兒科學(xué)第八版蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良課件

1、PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1第1頁，共41頁。教學(xué)目的掌握蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、治療第2頁，共41頁。營養(yǎng)不良新定義營養(yǎng)不良（malnutrition）新定義：傳統(tǒng)的營養(yǎng)不良主要指營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不良新定義應(yīng)包括營養(yǎng)缺乏（undernutrition）和營養(yǎng)過剩（overnutrition）或營養(yǎng)失衡的總稱。此定義的內(nèi)涵是強(qiáng)調(diào)超重和肥胖也是營養(yǎng)不良疾病，必須高度重視。3第3頁，共41頁。流行病學(xué)全球主要存在四大營養(yǎng)缺乏性疾病包括蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、鐵缺乏癥、維生素A缺乏癥、碘缺乏癥。其中在我國患有營養(yǎng)不足

2、的五歲以下兒童人口高達(dá)萬，僅次于印度，居全世界第二位。歲以下兒童生長發(fā)育遲緩率為左右，低體重率約為，維生素A缺乏和邊緣型缺乏分別為11.7%和39%，貧血患病率達(dá)22，尤其是貧困鄉(xiāng)村地區(qū)貧血患病率高達(dá)46%，且城鄉(xiāng)差別巨大。 4第4頁，共41頁。5流行病學(xué)第5頁，共41頁。WHO，2008年1990年至2006年(970萬）之間5歲以下兒童死亡率下降近1/4(ARI)(腹瀉)圍產(chǎn)期HIV麻疹瘧疾其他18%15%40%營養(yǎng)不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%6第6頁，共41頁。定 義PEM定義 PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒，特征：為體重不

3、增、體重下降、漸進(jìn)性消瘦或水腫、皮下脂肪減少或消失，常伴全身各組織臟器不同程度的功能低下及新陳代謝失常，常伴多種微量營養(yǎng)素缺乏。7第7頁，共41頁。PEM常伴多種微量營養(yǎng)素缺乏，可能導(dǎo)致兒童生長障礙、抵抗力下降、智力發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)能力下降等后果，對(duì)其成年后的健康和發(fā)展也可產(chǎn)生長遠(yuǎn)的不利影響。 8第8頁，共41頁。9第9頁，共41頁。營養(yǎng)不良食物攝入不足或不充分食物吸收不足食物供給不足 飲食習(xí)慣不良food faddism精神因素代謝異常疾病病 因10第10頁，共41頁。11蛋白質(zhì)消耗總蛋白40g/L白蛋白20g/L低蛋白質(zhì)性水腫脂肪消耗增加膽固醇和皮下脂肪體重不增，消瘦糖原不足消耗增加血 糖水

4、電解質(zhì)代謝異?？傄毫肯鄬?duì)低滲性脫水、低血鉀、低鈣 新陳代謝異常病理生理pathophysiology 第11頁，共41頁。負(fù)氮平衡總蛋白膠體滲透壓 水腫 蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白酶功能 代謝低下 Ig免疫低下12第12頁，共41頁。能量不足 糖原消耗低血糖 相對(duì)總水量水電解質(zhì)紊亂脂肪消耗血膽固醇肝細(xì)胞營養(yǎng)不良細(xì)胞內(nèi)K+到細(xì)胞外低滲狀態(tài)腎濃縮功能尿量比重13第13頁，共41頁。14各系統(tǒng)功能低下消化系統(tǒng)消化液和消化酶循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力心博量泌尿系統(tǒng)腎小管重吸收脈細(xì)弱、 BP 尿多、 尿比重抑制與煩躁不安交替出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)菌群失調(diào)腹 瀉免疫功能低下全身感染非特異性功能特異性功能第14頁，共41

5、頁。營養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足 (原發(fā))疾病(繼發(fā))組織器官功能改變 形態(tài)改變體內(nèi)貯存下降 組織營養(yǎng)不足生化改變15第15頁，共41頁。胸腺、淋巴組織萎縮,Ig 抑制與煩鬧不安便秘或腹瀉、納差血壓下降，脈細(xì)弱16第16頁，共41頁。臨床表現(xiàn)（重度） 輕中度營養(yǎng)不良沒有明顯癥狀和體征生長曲線監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良最重要的工具體重不增（能量不足）體重下降 -2SD發(fā)生偏離長期、嚴(yán)重身長不增、或緩慢17第17頁，共41頁。臨床類型（重度）消瘦型 能量供應(yīng)不足為主浮腫型 蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主消瘦-浮腫型 介于兩者之間18第18頁，共41頁。19第19頁，共41頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷營養(yǎng)不良的基本測(cè)

6、量指標(biāo)為身長和體重。5歲以下兒童營養(yǎng)不良的分型和分度如下。 20第20頁，共41頁。21臨床表現(xiàn) 最早表現(xiàn) 體重不增 體重下降 身高低于正常 判斷營養(yǎng)不良重要指標(biāo) 皮下脂肪厚度 皮下脂肪減少順序 腹部 軀干 臀部 四肢 面頰 clinical situation 第21頁，共41頁。22 營養(yǎng)不良的程度和特點(diǎn) 度（輕） 度（中） 度（重）體重 1025% 2540% 40%以上腹脂 0.80.4cm 0.4cm以下 消失身長 尚正常 低于正常 明顯低于正常消瘦 不明顯 明顯 皮包骨皮膚 尚正常 稍蒼白、松弛 明顯蒼白、彈性消失 肌張力 基本正常 肌松弛 肌萎縮、 肌張力精神 稍不活潑 較萎靡不

7、安 呆滯 、抑制與煩躁交替第22頁，共41頁。 W/age中位數(shù)- 2SD 中度: W/age中位數(shù)-(2SD3 SD) 重度:W/age中位數(shù)- 3 SD 低體重 Underweight23第23頁，共41頁。 L/age中位數(shù)- 2SD 中度:L/age中位數(shù)-(2SD3 SD) 重度: L/age 中位數(shù)- 3 SD 生長遲緩 Stunting 24第24頁，共41頁。W/L 中位數(shù)-2SD中度: W/L 中位數(shù)-(2SD3 SD)重度: W/L 12月：200000IU；612月：100000IU；05月：50000IU；葉酸第一天5mg/d至少持續(xù)到2周1mg/d鋅至少持續(xù)到2周2

8、mg/d銅至少持續(xù)到2周0.3mg/kg/d鐵+至少持續(xù)到2周3 mg/kg/d*最近1個(gè)月內(nèi)未補(bǔ)充維生素A的患兒 +僅在體重開始增加時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)/礦物質(zhì)/維生素聯(lián)合對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良患兒的治療是有效的，可替代電解質(zhì)/礦物質(zhì)溶液和葉酸的補(bǔ)充，但在第一天仍應(yīng)該給予大劑量維生素A和葉酸的補(bǔ)充，并在體重開始增加時(shí)補(bǔ)充鐵劑 34第34頁，共41頁。開始喂養(yǎng)在病情穩(wěn)定階段，患兒可以進(jìn)食后應(yīng)馬上進(jìn)行喂養(yǎng)，給予充足的能量和蛋白質(zhì)，以維持患兒基本的生理過程 .1）少吃多餐低滲透壓和低乳糖的食物；2) 口服或鼻胃管飼喂食（禁止腸外制劑）；能量補(bǔ)充100kcal/（kgd）; 蛋白質(zhì)11.5g/（kgd）; 液體13

9、0ml/（kgd）（嚴(yán)重水腫時(shí)給予100 ml/（kgd）液體量包括牛奶）；3）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但要確保各種營養(yǎng)素達(dá)到其需要量 35第35頁，共41頁。3.第三階段：追趕性生長 時(shí)間（天）頻率ml/（kg次）14小時(shí)/次1614小時(shí)/次1924小時(shí)/次22注：給予患兒22 ml/kg/次之后每次增加10ml。36第36頁，共41頁。（1）過渡時(shí)期的喂養(yǎng)：1）在初始的48小時(shí)采用每100ml含能量100 kcal、蛋白質(zhì)2.9 g的牛奶進(jìn)行喂養(yǎng)；2）之后在連續(xù)的喂養(yǎng)中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大約當(dāng)進(jìn)食量達(dá)到30 ml/（kg次） (200 ml/（kgd）)時(shí)會(huì)出現(xiàn)食物剩余。3）每4小時(shí)一次連續(xù)監(jiān)測(cè)，如果呼吸頻率增加幅度5次/分，脈搏增加幅度25次/分，減少每次的喂養(yǎng)量，37第37頁，共41頁。（2）過渡后期的喂養(yǎng)：1）每100ml含能量100 kcal、蛋白質(zhì)2.9 g的牛奶(至少4小時(shí)/次)不限量喂食；2）能量150220 kcal/（kgd）；3）蛋白質(zhì)46g/（kgd）；）母乳喂養(yǎng)的患兒，鼓勵(lì)繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（注意：母乳并不能為生長追趕提供足夠的能量和蛋白質(zhì)）。38第38頁，共41頁。（3）過渡期后評(píng)估體重增長水平的監(jiān)測(cè)：1）在每日清晨喂食前測(cè)量患兒體重；2）每周以g/kg/d