病毒性肝炎本科教學(xué)課件

1、 第三節(jié)病毒感染病毒性肝炎1 定 義病毒性肝炎（viral hepatitis）簡(jiǎn)稱肝炎，是由多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　?2（一）病原學(xué)1甲型肝炎病毒（HAV）2乙型肝炎病毒（HBV）HBV的抗原抗體系統(tǒng) 3丙型肝炎病毒（HCV） 4丁型肝炎病毒（HDV） 5戊型肝炎病毒（HEV） 6庚型肝炎病毒（HGV） 7輸血傳播病毒（TTV） 31.傳染源甲型、戊型肝炎急性期病人和亞臨床感染者乙型、丙型、丁型、庚型肝炎急、慢性病人和病毒攜帶者 （二）流行病學(xué)4 （二）流行病學(xué)2.傳播途徑甲型、戊型肝炎糞-口傳播乙型、丙型、丁型、庚型肝炎體液和血液傳播為主 母嬰傳播也是重要的傳播途

2、徑 日常生活接觸傳播水傳播食物傳播媒介傳播53.易感性和免疫力 普遍易感，感染后多可產(chǎn)生一定程度的免疫力，但各型間無(wú)交叉免疫4.流行特征甲型肝炎 以秋、冬季節(jié)多見，學(xué)齡前兒童發(fā)病最多乙型、丙型、丁型、庚型肝炎無(wú)明顯季節(jié)性，乙型肝炎有家庭聚集現(xiàn)象戊型肝炎多發(fā)生于雨季或洪水后 （二）流行病學(xué)6（三）發(fā)病機(jī)制與病理改變1.HAV、 HEV 發(fā)病機(jī)制可能是由免疫介導(dǎo)所引起2.HBV、HCV 細(xì)胞免疫在引起肝臟病變和清除病毒中起主要作用，體液免疫起輔助作用3.HDV引起肝細(xì)胞損害認(rèn)為是病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接致病作用 7各型肝炎病毒引起的病理變化基本相同，都以肝細(xì)胞腫脹、變性、壞死為主，伴有不同程度炎癥細(xì)胞浸

3、潤(rùn)、間質(zhì)細(xì)胞增生和肝細(xì)胞再生。 （三）發(fā)病機(jī)制與病理改變8（四）病 理 生 理黃疸 肝細(xì)胞損傷和肝內(nèi)膽汁淤積有關(guān)肝性腦病 血氨、假神經(jīng)遞質(zhì)及-氨基丁酸增多和氨基酸失衡等出血 肝細(xì)胞凝血因子合成障礙、血小板減少、DIC及多種繼發(fā)有害因素對(duì)小血管的損害9（四）病 理 生 理腹水 門脈高壓、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮增多肝腎綜合征 大量腸源性內(nèi)毒素進(jìn)入血流，使腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致急性腎功能不全10 (五) 臨 床 表 現(xiàn) 急性肝炎 急性黃疸性肝炎 急性無(wú)黃疸性肝炎 慢性肝炎 慢性肝炎(輕度) 慢性肝炎(中度) 慢性肝炎(重度) 重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎 淤膽型肝炎 肝炎后肝

4、硬化4321511 急性黃疸型肝炎按臨床經(jīng)過(guò)可分為3期，病程約24個(gè)月1.黃疸前期 平均持續(xù)57日主要表現(xiàn)病毒血癥和消化系統(tǒng)癥狀2.黃疸期 持續(xù)26周 主要表現(xiàn)為鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，尿色深黃，肝腫大3.恢復(fù)期 持續(xù)4周。癥狀、體征、肝功能逐漸恢復(fù)正常12慢性肝炎 病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者均可診斷慢性肝炎 輕度起病隱匿，癥狀輕且病情較為穩(wěn)定，部分病人可無(wú)自覺癥狀 中度癥狀、體征較輕度明顯 重度有明顯或持續(xù)性肝炎癥狀和體征 12313 急性重型肝炎 1.誘因勞累、營(yíng)養(yǎng)不良、飲酒、服用損害肝臟的藥物、妊娠、合并感染等。2.表現(xiàn)：病情在起病10日內(nèi)迅速惡化 黃疸迅速加深 明顯

5、出血傾向 肝臟進(jìn)行性縮小，可有肝臭 腹水、中毒性鼓腸 精神神經(jīng)癥狀 肝腎綜合征14淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化 15(六)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血清酶測(cè)定 ALT、AST、ALP、-GT 血清蛋白測(cè)定血清清蛋白、清/球蛋（A/G） 血清和尿膽紅素檢測(cè) 凝血酶原活動(dòng)度（PTA）檢查 血氨濃度檢測(cè) 肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè) 16以休息、營(yíng)養(yǎng)為主；輔以適當(dāng)藥物治療；避免使用損害肝臟的藥物。1.甲型、戊型病毒性肝炎支持療法和對(duì)癥治療 2.乙型、丙型、丁型病毒性肝炎采用干擾素、潘昔洛偉、更昔洛偉、拉米夫定等抗病毒治療。 3.慢性肝炎免疫調(diào)節(jié)治療 4.重癥肝炎早期監(jiān)

6、護(hù)治療 治 療 要 點(diǎn)17活動(dòng)無(wú)耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān) 體溫過(guò)高 與肝炎病毒感染有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹水、出血、肝性腦病 藥物不良反應(yīng)、 常用護(hù)理診斷123418護(hù) 理 措 施 （一）一般護(hù)理1.休息提供良好的休息環(huán)境，保持病室整潔、安 靜，利于病人休息。急性肝炎、重型肝炎、中、重度慢性肝炎、 ALT升高者應(yīng)臥床休息 2.飲食 根據(jù)各型肝炎的不同情況，給以相應(yīng)的飲食 護(hù)理。各型肝炎的飲食要求19護(hù)理措施（二）病情觀察觀察消化道癥狀、肝區(qū)疼痛觀察黃疸、肝脾大小及硬度觀察肝功能變化重癥肝炎：密切觀察生命體征、神志 狀

7、態(tài)、黃疸、出血等20護(hù)理措施（三）用藥護(hù)理一般非特異性護(hù)肝藥物宜精簡(jiǎn)，避免使用過(guò)多藥物。降酶藥物停藥后易產(chǎn)生ALT反跳，故在顯效后應(yīng)注意逐漸停藥。使用干擾素的護(hù)理21護(hù)理措施（四）對(duì)癥護(hù)理1.腹水每日測(cè)量體重和腹圍，及時(shí)了解腹水消長(zhǎng)情況低鹽或無(wú)鹽飲食嚴(yán)重腹水病人應(yīng)限制液體入量遵醫(yī)囑給予利尿劑嚴(yán)重者遵醫(yī)囑配合醫(yī)生放腹水治療 22 出血護(hù)理 觀察出血傾向，監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血型、血小板、 紅細(xì)胞及血紅蛋白等囑病人注意避免碰撞、損傷，以免誘 發(fā)出血遵醫(yī)囑給予維生素K、酚磺乙胺及新 鮮全血補(bǔ)充凝血因子注意避免食用粗糙和刺激性食物及過(guò) 度用力，以防上消化道出血23肝性腦病護(hù)理密切觀察肝昏迷先

8、兆癥狀盡快消除肝性腦病的誘因做好安全防范工作食醋灌腸阻礙氨的吸收使用乳果糖減少氨的產(chǎn)生與吸收使用乙酰谷酰胺降低血氨左旋多巴對(duì)抗假神經(jīng)遞質(zhì)復(fù)方氨基酸溶液糾正氨基酸平衡失調(diào)脫水劑防治腦水腫等。 24 肝腎綜合征護(hù)理避免各種誘因，注意防止合并感染，禁止使用腎毒性藥物密切觀測(cè)尿量，記錄24小時(shí)出入量嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、含鉀藥物及含鉀高的食物的攝入及時(shí)監(jiān)測(cè)尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、pH值、血鉀、血鈣等遵醫(yī)囑給予大劑量呋塞米，必要時(shí)使用血管活性藥物，注意觀察藥物的療效作好血透準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理25 健康指導(dǎo)（1）管理傳染源 隔離傳染源早期發(fā)現(xiàn)并予隔離，隔離期限觀察接觸者 接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察 獻(xiàn)血員管理病人及病毒攜帶者

9、嚴(yán)禁獻(xiàn)血，有肝炎病史及肝功能異常者亦不能獻(xiàn)血 26 切斷傳播途徑1.甲型、戊型肝炎做好“三管一滅”，切斷糞-口傳播途徑2.乙型、丙型、丁型、庚型肝炎重點(diǎn)在于防止血液、體液傳播 27保護(hù)易感人群1.甲型肝炎接種甲肝疫苗 肌注人血清或胎盤免疫球蛋白 2.乙型肝炎 接種乙肝疫苗肌注乙肝免疫球蛋白 3.乙肝病毒感染性血液事故的處理緊急處理措施28慢性患者的家庭護(hù)理采取動(dòng)靜結(jié)合療養(yǎng)措施適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，禁忌飲酒保持良好的心理狀態(tài)做好生活接觸隔離定期到醫(yī)院復(fù)查，嚴(yán)禁濫用藥物29病毒攜帶者的自我保健 正確對(duì)待疾病安排規(guī)律生活合理營(yíng)養(yǎng)實(shí)施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x定期復(fù)查 30 甲型肝炎病毒RNA病毒，球形,感染后在肝

10、細(xì)胞內(nèi)復(fù)制對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)HAV只有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系 統(tǒng)：IgM型抗體是近期感染的標(biāo)志 IgG型抗體是既往感染的標(biāo)志31 乙型肝炎病毒 環(huán)狀雙股DNA病毒,又稱Dane顆粒，分包膜 和核心兩部分HBsAg在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋出于血循環(huán) 中，在電鏡下呈球形或管狀，沒有感染性核心含有核心抗原（HBcAg）、環(huán)狀雙股 DNA和DNA聚合酶（DNAP)，是病毒復(fù)制的 主體HBV抵抗力很強(qiáng)，能耐受604小時(shí)及一般 濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸汽消 毒可以滅活。32各型肝炎隔離期限甲型、戊型肝炎 應(yīng)自發(fā)病之日起，按腸道隔離3周乙、丙、丁、庚型肝炎及病毒攜帶者 按體液和接觸隔離措施由急性期

11、至病毒消失從事飲食服務(wù)、食品加工、飲用水供應(yīng)、托 幼保育等工作的肝炎病人和病毒攜帶者，應(yīng) 暫時(shí)調(diào)離原職工作 33 緊急預(yù)防措施HBsAg、抗-HBs（）者 應(yīng)在事后48小時(shí)內(nèi)注射HBIg，未注射過(guò)乙肝疫苗的尚應(yīng)加用乙肝疫苗預(yù)防接種。以后每13月檢測(cè)HBV血清標(biāo)志物和轉(zhuǎn)氨酶，如任何一項(xiàng)出現(xiàn)陽(yáng)性則應(yīng)休息、觀察和治療HBsAg或抗-HBs有一項(xiàng)陽(yáng)性者 觀察HBV血清標(biāo)志和轉(zhuǎn)氨酶，有可能感染其他HBsAg亞型的HBV或HBV變異株34 緊急預(yù)防措施接受過(guò)乙肝疫苗的人，而事故發(fā)生時(shí)血清 抗-HBs已轉(zhuǎn)為陰性 則應(yīng)注射HBIg，以后仍應(yīng)觀察轉(zhuǎn)氨酶有無(wú)上升等現(xiàn)象。 35各型肝炎飲食要求1.急性期病人宜進(jìn)清淡

12、、易消化、適合病人口味，低脂、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2.慢性肝炎病人適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，合并肝硬化血氨增高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。合并腹水時(shí)，應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食3.有糖尿病傾向及肥胖者，不宜高糖、高熱量飲食4.腹脹時(shí)減少產(chǎn)氣食品的攝入5.各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒36干擾素的用藥護(hù)理 1.解釋治療的目的、反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 2.囑病人多飲水，臥床休息，必要時(shí)對(duì)癥處理。3.定時(shí)檢查血常規(guī)。4.出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、ALT增高，甚至黃疸、脫發(fā)、甲狀腺功能減退等，酌情繼續(xù)治療或停藥。5.臨床用藥時(shí)適當(dāng)增加溶媒的量，緩慢推注，可減輕或避免局部觸痛性紅斑的發(fā)生。37 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)測(cè)定 判定肝細(xì)胞損害的最常用的重要指標(biāo)急性肝炎常明顯增高慢性肝炎在病情活動(dòng)時(shí)升高重型肝炎由于大量肝細(xì)胞壞死，ALT隨 黃疸迅速加深反而下降，呈酶-膽分離 現(xiàn)象 38HBV的抗原抗體系統(tǒng) (1)表面抗原(HBsAg)與表面抗體(抗-HBs) HBsAg:HBV存在的間接指標(biāo) 抗-HBs:見于預(yù)防接種乙型肝炎后或既往 感染HBV (2)核心抗原(HBcAg)與核心抗體(抗-HBc) HBcAg：HBV復(fù)制的標(biāo)記 抗-HBc IgM:存在于乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性發(fā)作期 抗-HB