)，共53頁(yè)。理中湯證 自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之，宜服四逆輩。 （277） 治療原則是“當(dāng)溫之”，即用溫中散寒之法。四逆輩-理中湯、四逆湯等第37頁(yè)，共53頁(yè)?！驹摹刻幹疄椴。?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273）【釋義與導(dǎo)讀】太陰為病(中陽(yáng)不足)寒凝氣滯

13、濕阻氣機(jī)腹?jié)M時(shí)痛升降失職濁陰上逆中氣下陷寒濕下滲運(yùn)化失健嘔吐自利益甚食不下治療正確：溫中散寒健脾燥濕誤下：中陽(yáng)更傷水停食阻第38頁(yè)，共53頁(yè)。寒熱錯(cuò)雜嘔吐半夏瀉心湯證 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 （149）第39頁(yè)，共53頁(yè)。*正治：和解少陽(yáng)，用柴胡湯。誤下其證未變用柴胡湯必蒸蒸而振卻發(fā)熱汗出而解邪熱內(nèi)陷與水相結(jié)心下滿而硬痛邪熱內(nèi)陷下后傷陽(yáng)寒熱錯(cuò)雜壅塞氣機(jī)結(jié)胸證痞證心下滿而不痛傷寒五六日少陽(yáng)病嘔發(fā)熱戰(zhàn)汗第

14、40頁(yè)，共53頁(yè)。病機(jī)：寒熱錯(cuò)雜，壅塞氣機(jī)。治法：散寒清熱，和中消痞。方藥：半夏瀉心湯。 半夏半升（洗）黃芩干姜人參甘草（炙）各三兩黃連一兩大棗十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。說(shuō)明：芩、連泄熱和胃，姜、夏驅(qū)寒散結(jié)，降逆止嘔，更佐參、草、棗益氣健脾。全方辛開(kāi)苦降、寒溫并用、升降相和，消補(bǔ)兼施。第41頁(yè)，共53頁(yè)。甘草瀉心湯證傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。（158）第42頁(yè)，共53頁(yè)。烏梅丸證 傷寒

15、脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338） 第43頁(yè)，共53頁(yè)。 蛔厥僅是肢厥而無(wú)膚冷，且以煩為主，特點(diǎn)是時(shí)煩時(shí)靜，得食而嘔又煩，為蛔蟲(chóng)竄擾所致。 病程較長(zhǎng) 周身膚冷 躁無(wú)暫安時(shí) 有蛔蟲(chóng)病史，常自吐蛔 僅肢厥，無(wú)膚冷 靜而復(fù)時(shí)煩 心煩 得食而嘔又煩臟厥蛔厥脈微肢厥真陽(yáng)大虛臟氣垂絕胃熱腸寒蛔蟲(chóng)竄擾第44頁(yè)，共53頁(yè)。病機(jī)：寒熱錯(cuò)雜，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾。治法：清上溫下，安蛔止痛。方藥：烏梅丸烏梅三百枚細(xì)辛六兩干姜十兩黃連十六兩附

16、子六兩（炮，去皮）當(dāng)歸四兩蜀椒四兩（出汗）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃檗六兩 第45頁(yè)，共53頁(yè)。 本方用藥符合了蛔蟲(chóng)“得酸則靜、得苦則下、得辛則伏”的特性，被后世奉為治蛔之祖方，但它并非治蛔的專方。章虛谷：“此為厥陰病正治之方也。”金鑒曰：“此方治上熱下寒之主方。”吳鞠通更加精辟地說(shuō)：“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰，防少?yáng)，護(hù)陽(yáng)明之全劑?！?烏梅丸又治寒熱錯(cuò)雜之久利。第46頁(yè)，共53頁(yè)。干姜黃芩黃連人參湯證傷寒，本自寒下，醫(yī)反復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）第47頁(yè)，共53頁(yè)。1、傷寒，泛指外感病。本自寒下，指素體患有虛寒下利，很關(guān)鍵，意在告誡此時(shí)治傷寒必須考慮到這一因素。否則，反復(fù)誤吐下，易使表邪入里化熱，與下寒相格。若食入口即吐，強(qiáng)調(diào)本證上熱下寒，但以上熱為主。2、病機(jī)：上熱下寒，寒熱格拒。3、治法：清上溫下，辛開(kāi)苦降。4、方藥：干姜黃芩黃連人參湯。 干姜黃芩黃連人參各三兩 第48頁(yè)，共53頁(yè)。水氣嘔吐五苓散證 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）第49頁(yè)，共53頁(yè)。1、病機(jī)：氣化不利，水蓄下焦，兼表邪不解。2、治療：化氣行水，兼以解表。3、方藥：五苓散。第50頁(yè)，共53頁(yè)。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證原文傷寒，若吐、