中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(shí)

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)之答祿夫大創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最經(jīng)常使用、最可靠的方法，但也會(huì)給患者帶來分歧水平的痛苦及不適感.隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不竭提高，抵消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加.目前我國已有很多單位開展了鎮(zhèn)靜/麻醉下的消化內(nèi)鏡把持，且有逐漸推廣的趨勢，業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn).可是，需要認(rèn)識(shí)到，鎮(zhèn)靜/麻醉自己具有較高風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥 可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡.我國目前尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí) .因此，非常有需要在廣泛征求消化內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)護(hù)人員意見和建議的基礎(chǔ)上形成相關(guān)的專家共識(shí)，從而規(guī)范其適應(yīng)證、禁

2、忌證、把持流程、各種消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉、特殊人群的鎮(zhèn)靜/麻醉以及相關(guān)并發(fā)癥防治等，以利于我國鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療工作的平安普及和推廣消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的界說及目的消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或 治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日可以消除患者對(duì)再次檢查的恐懼感 ，提高患者抵消化內(nèi)鏡的接受 度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師締造更良好的診療條件.年夜部份患者抵消化內(nèi)鏡把持懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓

3、升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并 發(fā)癥.少部份患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡把持，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無法明確地診治相關(guān)疾病.消化內(nèi)鏡下診療的鎮(zhèn)靜/麻醉的目的是 消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)內(nèi)鏡把持的耐受 性和滿意度，最年夜限度地降低其在消化內(nèi)鏡把持過程中發(fā)生損 傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師締造最佳的診療條件 .消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件，消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設(shè)備要求，開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合慣 例消化內(nèi)鏡的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：.每個(gè)診療單位面積不宜小于 15 m2.每個(gè)診療單位除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備

4、外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即應(yīng)配備慣例監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈 搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和獨(dú)自的負(fù)壓吸引裝 置、靜脈輸液裝置、慣例氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡易呼吸囊、 麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和經(jīng)常使用麻醉藥物如丙泊創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日酚、依托咪酯、咪達(dá)噪侖、阿片類藥物等以及經(jīng)常使用的心血管 藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等.經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡把持時(shí)間較長或高?；颊哌€應(yīng)配有 麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動(dòng)脈壓力.具有自力的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡把持室床位比例不低于 1:1,

5、并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻 醉性質(zhì)設(shè)置面積.其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置 慣例監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù) 壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等 .消化內(nèi)鏡診療區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處置設(shè)備（如喉 罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及經(jīng)常使用急救藥 品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼 和納洛酮.人員配備與職責(zé) 消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn) 靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé).消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治 醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施.根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù) ，

6、 實(shí)施深度鎮(zhèn)靜/麻醉的每個(gè)診療單位配備至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師，建議配備1名專職護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和 鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理 .創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日每23個(gè)診療單位配備1名具有主治醫(yī)師(含)以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單位患者的鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù).麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1:2-4 配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復(fù)情況.麻醉醫(yī)師與專職護(hù)士宜相對(duì)固定，以保 證鎮(zhèn)靜/麻醉過程及麻醉恢復(fù)過程的患者平安消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證.所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者.抵消化內(nèi)鏡

7、診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患 者.把持時(shí)間較長、把持復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiography, ER-CP) 、超聲內(nèi) 鏡(cndoscopic ultrasound, EUS) 、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) (endoscopic mucosal resection, EMR) 、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection, ESD) 、 經(jīng)口 內(nèi)鏡下肌離斷 術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM) 、小腸鏡等. 一般情況良好，ASA I或

8、H級(jí)患者.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAD或IV級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測下實(shí)施禁忌證.有慣例內(nèi)鏡把持禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日. ASA V級(jí)的患者.未獲得適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等.肝功能障礙（Child-Pugh C 級(jí)以上）、急性上消化道出血伴 休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻陪伴胃內(nèi)容物潴留.無陪同或監(jiān)護(hù)人者.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者相對(duì)禁忌證以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：.明確困難氣

9、道的患者如張口障礙、頸須頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顆頜關(guān)節(jié)炎等.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等 .有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的評(píng)估消化內(nèi)鏡診療把持過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識(shí)水平 下降或消失.根據(jù)患者意識(shí)水平受抑制的水平 ，鎮(zhèn)靜深度可分為四 級(jí)：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表 1 ）.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日分歧患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜/麻醉深度分歧，理想的狀態(tài)是患者平安、舒適、無記憶，內(nèi)鏡把持易于實(shí)施.消化內(nèi)鏡診療所 需鎮(zhèn)靜/麻醉深度受諸多因素的影響 ，包括患

10、者年齡、健康狀 況、受教育水平、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受水 平、內(nèi)鏡把持類別及把持者熟練水平等 .消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的把持流程鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評(píng)估在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充沛做好麻醉 前訪視，具體包括下列內(nèi)容：.麻醉前評(píng)估主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查.重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、 心律失常和心力衰竭等可能招致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停（OSA）、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能招致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事 件的情況；是否有胃腸道潴留、活動(dòng)性出血、反流或梗阻

11、等可能 招致反流誤吸的情況.患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的把持方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基秘 聞同. 一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h,術(shù)前禁水至少2h ;可按需服用小于50 ml的黏膜清潔劑.如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時(shí)間，需要時(shí)行氣管內(nèi)插管以呵護(hù)氣道. 口咽部概況麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部概況麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性，抑制咽反射，

12、利于內(nèi)鏡把持；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀 態(tài)下，可不使用口咽部概況麻醉.當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)鎮(zhèn)靜/麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，而且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的把持.ft 1 化一情吁的糖評(píng)招驍立程度值幃中度幅靜T弓網(wǎng).本Rittisay /用于分區(qū)西討出言打/值邑讓常4w5-5書可莓缶事性JK激無反 莊，一1喜性中一出d 廄應(yīng)時(shí)惰寒世叫蘇匕匕吏總二期能互態(tài)的是懦、五靄千?；馗锸?，叮地需要 干楷常工足.常寓F琶心E哲迎徒天好叼7常能丫書可能受理注e狀度錯(cuò)節(jié)胃肝於心就正不拜家崎及建創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施 患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好

13、 體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充沛給氧去氮 (810 L /min, 35 min),開放靜脈通道，并記錄患者生命體征.根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采納下列分歧的麻醉或鎮(zhèn)靜方法.咪達(dá)噪侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí),成人初始負(fù)荷劑量為12 mg (或小于0.03 mg/kg ) , 12 min內(nèi)靜脈給藥.可每隔2分 鐘重復(fù)給藥1 mg (或0.020. 03 mg/kg )滴定到理想的輕、中 度鎮(zhèn)靜水平.靜脈注射咪達(dá)噪侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對(duì)后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒 后對(duì)檢查無記憶.芬太尼用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時(shí) ,成人初始負(fù)荷劑量501

14、00 wg,每25分鐘追加25 wg;應(yīng)用舒芬太尼時(shí),成表1消化 內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度/麻醉及其評(píng)估要點(diǎn)人初始負(fù)荷劑量510 ) wg,每2N5分鐘追加2- 3 wg；直至達(dá)到理想的輕、中度 鎮(zhèn)靜水平.對(duì)鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1.52.5mg/kg.患者呼吸略緩漫但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡把持.把持過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С?如托下頜、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻

15、黃堿、 阿托品）.如果診療時(shí)間稍長或把持安慰較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加0. 2-0.5 mg/kg, 也可 繼續(xù)泵注610 mg kg-1 . h-l ）.診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜 /麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束.成人可預(yù)先靜注咪達(dá)嘎侖1 mg和（或）芬太尼 3050 g TOC o 1-5 h z 或舒芬太尼35 wg,然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷 劑量的丙泊酚1 2 mg/kg或依托咪酯0.2 0.3 mg/kg;如果選 用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)嚏侖和（或）芬太尼或舒芬太尼1.52 min后給予，以預(yù)防肌震顫.患者自主呼吸

16、略緩慢但平穩(wěn)、 睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應(yīng)時(shí)開始拔出內(nèi)鏡，確定無反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療把持.如果診療時(shí)間稍長或把持安慰較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加丙泊酚 0. 20.5 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg,也可繼續(xù)泵注丙泊酚 （6 10mg. kg- . h-l） 或依托瞇酯（10 g. kg-1 . min-l）. 診療過程中 應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜/麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動(dòng)，直至 檢查結(jié)束.5.15歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮 ，肌肉注射3-4 mg/kg后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；需要時(shí)可繼續(xù)泵入創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月

17、三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日23 mg.kg-l.h-1 維持.如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟M吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，再以丙泊酚維持.6.對(duì)消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長、內(nèi)鏡把持或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個(gè)較好的選擇，可使患者寧靜地處于睡眠 狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制.一般建議靜脈泵注右美托咪定 0. 2 1 wg/kg(1015min)后，以0.20.8 wg. kg-1 . h-l維持；可復(fù)合瑞芬太尼 0. 10.2 g g.kg -1.min-l,以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用.7 .抵消化內(nèi)鏡把持要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程 可能明顯影響呼吸時(shí),宜選用慣例

18、氣管內(nèi)插管全身麻醉.值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí),宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環(huán)抑制.鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié).慣例監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管(包括喉罩)全身麻醉宜慣例監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓.心電圖監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測心率和心律的變動(dòng)和異常，需要時(shí)及時(shí) 處置.約90%的心搏驟停前會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，若無連續(xù)靜態(tài)的心 電監(jiān)護(hù)則很難及時(shí)發(fā)現(xiàn).因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日.呼吸監(jiān)測

19、應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無 氣道梗阻.呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深 ， 提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺.如呈現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最 罕見原因是舌后墜，其次是喉痙攣.托下頜往往即可解除因舌后墜 引起的氣道梗阻，需要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管 .血壓監(jiān)測 一般患者無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測（間隔 35分鐘）即 可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動(dòng)脈 壓監(jiān)測.一般患者血壓水平變動(dòng)超越基礎(chǔ)水平的士 30%,高?；颊?血壓水平變動(dòng)超越基礎(chǔ)水平的士 20%,即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù) 并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度.脈搏血氧飽和度監(jiān)測 在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧

20、飽和度，并繼續(xù)至完全清醒后.值得注意的是，脈搏血氧飽和度主 要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和 度下降提示通氣功能己明顯下降 .因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài).呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的靜態(tài)變動(dòng).該方法可 在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài).研究標(biāo)明，通過二氧化 碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對(duì)深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采納該方法鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復(fù)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日.麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)

21、癥、保證患者平安的重要場所.凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室.麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士 ，協(xié)助麻 醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處置 .觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志 狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥 .嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床.離室標(biāo)準(zhǔn)門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評(píng) 分量表來評(píng)價(jià)患者是否可以離院（表2 ）. 一般情況下，如果評(píng)分超越9分，患者可由親友陪同離院.如為住院患者，則按麻醉恢 復(fù)慣例管理.告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪時(shí)間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不成從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)

22、，提供緊急情 況聯(lián)系德律風(fēng)（圖1 ）.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日表2鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表生命體征（血壓和心率）疼痛2 術(shù)前數(shù)值變化20%范圍內(nèi)2輕微1 一術(shù)前數(shù)值變化21%40%1一中等0一變化超出術(shù)前值的41%以上運(yùn)動(dòng)功能手術(shù)出血2 一步態(tài)穩(wěn)定/沒有頭暈2一輕微1一需要幫助1 一中等0一不能行走/頭暈0嚴(yán)重惡心嘔吐2輕微1一中等0嚴(yán)重罕見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUSERCP EMR ESD POEM等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù).由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡 把持分歧，其對(duì)鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所分歧 .胃鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉傳

23、統(tǒng)胃鏡診療采納咽喉概況麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不單影響檢查的準(zhǔn)確創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且招致部份患者難以接受和懼怕再次診療 靜脈注射咪達(dá)噪侖對(duì)不良安慰的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過咽喉時(shí)呵護(hù)性反射未被完全抑制，患者可呈現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡 有時(shí)不能順利通過咽部.因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查 和治療.目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采納純真靜脈注射丙泊 酚即可滿足要求.成人靜脈注射1040 mg丙泊酚與1g/kg芬太尼用于胃鏡檢 查也可發(fā)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情 況下，可輕貼咽后壁

24、滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能防止因胃鏡安 慰咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可防止劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也防止消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與 鏡頭碰觸而招致的損傷.該方法可使診療過程平安、順利地進(jìn)行，有利于把持者進(jìn)行更細(xì) 致檢查，減少漏診誤診，提高檢查勝利率結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中 ，由于不影響呼吸道，其平 安性高于胃鏡檢查.但把持時(shí)間較長，安慰較強(qiáng)，尤其腸管注氣及 被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸神或腸痙攣等，給患者帶來分 歧水平的痛苦.一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情 .創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日成人靜脈注射10

25、-40 mg丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)噪侖（1 2 mg）和（或）芬太尼（3050g）或舒芬太尼（3 5g）,均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡達(dá)到回盲部時(shí)停藥.臨床上經(jīng)常使用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量（12 mg/kg）,診療中靜脈間斷注射或繼續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內(nèi)鏡時(shí)停藥.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日圖1消化內(nèi)鏡診療館靜/麻醉操作流程鎮(zhèn)靜/麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的 可能增加，因此鎮(zhèn)靜/麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、把持熟練 的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師把持完成.小腸鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉

26、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日小腸鏡的檢查時(shí)間較長，通常在30 min2 h左右.除非患者有 麻醉禁忌，無論采納經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn) 靜/麻醉下實(shí)施，以防止患者痛苦，獲得患者配合.國內(nèi)研究標(biāo)明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪定(0.4 g/kg)可減少丙泊酚用量，防止年夜劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù) 中未見嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好平安性.采納經(jīng)口途徑時(shí),宜采納 氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效呵護(hù)呼吸道，防止檢查過程中發(fā)生 反流誤吸.在經(jīng)肛途徑時(shí),如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有年夜量 液體潴留，也應(yīng)采納氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免呈現(xiàn)意外.EUS的鎮(zhèn)靜/麻醉與普

27、通胃鏡相比，超聲胃鏡時(shí)間相對(duì)較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù) (endoscopicultrasonography-fine needle aspira-tion, EUS_FNA)要求胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢 陽性率.患者長時(shí)間感覺惡心、疼痛等不適 ，因此應(yīng)采納麻醉/深 度鎮(zhèn)靜.但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變 ，這樣增加了鎮(zhèn) 靜/麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn).因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量， 并及時(shí)吸除水，并采用把持最少、時(shí)間最短的原則 .若病變部位位 于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以策平安.ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉創(chuàng)

28、作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日接受ERCP的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在把持 過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對(duì)呼吸發(fā) 生明顯影響；ERCP把持時(shí)間較長，安慰較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充沛鎮(zhèn)靜 以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥.因此與 一般消化內(nèi)鏡把持相比，ERCP的鎮(zhèn)靜/麻醉風(fēng)險(xiǎn)更年夜.ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達(dá)噪侖12 mg復(fù)合哌替咤25 50 mg.可在慣例氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施ERCP.也可在非氣管內(nèi)插管下采納丙泊酚，或丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚(1.53.0 wg/ml)與瑞芬太尼(12

29、 wg/ml).實(shí) 施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行 ER-CP,宜使用鼻咽通氣管.這類患者 選用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可能也有較年夜的優(yōu)勢其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和 Barrctt食管的內(nèi)鏡治療、ESD EMRPOEIW.這些治療性內(nèi)鏡把持技術(shù)要求高、把持難度年夜且把持時(shí)間長，要求患者高度配合.患者感覺惡心、反復(fù)嘔吐等不適使得胃腸道蠕 動(dòng)增加，把持者定位困難，從而延長把持時(shí)間，且有賁門撕裂的 風(fēng)險(xiǎn).因此這些治療性內(nèi)鏡把持常需要在深度鎮(zhèn)靜/麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日需要時(shí)實(shí)施氣管內(nèi)插

30、管全身麻醉，以提高治療勝利率與患者滿意 度.特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉老年患者老年患者全身生理代償功能降低 ，并可能陪伴多種疾病，對(duì)鎮(zhèn)靜 /麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解.由于老 年人藥代與藥效動(dòng)力學(xué)的改變以及對(duì)藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌.老年患者，尤其是高齡患者 選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫.兒童兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時(shí)離開父母，對(duì)醫(yī) 院存在恐懼心理，可發(fā)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理 創(chuàng)傷和行為改變.應(yīng)注意患兒牙齒有無松動(dòng)、扁桃腺有無腫年夜以 及心肺功能

31、情況等.氯胺酮是患兒消化內(nèi)鏡經(jīng)常使用的麻醉藥物，但可引起口咽部份泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測.研究標(biāo)明，丙泊 酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可平安有效地用于患兒消化內(nèi)鏡診療.妊娠及哺乳期婦女創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日消化內(nèi)鏡把持對(duì)妊娠婦女平安性的研究較少，藥物平安性數(shù)據(jù)多根據(jù)植物實(shí)驗(yàn)得出.胎兒對(duì)母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度 鎮(zhèn)靜招致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡.苯二氮卓類藥物為FDA分級(jí)D級(jí)藥物.早孕期（最初3個(gè)月）繼續(xù) 應(yīng)用地西泮可招致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能招致神經(jīng)行 為學(xué)障礙.因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜 .咪達(dá)噪

32、侖也為D類藥物, 但無招致先天性異常的報(bào)道.當(dāng)哌替咤鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時(shí),咪達(dá)噪侖是首選的苯二氮托類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量防止使用.肝功能異?；颊哽o脈麻醉和肝功能密切相關(guān).很多麻醉藥物都要 經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解.嚴(yán)重肝病時(shí),在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時(shí) 間可延長，藥物用量應(yīng)酌減.肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低 卵白血癥發(fā)生腹水和浮腫；年夜量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù).高血壓病患者內(nèi)鏡診療除急診外，一般應(yīng)在高血壓獲得控制后進(jìn) 行，盡可能使血壓控制在w 180/ 110 mm Hg.研究標(biāo)明，患者應(yīng)繼 續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)無 關(guān).檢查前一天要盡量消除顧慮，

33、保證良好的睡眠.鎮(zhèn)靜/麻醉期間血 壓擺蕩幅度一般以不超越基礎(chǔ)水平的 20%為宜.如血壓較原來水創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日平降低25%,即應(yīng)視為低血壓；如降低 30%則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低 血壓.鎮(zhèn)靜/麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測，及時(shí)防治低血壓.心臟病患者麻醉前要詳細(xì)詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常.應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系 統(tǒng)的代償能力.鎮(zhèn)靜/麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的 風(fēng)險(xiǎn).三個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量防止行鎮(zhèn)靜/麻醉下 消化內(nèi)鏡把持.對(duì)心臟病患者鎮(zhèn)

34、靜/麻醉的基本要求是保證心肌的 氧供與氧耗平衡，包括保證充沛的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn) 定、維持接近正常的血容量和適度的通氣.罕見并發(fā)癥及處置麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡把持期間既要解除患者疼痛與不適、保證其生命平安、并為內(nèi)鏡把持期間提供方條子件，還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜/麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥1.呼吸抑制鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度.如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，需要時(shí)放置 口咽或鼻咽通氣管r50i ;同時(shí)應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予 高濃度氧.需要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡.如果患者脈搏血氧飽和度 低于85%,應(yīng)立即處置.可通過年夜聲詢問和壓眶安慰患者加深呼創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日如采用上述辦法后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，需要時(shí)行 氣管內(nèi)插管或放置喉罩.如果患者采納苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜 ，還應(yīng) 立即靜脈給予氟馬西尼.反流與誤吸鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動(dòng)減弱，加上胃鏡檢查過程中年夜量的注氣和注水，使胃腸道張力下降.如果患者陪