百草枯中毒診療規(guī)范(唐)

1、百草枯中毒(zhng d)診療規(guī)范共識（急診醫(yī)師協(xié)會討論版）河北醫(yī)科大學第二(d r)醫(yī)院急診科田英平共五十五頁歷史(lsh)資料百草枯最初合成于十九世紀，當時用作化學指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農業(yè) 1966年英國醫(yī)學家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺灣于1985年首次報道(bodo)20例 中山醫(yī)科大學劉金來于1991年首次報道廣州的2例 目前可以說“風起云涌”。共五十五頁百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯吡啶二氯化物是目前(mqin)世界范圍內廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農業(yè)上的廣泛應用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有

2、機磷農藥中毒之后占第二位的常見農藥中毒。 共五十五頁百草枯商品名克無蹤，化學名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4聯吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大(gungd)農村應用普遍。中毒多為自服或誤服。 共五十五頁百草枯對人毒性極強，口服致死量為1g（即相當于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可達80%以上(yshng)，目前尚無特效解毒藥。 共五十五頁毒理機制(jzh)共識 目前諸多問題尚不清楚，多根據動物(dngw)實驗進行推測。“道不通則理不順”，“模糊面前尋光明”。毒代動力

3、學中毒機制共五十五頁中毒(zhng d)機制之共識：認同過氧化損傷學說百草枯作為一種電子受體，作用于細胞內氧化還原反應，產生大量活性自由基，造成細胞的氧化性損害，由于肺泡細胞對百草枯有主動攝取和蓄積作用，對肺損傷(snshng)最為突出，早期出現肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現不可逆的肺間質纖維化。 共五十五頁共五十五頁毒代動力學之共識(n sh)百草枯經口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15%，大部分經糞便排泄，吸收后0.54h內達血漿濃度峰值，在體內分布廣泛，分布容積1.2-1.6L/kg，分布相中的血漿半衰期約5h，清除(qngch)相中的血漿半衰期約84h。百草枯與血漿蛋白結合很少，且

4、不經代謝，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。共五十五頁毒代動力學之共識(n sh)口服后約15h肺中濃度(nngd)達峰值，以肺和肌肉組織中濃度(nngd)較高。百草枯進入肺組織的可能機制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有結構上特殊的相似性，肺泡上皮型、型細胞和氣管的Clara細胞主動攝取并富集百草枯，使肺組織百草枯濃度(nngd)是血漿濃度(nngd)的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯與血運豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達到平衡，而在隨后的較長時間內與肺組織中百草枯存在緩慢的交換平衡。共五十五頁診斷(zhndun)共識確切的百草枯接觸(jich)史（達到

5、有害的量）百草枯中毒的臨床表現 血、尿百草枯含量測定 疑似診斷: 臨床診斷 或臨床確診 ; ; 。共五十五頁診斷(zhndun)共識建議名稱定為急性百草枯中毒(zhng d) 途徑+急性百草枯中毒 共五十五頁診斷(zhndun)共識之注意事項隨著時間推移，血尿百草枯濃度(nngd)逐漸減低甚至目前方法難以測出，多數服毒患者服毒后5-7天目前氣相色譜、液相方法不能測出。 兒童及幼兒毒物接觸史常不明確，漏診、誤診并不少見。 百草枯接觸史不明時診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預后。 共五十五頁診斷(zhndun)分級的建議對于中毒進行分級，以指導治療，判斷預后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒

6、有成熟(chngsh)的病情分級標準，在臨床中往往對各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治療，加重患者病情及經濟負擔。 共五十五頁分級標準(biozhn)的參考共識（一）輕型攝入百草枯的量20毫克/kg體重(tzhng)（二）中到重型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量40毫克/kg體重共五十五頁服毒(f d)量的評估通常訴一口的量在20-30ml，已達到致死量，聲稱雖進口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿(xu nio)含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。共五十五頁一旦明確(mngqu)為百草

7、枯口服中毒即應遵從下列規(guī)范 共五十五頁(一)治療(zhlio)措施共五十五頁1洗胃(x wi)與導瀉 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃(x wi)條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內開始洗胃(x wi)，洗胃(x wi)液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃(x wi)液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃(x wi)禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。 共五十五頁1洗胃(x wi)與導瀉洗胃完畢應胃管內注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除(qngch)口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用10

8、00ml，同時在洗胃完畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時應用，也可應用中藥瀉劑以上措施應在半小時內完成。 共五十五頁2血液(xuy)凈化 灌流(un li)2小時+透析4小時(2:2:2或3:2:1) 共五十五頁2血液(xuy)凈化活性炭罐或樹脂(shzh)罐?HA230或HA330?共五十五頁2血液(xuy)凈化盡早開始，應于就診后不遲2小時開始，間斷反復進行，最好血液灌流加透析持續(xù)床旁血濾 (CRRT)未顯示有更多優(yōu)勢(yush)，不主張作為首選。 共五十五頁3免疫(miny)抑制劑 一旦(ydn)口服達致死量(1g)即應開始腎上腺皮

9、質激素盡早應用，可早期沖擊。環(huán)磷酰胺：可以做為選擇，肺部出現局限性病變是應用指征，而彌漫性病變出現治療無效。 免疫抑制劑的應用方法尚在探討之中。共五十五頁4其它(qt)抗氧化劑及抗纖維化藥物 VitC，銀杏葉提取物，褪黑素，丹參，緩慢(hunmn)靜點甘露醇、706代血漿等在動物實驗中證明了抗過氧化損傷作用，理論上有效，可以應用。 共五十五頁4其它(qt)抗氧化劑及抗纖維化藥物通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點，1-2次/天，以上均為靜點。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物(yow)也可試用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1

10、 3/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。 共五十五頁5抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦(tujin)應用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內酯類如阿奇霉素對防治肺纖維化可能有益處，可以應用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以預防性應用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據，即應針對性地應用強力抗生素。 共五十五頁(二)監(jiān)測措施(cush)評估病情判斷預后指導治療 共五十五頁患者就診時立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應在就診后

11、12小時內完成，不能遲于中毒后24小時，以后每三天監(jiān)測一次，必要時隨時監(jiān)測，如吸收好轉，一直康復順利，可7天復查(fch)一次。如血濃度3天時測定已無百草枯，可停止檢測。 共五十五頁提示預后(yhu)不良指標空腹服毒服毒量大洗胃晚，2小時血中濃度大，1.8mg%(改良氣相色譜）WBC上升(shngshng)早/數值大心肝腎功能損傷出現早肺中病變出現早，發(fā)展快共五十五頁共五十五頁(三)告知(o zh)義務共五十五頁告知家屬百草枯的危害及病情進展規(guī)律，目前的治療現狀(xinzhung)和不良預后，在14天內不出現肺部病變約80%存活，個別患者在50天內均可出現不可逆的肺纖維化。用藥的副反應：如腎上

12、腺皮質激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。 共五十五頁臨床(ln chun)存活病例一共五十五頁病例(bngl)摘要患者(hunzh)王某，男性，17歲主因口服百草枯60毫升4小時毒檢：百草枯1.64mg%主要癥狀：咽痛，無胸悶共五十五頁病例(bngl)摘要血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化(shn hu)全項：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L共五十五頁服毒(f d)后當天肺CT未見異常共五十五頁診療(zhnlio)經過入院后按規(guī)范(gu

13、fn)給予：甲強龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點qd等共五十五頁服毒(f d)后第3天肺CT左肺下葉背段及右肺中葉(zhngy)條索狀及小斑片狀高密度影共五十五頁服毒(f d)后第6天肺CT右肺尖及兩肺下葉周邊(zhu bin)部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影共五十五頁服毒(f d)后第8天肺CT兩肺近胸膜(xingm)下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴大共五十五頁服毒(f d)后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃(b l)樣高密度影，較前范圍擴大共五十五頁診療(zhnlio)經過服毒后第11天除咽痛外，出現(chxin)胸悶、氣短血常規(guī)：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/

14、L，PLT404109生化全項：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L共五十五頁服毒(f d)后第11天肺CT兩肺病變(bngbin)范圍擴大，左側胸腔積液伴部分左肺下葉不張共五十五頁服毒(f d)后第11天肺CT兩肺病變范圍擴大，左側(zu c)胸腔積液伴部分左肺下葉不張共五十五頁服毒(f d)后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯(mngxin)吸收好轉共五十五頁服毒(f d)后第17天肺CT兩肺胸膜(xingm)病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉共五十五頁診療(zhnli

15、o)經過服毒后第23天無胸悶、氣短(qdun)血常規(guī)：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全項：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L共五十五頁服毒(f d)后第23天肺CT兩肺病變范圍較前無明顯(mngxin)變化共五十五頁服毒(f d)后第23天肺CT兩肺病變范圍(fnwi)較前無明顯變化共五十五頁診療(zhnlio)經過逐漸減少甲強龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到590U/L，后逐漸恢復腎功能一直正常共治療31天好轉出院(ch yun)甲強龍總計應用8960mg環(huán)磷酰胺總計應用5.6g共五十五頁復查(fch)服毒后第38天無胸悶氣短(qdun)血常規(guī)：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109生化全項：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L共五十五頁服毒(f d)后第38天肺CT兩肺外圍仍可見條索狀、斑片狀高密度影；兩側(lin c)胸膜及葉間胸膜局限性增厚共五十五頁謝謝(xi xie)！2010.7共五十五頁內容摘要百草枯中毒診療規(guī)范共識（急診醫(yī)師協(xié)會討論版）。隨著其