內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)胃炎

1、胃 炎GASTRITIS分類（Classification）糜爛和出血性胃炎（Erosive and hemorrhagic）非糜爛性胃炎（Nonerosive）特殊類型胃炎（Distinctive） 胃炎(Gastritis) 、胃病 (Gastropathy)攻擊-防御因子的平衡是維護(hù)胃健康的基礎(chǔ)1963年Shay和Sun提出:胃粘膜攻擊-防 御因子平衡理論Protective FactorAggressive Factor“阻H+屏障”和“前列腺素”的發(fā)現(xiàn)1964年Davenport發(fā)現(xiàn)： “胃粘膜具有阻止H+自胃腔向粘膜內(nèi)擴(kuò)散的屏障作用”1975年 美國密歇根州Upjohn藥廠Robe

2、rt發(fā)現(xiàn)：“前列腺素對胃粘膜有保護(hù)作用，提出細(xì)胞保護(hù)（Cytoprotection）的概念”1.粘液HCO3-屏障2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子 胃粘膜防御修復(fù)的五個層次 胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P32急性胃炎Acute Gastritis一、定義(Definition)二、病因(Etiology)： (一）外源性因子 1.藥物 2. 乙醇和刺激性飲料 3. 生物因子 4. 機(jī)械和物理性損傷 5. 腐蝕和化學(xué)物質(zhì)(二）內(nèi)源性因子 1. 各種嚴(yán)重疾病導(dǎo)致應(yīng)激 2 . 缺血 3. 膽汁返流 4. 感染導(dǎo)致急性蜂窩織炎 三、發(fā)病機(jī)

3、理(Pathogenesis)： 1. 各種損傷因子直接或間接損傷了胃粘膜 的防御機(jī)制。粘膜屏障、黏液屏障、黏 膜上皮的快速修復(fù)功能、黏膜和黏膜下 豐富的血流等胃粘膜缺血 2. 應(yīng)激為主的胃炎：皮質(zhì)垂體腎上腺 軸亢進(jìn)、交感興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)不 均衡、交感腎髓質(zhì)興奮上腺 3. DIC 4. 非甾體類藥物抑制環(huán)氧合酶活性 5. 抗代謝藥物和大劑量放療中斷黏膜 細(xì)胞更新三、病理及臨床表現(xiàn)（Pathology and Clinical Presentation) 糜爛 (Erosion) 粘膜下出血 (Subepithelial Hemorrhage)四、診斷（Diagnosis): 一定程度依據(jù)臨床

4、表現(xiàn) 確診: 急診內(nèi)鏡檢查五、 治療及預(yù)防(Treament and Prevention) 1. 去除病因，原發(fā)病的治療 2. 抗酸(Antacids)、抑酸治療(Antisecretory Agents) 3. 胃粘膜保護(hù)藥物 4. 感染者應(yīng)用抗生素 5. 消化道出血的局部治療 6. 介入治療 7. 手術(shù)治療 腐蝕性胃炎處理處理目的：1. 控制和治療危及生命的后果（如呼吸 困難、休克、腹膜炎、縱膈炎等）2. 控制后期形成狹窄腐蝕性胃炎處理1. 不要誘導(dǎo)病人嘔吐2. 禁食，胃腸外營養(yǎng)，嚴(yán)密觀察3. 嚴(yán)禁洗胃機(jī)洗胃，插入胃管要謹(jǐn)慎4. 中和作用 避免使用中和劑，可飲用 牛奶或蛋清。慢 性 胃

5、炎CHRONIC GASTRITIS一、 定義二、 病因及發(fā)病機(jī)理 1. 遺傳因素(Genetic Factors) 2.年齡(Age) 3.吸煙、飲酒、刺激性食物、藥物等 4. 十二指腸液的反流(Duodenal Reflux) 胰消化酶、膽汁 磷脂酶A 卵磷脂 溶血磷脂 破壞粘膜屏障 5. 免疫因素,Glass免疫反應(yīng)損傷假說 (1) 內(nèi)因子抗體(Intrinsic factor antibody，IFA) (2) 壁細(xì)胞抗體(Parietal cell antibody， PCA) (3) 漿細(xì)胞 、淋巴細(xì)胞浸潤等6. 感染因素 (1) 幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori

6、,HP) (2) 其他細(xì)菌、病毒感染 HP致并病機(jī)理1. 定植作用(Clonization) (1) 鞭毛結(jié)構(gòu)(Flagella) (2) 尿素酶(Urease) (3) P Type ATPase (4) 粘附作用(Adherence)2. HP毒素 (Toxin) (1) 空泡毒素蛋白(VacA Protein) (2) 細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白(CagA Protein)3. HP有毒性作用的相關(guān)酶 超氧化物歧化酶、脂多糖(LPS)等是維 持因子，使HP逃避宿主的免疫反應(yīng)， 維持其存在4. HP誘導(dǎo)局部的炎癥及免疫反應(yīng)5. HP感染增加胃泌素及胃酸的分泌幽門螺桿菌檢測胃粘膜切片或直接涂片快速

7、尿素酶試驗細(xì)菌分離培養(yǎng)血清幽門螺桿菌抗體檢測 尿素酶呼吸試驗病理改變 主要病理特點是：炎癥、萎縮、化生和異型增生 1. 腸上皮化生 (Intestinal metaplasia) 1） 完全化生：有杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞 2）不完全化生：只有杯狀細(xì)胞 （1）小腸化生：氧乙?；僖核彡栃?（2）大腸化生 ： 氧乙酰化唾液酸陰性 2. 假幽門化生（Pesudopyloric metaplasia）胃體胃底腺體壁細(xì)胞 主細(xì)胞消失，為類似幽門腺的黏液分泌細(xì)胞所取代 3. 不典型增生 (Displasia)或上皮瘤內(nèi)變（intraepithelial neoplasia)臨床表現(xiàn)輔助檢查胃鏡檢查X線檢查

8、胃酸分泌功能檢查血清胃泌素檢查自身抗體血清維生素B12濃度和吸收試驗臨床分類(Classification) 1. Schindler分類（1947） 2. Strickland分類（1973） 3. 悉尼分類（1990） 4. 新悉尼分類（1996）診斷及鑒別診斷(Diangnosis and Differential Diagnosis)Updated Sydney SystemNon-atrophic Atrophic Multifocal atrophic Autoimmune Special forms Infection and infestation Crohns disease

9、 Eosinophilic gastritis Mntrier disease 萎縮性胃炎分類 A 型 B 型 病變部位 胃 體 胃 竇 胃酸分泌 很少或缺乏 常微偏 低 血清胃泌素 可很高 正常低值 IFA 可 有 無 PCA 常 有 少 有 血清維生素B12 降低 正常低值 Schilling試驗 吸收障礙 一般正常 發(fā)病率 低 高 機(jī) 理 與免疫有關(guān) HP感染、膽汁反流 臨床表現(xiàn) 可伴惡性貧血 常有消化不良 家族史 可 有 無 慢性胃炎的治療原則Principles of Treatment of Chronic Gastritis一、 消除或削弱攻擊因子1、根除H.pylori1）方案

10、一：PPI+2種抗生素2）方案二：鉍劑+2種抗生素3）方案三：(用于方案一、二初治失敗者） PPI+2種抗生素+鉍劑PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量奧美拉唑 20mg蘭索拉唑 30mg潘托拉唑40mg雷貝拉唑10mg埃索美拉唑20mg任選一種，均為Bid常用抗生素標(biāo)準(zhǔn)劑量克拉霉素500mg阿莫西林1g 甲硝唑400mg或替硝唑500mg呋喃唑酮100mg四環(huán)素500mg左氧氟沙星200mg 任選二種,均為Bid根治Hp療程療程7-14天，抗生素及療程的選擇根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r而定根除H.pylori的適應(yīng)癥1. 有明顯胃黏膜異常者，包括胃黏膜糜 爛、中至重度萎縮、中至重度腸化、不典型增生2. 有胃癌家族史者3

11、. 伴有糜爛性十二指腸炎者4. 常規(guī)治療療效差者2、抑酸或抗酸治療：適用于胃粘膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑(Antacids)、H2受體阻斷劑(H2-Receptor Antagonists)或質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors)。3、針對膽汁反流或服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等情況作相應(yīng)治療和處理。二、 增強(qiáng)胃粘膜防御能力 適用于胃粘膜糜爛、出血或癥狀明顯者。藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍(Bismuth)、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具粘膜保護(hù)作用的硫糖鋁(Sucralfate)等。三、 動力促進(jìn)劑(Promotility Agents) 適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。 Domperidone, Metoclopramide , Cisapride四、自身免疫性胃炎可考慮糖皮質(zhì)激素治療五、中藥(Traditional Medicine) 辯證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。 五、其他 抗抑郁藥(Antidepressant Agents)和鎮(zhèn)靜藥 (Sedatives)，適用于睡眠差、有明顯精神因 素者。六、癌前狀態(tài)