2019內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)精華-Ⅱ型高脂蛋白血癥

1、2019內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識(shí)精華 ：n型高脂蛋白血癥 原發(fā)性LDL增高（原發(fā)性n型高脂蛋白血癥）原發(fā)性n型高脂蛋白血癥由幾種基因缺陷所致，從而引起LDL增高，包括家族性高膽固醇血癥，家族性結(jié)合性高脂血癥，家族 性載脂蛋白B缺陷，多基因高膽固醇血癥。家族性高膽固醇血癥一種常見的脂代謝遺傳性疾患，特征為TC增高引起黃色瘤，腱和結(jié)節(jié)的黃瘤，進(jìn)行性的動(dòng)脈粥樣硬化，早年死于心肌梗死。這類疾患常見為家族性顯性遺傳，純合子比雜合子嚴(yán)重得多，它 由LDL受體細(xì)胞缺乏或缺陷所致，從而引起 LDL清除障礙。血 漿LDL水平增高，LDL膽固醇在巨噬細(xì)胞，關(guān)節(jié)，受壓部位及 血管中積聚。癥狀，體征和診斷病人可能無(wú)癥

2、狀，也可能有前面提到的任何臨床癥狀，黃色瘤通常出現(xiàn)在跟腱，馥骨，指（趾）腱的伸側(cè)，家族中可能有早發(fā)性冠心病病史（年齡雜合子病人的血漿 TC值比正常者高23倍，血漿 通常是半透明的。因?yàn)椴徽揕DL水平有多高，它都不能折射光， 甘油三酯正?；蜉p微升高。罕見的雜合子病人TC值可達(dá)5001200mg/dl（12.9531.1mmol/L）,在10歲前常出現(xiàn)黃色瘤。 正常的游離膽固醇/膽固醇酯比和正常的磷脂水平可以鑒別此疾 患與高膽固醇血癥（血漿較清），此高膽固醇血癥存在于阻塞性的肝臟疾患中。預(yù)后雜合子病人黃色瘤和其他外部特征的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而上升， 有時(shí)，特別是女性病人跟腱炎常反復(fù)發(fā)作。特別是女性病

3、人的動(dòng) 脈粥樣硬化（尤為冠狀動(dòng)脈）進(jìn)行性加劇。n型病人中1/6在40歲 時(shí)，2/3的病人在60歲時(shí)有心臟疾患，純合子病人可在20歲前甚至嬰兒期死于CAD.家族性結(jié)合身脂血癥一種脂代謝遺傳性疾患，特征是血漿TC和多種脂蛋白形式（LDL 和/或VLDL增高）。家族性結(jié)合高脂血癥有時(shí)易與家族性高膽固醇血癥混淆，它以顯性方式傳遞，但常至青少年后才有表現(xiàn)。 大量的基因可能影響脂 蛋白運(yùn)輸從而引起這種表型， 基因的結(jié)合缺陷可能為這種疾病的 原因，缺陷的原因似乎是肝臟產(chǎn)生 apoB過(guò)多，因apoB為VLDL 和LDL的主要蛋白，依據(jù)清除率的不同，這種缺陷會(huì)引起過(guò)多 的LDL和/或VLDL ,同一家族中不同的

4、病人可能會(huì)出現(xiàn)不同的 脂蛋白形式。黃色瘤在家族性結(jié)合性高膽固醇血癥中很少見，但早發(fā)性冠心病發(fā)病率顯著上升。家族性缺陷性載脂蛋白B家族性缺陷性載脂蛋白B（apoB）是一種較少見的疾病，由 apoB（LDL蛋白部分）基因突變所致，引起 LDL受體識(shí)別蛋白能 力差或不能識(shí)別蛋白，LDL水平比家族性高膽固醇血癥低，黃色瘤不常見，但病人患 CAD的危險(xiǎn)性較高。多基因家族性高膽固醇血癥多基因家族性高膽固醇血癥可能是一組雜合子缺陷，在病人中占很大的比例，有中等度 LDL升高，多數(shù)的多基因高膽固醇血癥 病人表現(xiàn)為L(zhǎng)DL清除障礙。繼發(fā)性LDL增高在北美和歐洲飲食中高膽固醇和飽和脂肪酸是LDL輕至中度升高的最常見

5、原因。在膽汁性肝硬化中高膽固醇血癥較常見，血清磷脂顯著升高，膽固醇與膽固醇酯的比例升高（0.2）,血漿不呈乳白色，因巨脂蛋 白（脂蛋白X）很少，不折射光。黃色瘤很常見，有持續(xù)嚴(yán)重的脂 血癥。有LDL水平升高所致的高膽固醇血癥，可能與內(nèi)分泌疾病有關(guān) （甲狀腺功能減退，垂體功能低下，糖尿病 ），用激素治療有效。 低蛋白血癥（如腎病綜合征），代謝混亂（如急性嚇咻癥）及飲食中 含過(guò)高的膽固醇亦可引起膽固醇升高。LDL水平在絕經(jīng)期升高，給予雌激素替代治療后下降。 絕經(jīng)后的婦女，用口服避孕藥的年 輕婦女及激素替代治療皆可引起 HDL升高，TC升高為HDL升 高所致。高LDL的治療治療的目的是預(yù)防早發(fā)性動(dòng)脈

6、粥樣硬化， 減少冠心病和心肌梗死 的發(fā)生率。另外，降低膽固醇，使黃色瘤停止生長(zhǎng)，減少或消失。一般來(lái)說(shuō)，輕或中度LDL膽固醇增高，改變飲食即可達(dá)到目的， 亦為治療的第一步，在決定是否用藥物治療前至少需要改變飲食 6個(gè)月。對(duì)嚴(yán)重的高膽固醇血癥病人 LDL220mg/dl（5.7mmol/L） 或有冠心病的臨床表現(xiàn)，周圍血管疾病，腦血管疾病不久即要添加藥物治療，對(duì)家族性高膽固醇血癥藥物治療是必要的，且需從兒童期開始治療。減輕體重及限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 治療家族性高膽固醇血癥即可取得較好的療效，如有必要再用煙酸3g/d,或消膽胺加煙酸，消膽胺加吉非貝爾。有些患多基因高 膽固醇血癥的病人控制飲食

7、中的飽和脂肪酸和膽固醇療效很好， 如此舉失敗，可用 3-羥基3-甲基戊輔酶A（HMG-CPA）還原酶抑 制，消膽胺或煙酸?？墒股叩?LDL降至正常水平。飲食飽和脂肪和膽固醇的攝入抑制肝臟LDL受體活力，從而阻礙了血漿LDL的清除，使其水平升高。減少飲食中的飽和脂肪酸有 4種方法（1）用單鏈不飽和脂肪取代飽和脂肪，這能降低LDL水平而不顯著改變HDL水平。（2）用多鏈不飽和脂肪取代飽和脂肪， 盡管其對(duì)降低LDL有特異性作用，但多鏈不飽和脂肪過(guò)量亦能 顯著降低HDL水平。（3）用碳水化合物取代飽和脂肪，碳水化合 物有時(shí)能使甘油三酯升高至異常，并常降低HDL水平。（4）對(duì)體重過(guò)重的病人建立一種使體

8、重減輕的生活制度，肥胖和攝入過(guò)多 的熱卡能降低HDL水平，亦能通過(guò)分泌過(guò)多的 VLDL（LDL的前體）使LDL水平增高。不同的文化有不同的選擇形式。飲食的第一步嚴(yán)格避免含膽固醇和飽和脂肪酸的食物是降低血漿LDL和TC最有效的方法。飲食的第一步，推薦美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和 NCEP方案， 成年人24小時(shí)脂肪總量的攝入應(yīng)限制熱卡量飲食的第二步 飲食的第二步是降低膽固醇的攝入至200mg/d,飽和脂肪占熱卡 TOC o 1-5 h z 的5%,這更為嚴(yán)格的飲食是針對(duì)那些經(jīng)第一步飲食控制后LDL水平仍高的病人。為幫助病人理解和遵守這些飲食制度，向注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師咨詢是有幫助的。藥物治療藥物降低升高的LDL膽固醇水平

9、是通過(guò)幾個(gè)已知的機(jī)制（表15-2）: （1）膽酸多價(jià)螯合劑（消膽胺和考來(lái)替泊）ffi（2）HMG-CoA還 原酶抑制劑，最初通過(guò)受體介質(zhì)機(jī)制刺激LDL的清除。（3）尼可丁酸（煙酸）降低VLDL（LDL的前體）的合成率。（4）纖維酸的衍生 物（在美國(guó)為吉貝非爾和氯貝特，在歐洲為非諾貝爾和貝沙貝爾）可加速VLDL的清除。在已發(fā)表的臨床試驗(yàn)中，膽酸多價(jià)螯合劑， Statins,尼可丁酸和吉貝非爾顯示能預(yù)防CAD ,尼可丁酸和Statins顯示能降低CAD的死亡率。消膽胺和氯貝特可有效降低血漿LDL水平，特別是結(jié)合食療可降低CAD的發(fā)生率（如運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性試驗(yàn)發(fā)展為心絞痛，心臟病猝 死）。消膽胺的劑量為83

10、2g/d,分24次口服，這樣的劑量可降 低LDL水平15%30%.副作用（如便秘）可能會(huì)限制一些病人接受 這些藥物。HMG-CoA還原酶抑制劑（Statins）能顯著降低LDL水平，Statins 能顯著降低膽固醇水平，這能預(yù)防不穩(wěn)定的心絞痛和心肌梗死， 也降低了冠狀動(dòng)脈重新血管化的手術(shù)需要。Statins的副作用相同，僅僅為最大的藥物效能有所不同。西伐他丁 （80mg）能降低 LDL45%50% ,結(jié)合消膽胺和/或煙酸能使治療效應(yīng)增加（見下 文）。Statins明顯的副作用不常見，但可包括肝炎和肌炎。注意： 當(dāng)Statins結(jié)合環(huán)抱霉素，吉非貝爾，氯貝特或煙酸治療時(shí)有肌 炎和成纖維細(xì)胞裂解的危險(xiǎn)，還可使腎功能衰竭的概率上升，所以這樣的聯(lián)合治療只用于有危險(xiǎn)的特殊病例，同時(shí)給予謹(jǐn)慎的監(jiān)控和管理。煙酸（尼可丁酸）對(duì)高LDL水平有效，但需要較大劑量（29g/d, 分次口服），副作用（例如胃部不適，高尿酸，高血糖，臉潮紅和 瘙癢）常