膽源性胰腺炎教學(xué)查房課件

1、組2016.6.23教學(xué)查房-膽源性胰腺炎第1頁，共27頁。病例分享 現(xiàn)病史既往史個人史月經(jīng)史家族史入院查體：T：P：R：Bp：輔助檢查初步診斷：第2頁，共27頁。體格檢查第3頁，共27頁。教學(xué)講座第4頁，共27頁。了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能掌握急性胰腺炎的 1病因 2臨床表現(xiàn) 3并發(fā)癥 4治療措施查房目標(biāo) (teaching objects)第5頁，共27頁。解剖圖第6頁，共27頁。胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的

2、陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。第7頁，共27頁。胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽第8頁，共27頁。定義 (definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。第9頁

3、，共27頁。 病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）第10頁，共27頁。病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 第11頁，共27頁。病理生理 (patho-physiology) 胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死 第12頁，共27頁。分型 (cla

4、ssification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高第13頁，共27頁。臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，膽源性胰腺炎始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，向左肩及左腰背部放射。2、腹脹：與腹痛同時存在，早期是由于腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹引起，繼發(fā)感染由于腹膜后的炎癥刺激所致。腹腔積液嚴(yán)重時可加重腹脹。腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥。3、惡心嘔吐：往往劇烈而頻繁，多為胃內(nèi)容物。4、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)

5、黃疸。壞死性胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴(yán)重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。第14頁，共27頁。臨床表現(xiàn)體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）第15頁，共27頁。Grey-Turner 征 Grey-Turner 征血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下。第16頁，共27頁。Cullen征Cullen

6、征 后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下第17頁，共27頁。局部并發(fā)癥胰腺及胰周壞死：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。第18頁，共27頁。其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等第19頁，共27頁。輔助檢查

7、1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratory examination)1.胰酶測定：血清、尿淀粉酶是最常用的診斷方法。淀粉酶值越高診斷率也就越大，但是升高幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。血清淀粉酶：超過500U/dL。發(fā)病數(shù)小時后升高，24小時達(dá)高峰，4-5天后逐漸恢復(fù)正常。 尿淀粉酶：明顯升高（正常值80-300U/dL），24-48h 上升達(dá)高峰， 持續(xù)1-2周后恢復(fù)正常。 血脂肪酶：明顯升高（正常值23-300U/dL），具有特異性，是比較客觀的指標(biāo)。 第20頁，共27頁。實(shí)驗(yàn)室檢查2、其他項(xiàng)目： 診斷腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶升高對診斷很有幫助。 CRP:明顯（發(fā)病48小時大于150mg

8、/ML）提示病情較重。第21頁，共27頁。輔助檢查2影像學(xué)：腹部超聲：經(jīng)濟(jì)簡便但易受干擾，準(zhǔn)確度不高。如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽源性胰腺炎的可能性大。增強(qiáng)CT掃描：最具診斷學(xué)價值。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能夠鑒別是否含有胰腺組織壞死。如在胰腺彌漫性腫大的基礎(chǔ)上出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化、和蜂窩狀低密度區(qū)則可以診斷為胰腺壞死。MRI：MRCP較清晰地顯示膽管及胰管，在復(fù)發(fā)性性胰腺炎及原因不明的胰腺炎診斷中起重要作用。第22頁，共27頁。治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥第23頁，共27頁。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) (main points of diagnosis) 急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和誘因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像學(xué)檢查尤其 CT 可明確程度和范圍 具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立第24頁，共27頁。治療非手術(shù)治療的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染，有感染證據(jù)時使用。抑制胰腺分泌：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑（間接），生長抑素及胰蛋白酶抑制劑也有此作用營養(yǎng)支持：禁食期主要靠完全腸外營養(yǎng)。第25頁，共27頁。治療手術(shù)治療：手術(shù)目的是取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，根據(jù)是否有膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石處理方法不同