脊髓損傷的康復(fù)

1、膅脊髓損傷的康復(fù)治療羂脊髓損傷SpinalCordInjury,SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，蚃一、概述（以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經(jīng)功能的異常改變。常見的病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災(zāi)害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。葿由于該病的致殘性嚴重，有不同程度的截癱或四肢癱，在美國年發(fā)病率約為3032人/百萬，另有20人/百萬在入院前死亡，在我國8090年代，北京約67人/百萬，且有日趨增加趨勢。袆脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。為此

2、世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎(chǔ)研究到臨床急救，從早期康復(fù)到恢復(fù)期康復(fù)，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會。蚅二、診斷要點肀1、有明確的頭頸部過度屈伸的外傷史，或高處墜落、脊柱直接外傷史。羈2、頸部或腰部活動受限，局限性棘突壓痛、畸形。薆3、有不同程度的頸、胸、腰神經(jīng)根或脊髓損傷的表現(xiàn)。蒂4、X檢查可有椎體骨折或脫位。蒃5、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況。莇三、早期處理莆1、脊髓休克的處理：脫水治療、激素治療。薄2、解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性：顱骨牽引、手術(shù)減壓、內(nèi)固定。薁3、高壓氧治療：最好在六小時內(nèi)進行。減少脊髓出血、水腫、缺氧。螇四、常

3、見并發(fā)癥的預(yù)防及處理肇（一）防治壓瘡薅1、常翻身、定時按摩。蠆2、在壓迫部位防治防壓瘡氣墊。蒀3、保持床單的清潔干燥。袇4、加強營養(yǎng)。莂5、紫外線照射及超短波治療。肂6、抗感染及皮瓣移植。衿（二）防治深靜脈血栓形成及肺栓塞。薇1、患肢被動活動。蒄膀荿2、口服抗凝藥（華法林、阿司匹林）。3、溶栓治療。4、針灸、推拿治療肄（三）自主神經(jīng)亢進薅1、表現(xiàn)：多發(fā)生于第6胸椎平面以上的脊髓損傷患者，是一種血管反射，可源于任何一個高位損傷時低于損傷平面的器官。表現(xiàn)為突然大量出汗，面色潮紅，脈搏緩慢，血壓升高和頭痛（300160mmHg）。薃注：若不立即處理，即會發(fā)生腦血管意外、癲癇，甚至死亡螈2、緊急處理：

4、螄（1）直立位，使靜脈血庫于足或內(nèi)臟，降低心輸出量，血壓自動下降。莂（2）藥物控制血壓，用直立位不能控制血壓者應(yīng)靜脈滴注硝普鈉或肌內(nèi)注射肼屈嗪1020毫克。蟻（3）消除誘因，有無泌尿系統(tǒng)感染結(jié)石，尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的便塊。膈（四）防治泌尿系感染薅1、間歇性導(dǎo)尿。莄2、定期尿道沖洗（1：1000呋喃西林、1：5000高錳酸鉀、5%碳酸氫鈉）。蝿3、定期更換導(dǎo)尿管（1周或10天）。蚇4、鼓勵大量飲水。芅5、口服維生素C以酸化尿液。蒅6、靜脈滴注敏感抗生素。膂五、康復(fù)評定肆（一）損傷水平判定肅由于脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段在解剖位置上下不一致，脊髓損傷水平不能根據(jù)脊椎損傷水平判斷，而需根據(jù)各

5、節(jié)段脊髓所支配肌肉的肌力檢查及皮膚感覺檢查來判定，代表脊髓各節(jié)段肌肉及該節(jié)段功能保留時的活動功能恢復(fù)的預(yù)計見下表1表1脊髓不同節(jié)段的運動、感覺平面及損傷時的功能預(yù)后芃損傷水芀代表肌肉平螀運動功螆移動功能芄生活自理能力螞感覺平面能腿C1-C3薆胸鎖乳突肁頸屈曲、旋肌轉(zhuǎn)螁電動輪椅薈若干呼吸器，完芆頸部全依賴肈呼吸肇同上膃C4衿膈肌膄完全依賴節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)蕆螇斜方肌羈肩胛上提莀袇蒈肅C5螂三角肌薀肩屈曲外展羄輪椅驅(qū)動膄大部分依賴袁肘前外側(cè)罿螄肱二頭肌羂肘屈罿葿蒅羃C6芁胸大肌袈肩內(nèi)收前屈膅輪椅實用肄中度依賴蒀拇指芇羅袂橈側(cè)腕伸肌螂腕背伸蚇蚆袃C7袀肱三頭肌莀肘伸蒆輪椅實用羄輪椅上基本自理聿中指袀膇螂橈側(cè)

6、腕屈肌莁腕掌屈艿床、輪椅轉(zhuǎn)移羇螃C8-T1蒀屈指肌蚈手指屈蚇輪椅實用裊同上袂小指肈蒈螞手內(nèi)部肌羀手指靈活運動薇駕駛汽車襖螃T6聿上部肋間羆上體穩(wěn)定蚄輪椅實用螅基本自理蒁第6肋間肌蝕蒞薂上部背肌蕿帶支具扶拐步行聿膅蚃T12羂腹肌葿操縱骨盆袆輪椅實用蚅同上肀腹股溝上緣羈薆胸部背蒂蒃帶支具扶拐步行上下階梯莇莆肌薄L2薁髂腰肌螇屈髖肇同上薅自理蠆股前中部蒀L3袇股四頭肌莂伸膝肂不用輪椅衿同上薇膝上內(nèi)側(cè)帶短腿支架步行蒄膀L4L5S1脛前肌拇長伸肌腓腸肌踝背伸伸趾踝屈同上同上正常步行同上同上同上內(nèi)踝足背足跟外側(cè)比目魚肌注意：由于鄰近節(jié)段對同一肌肉的重疊支配，如果一節(jié)段支配的代表肌肉肌力為3級，其下一節(jié)段代

7、表肌肉肌力為0，而上一節(jié)段的代表肌肉肌力基本正常，則可判定損傷平面在該節(jié)段。損傷后早期進行手法肌力檢查以確定損傷平面時，?？梢蚧颊呱眢w虛弱、疼痛、不能合作等因素使檢查結(jié)果失準。為此近來有人對大腦皮質(zhì)運動區(qū)適當(dāng)部位進行磁電刺激（magnetoelectricstimulation）,同時觀察靶肌肉的運動或肌電活動，視運動通路的完整與否，借以較精確地判定損傷平面。由于兩側(cè)損傷平面也可能不一致，有時須左右分別記錄。運動與感覺水平也可能不一致，一般以運動平面為主作記錄。（二）損傷程度判定在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段保留部分運動與感覺功能時，可判定為不完全損傷。近來一般主張以會陰部感覺和肛指檢查時肛門外

8、括約肌是隨意收縮功能為判定標準，存在時為不完全損傷，喪失時為完全性損傷。檢查須在脊髓休克期度過以后進行。完全性損傷病例在最低的正常平面以下，運動與感覺功能部分保留的節(jié)段，即為部分保全區(qū)（ZPP）。美國脊髓損傷學(xué)會（AmericaSpinalcordInjuryAssociation，ASIA）提出的損傷程度分級見表2，3。其中A級和B級也合稱運動完全性損傷表3ASIA損傷程度分級級別指標A完全性損傷骶段（S4S5）無任何感覺或運動功能保留B不完全損傷C不完全損傷D不完全損傷E正常損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能損傷平面以下存在運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級以下?lián)p傷平面以下存在運動功能，大

9、部分關(guān)鍵肌肌力3級或以上感覺或運動功能正常（三）肌張力評定下肢肌張力增高及肌痙攣對行走功能有明顯影響，故下肢功能評定應(yīng)對肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評定。一般按對關(guān)節(jié)進行被動運動時所感受的阻力進行肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評價。常用的評價方法有神經(jīng)科分級及SCI科分級，后者即Ashworth分級，SCI患者中應(yīng)用較廣。其他還有按自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻度分級的Penn分級法及按踝陣攣持續(xù)時間分級的Clonus分級法等（表4）。表4肌張力分級評定分級神經(jīng)科分級SCI分級Penn分級Clonus分級01肌張力降低肌張力正常無肌張力增高輕度增高，被動活無肌張力增高肢體受刺激時出現(xiàn)無踝陣攣踝陣攣持續(xù)14s234稍高，肢體

10、活動未受限肌張力高、活動受限肌肉僵硬，被動活動困難或不能動時有一過性停頓較明顯增高，活動未受限較明顯增高，被動活動困難肢體僵硬，被動活動不能輕度肌張力增高偶有肌痙攣1次/h踝陣攣持續(xù)59s經(jīng)常痙攣1次/h踝陣攣持續(xù)1014s頻繁痙攣10次/h踝陣攣持續(xù)15s（四）綜合能力的評定Frankel功能分級法根據(jù)肌肉功能、感覺功能和功能性活動能力進行綜合分級評定（表5）。表5SCI的Frankel功能分級分級ABCDE標準完全性癱瘓運動功能完全喪失，部分感覺保留能運動但無使用價值能運動，但無使用價值（如行走）完全恢復(fù)六、療效評定標準1.完全性頸脊髓損傷的評價標準由于下肢完全截癱，只能根據(jù)上肢功能情況作

11、為功能恢復(fù)的判定標準，并且主要依據(jù)C3、C4以下脊髓神經(jīng)根支配之肌肉功能來評定，標準如下。A級僅能屈肘，腕指功能喪失，手無感覺。B級可屈肘及伸腕，肌力3級以上，手指無活動。C級可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。D級可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，無手內(nèi)在肌活動。E級肘腕手指的屈肌及伸肌及手內(nèi)在肌活動均存在，肌力接近正常，全手有感覺。2.頸胸腰等不同平面的脊髓或馬尾損傷下肢截癱者恢復(fù)標準。A級損傷平面以下，肌肉運動完全喪失，大小便失控。B級微小恢復(fù)；損傷平面以下，個別肌肉恢復(fù)12級，無功能意義。C級部分恢復(fù)；損傷平面以下股四頭肌，股內(nèi)側(cè)肌運動恢復(fù)，但肌力3級以上。D級大部分恢復(fù)；癱瘓的肌肉大部分恢復(fù)，肌力在

12、3級以上，可以站立，不用拐或用拐行走。E級基本或完全恢復(fù)；損傷平面以下感覺恢復(fù)，所有癱瘓肌肉均恢復(fù)，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。以能否行走為標準，A,B級為無用恢復(fù)；C,D級為用恢復(fù)。一、脊髓損傷的早期康復(fù)治療早期康復(fù)是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復(fù)位，穩(wěn)定病情，恢復(fù)或至少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。成功有效的康復(fù)治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。脊髓損傷后要及時監(jiān)測病人的氣管是否通暢，維持呼吸和循環(huán)功能，同時一定要注意損傷平面。對于合并有意識障礙的患者有時診斷很困難，但必須要考慮到顱腦損傷和脊髓損傷的可能性。正確、及時的轉(zhuǎn)移患者，往往決定預(yù)后的好壞。在骨折

13、保守治療和外科治療的優(yōu)缺點這一問題上尚存爭議。內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)是骨折復(fù)位并臥床休息，直到病人在有或無外界固定裝置的幫助下可自行活動。多數(shù)患者骨折復(fù)位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產(chǎn)生許多不良的生理和心理問題。頸部損傷可以使用頸部牽引治療，但牽引本身就有一定的危險性，過度牽引會導(dǎo)致骨折移位和感染。而外科治療是采取復(fù)位、固定術(shù)，提倡病人早期下床活動，利于盡早開展護理工作，盡快達到全面康復(fù)的目標。不論采用內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療，脊髓神經(jīng)損傷的康復(fù)程度是近似的?？傊瑹o論是采取延長臥床時間的內(nèi)科治療，抑或是有一定風(fēng)險的外科治療，必須從盡量減少不良并發(fā)癥的角度，權(quán)衡兩種治療方案的利弊，

14、選擇比較適合病人情況的治療措施。（一）正確體位患者在臥位下首先要保持正確體位，這樣對骨折部位的正常排列有助，同時對于預(yù)防褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是至關(guān)重要的。仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。側(cè)臥位時雙肩向前，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置伸展位，上側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側(cè)下肢隔開，踝關(guān)節(jié)呈自然背屈狀。（二）呼吸系統(tǒng)練習(xí)呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌等組成，膈肌的支配神經(jīng)主要為C4，肋間肌的神經(jīng)支配為T1T7，腹肌的支配神經(jīng)為T6T12。脊

15、髓損傷后，其受損平面以下的相關(guān)呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行23次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練尤其重要。（三）被動運動不同部位的損傷，被動運動的范圍應(yīng)有全面的考慮。依據(jù)損傷平面及患者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，每天進行12次的被動運動至關(guān)重要，常規(guī)的指導(dǎo)原則為每個關(guān)節(jié)活動35分鐘，動作宜輕柔，緩慢而有節(jié)奏感，強調(diào)在無痛或少痛范圍內(nèi)。（四）康復(fù)護理對于脊柱不穩(wěn)定患者，傷后24小時內(nèi)宜選用動力床，而對脊柱穩(wěn)定者，可使用減壓床或皮墊床等。再三強調(diào)每2小時翻身一次，防止發(fā)生不應(yīng)有的褥瘡，同時要求翻身時應(yīng)沿身體軸線翻滾以防脊柱的扭轉(zhuǎn)造成不應(yīng)有的損

16、傷。（五）個人衛(wèi)生采用中性肥皂，注意大小便后以及會陰的清潔護理，避免局部潮濕，盡可能減少褥瘡發(fā)生的可能性。（六）藥物治療脊髓損傷的病理過程中，原發(fā)性損害常常是不可逆的，而繼發(fā)性損害被認為可以預(yù)防或者阻止的。為此，經(jīng)過大量的動物實驗和臨床研究，目前被國內(nèi)外專家認可的藥物主要是甲基強的松龍（MP）和神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)，但MP應(yīng)用時間的選擇宜在8小時以內(nèi)，否則不僅療效欠佳，而且并發(fā)癥往往增加。GM1對正常神經(jīng)元的發(fā)育和分化起重要作用，脊髓損傷72小時內(nèi)給予GM1100mg，持續(xù)用藥18天32天，有助于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作為一種可能用于SCI慢性期的治療藥物正在進行臨

17、床療效評估。二、脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療（一）肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復(fù)其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓(xùn)練。1背闊肌的訓(xùn)練利用重物滑輪系統(tǒng)進行訓(xùn)練，讓患者坐在輪椅上，將手舉起高度和肩持平，伸肘向下拉動把手。2上肢肌群訓(xùn)練常采用拉力器和啞鈴等進行抗阻練習(xí)。3軀干肌的訓(xùn)練腰背肌訓(xùn)練時，患者常取俯臥位，治療師雙手置于患者兩側(cè)肩部，囑患者伸展軀干，同時加以抵抗。腹肌訓(xùn)練時，患者取仰臥位，固定一側(cè)骨盆，囑患者向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。（二）肌肉牽張訓(xùn)練肌肉牽拉訓(xùn)練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關(guān)節(jié)功能，利于步態(tài)訓(xùn)練，還可以降低肌張力；主要包括腘繩肌、內(nèi)收肌和跟

18、腱的牽張。（三）功能性訓(xùn)練坐位平衡、坐位下支撐身體、坐位下身體轉(zhuǎn)移、體位變換等動作是日常生活活動的基礎(chǔ)，患者應(yīng)在治療師的正確指導(dǎo)下盡早掌握這些內(nèi)容，安全有效的進行訓(xùn)練。（四）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練分幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移兩種，前者可由兩人或一人幫助，后者則是訓(xùn)練的目標，包括水平轉(zhuǎn)移、垂直轉(zhuǎn)移等。（五）站立及步態(tài)訓(xùn)練脊髓損傷患者要盡早進行站立床訓(xùn)練，傾斜的角度宜每天增加，從平臥位到直立位約需1周時間來適應(yīng)，站立的時間一般從半小時到2小時不等。早期用站立床的優(yōu)點很多，如預(yù)防體位性低血壓，防止下肢關(guān)節(jié)的攣縮，防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生，刺激內(nèi)臟功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系統(tǒng)感染等。適用于C5T12損傷

19、的患者。步態(tài)訓(xùn)練首先要掌握平行杠內(nèi)的步行技巧，具體包括擺至步訓(xùn)練、擺過步訓(xùn)練和四點步態(tài)訓(xùn)練；隨后根據(jù)患者情況，可進行持拐杖步行訓(xùn)練，方法大體與平行杠內(nèi)相同，但要求患者平衡和協(xié)調(diào)性更高，以免發(fā)生意外。上下樓梯訓(xùn)練要有較好的腹肌力量，同時注意保護患者。近年來，減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于脊髓損傷患者，取得較好的療效，據(jù)Wernig報道，75%不能行走的慢性患者在不需要別人的幫助下，能夠再次獲得行走能力。（六）輪椅訓(xùn)練上肢力量及耐力是使用輪椅的良好前提，技術(shù)上包括前后輪操縱、左右轉(zhuǎn)向、進退操縱、前輪蹺起驅(qū)動以及旋轉(zhuǎn)練習(xí)，上下樓梯訓(xùn)練等。（七）作業(yè)療法主要應(yīng)用于頸髓損傷的患者，旨在促進上肢功能的恢復(fù)。（八）

20、功能性電刺激（FES）FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，能夠有效的預(yù)防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。（九）物理治療運用超短波、紫外線、離子導(dǎo)入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。（十）心理治療脊髓損傷后患者會產(chǎn)生一系列的心理社會問題，如家庭和患者對殘疾的認識和接受程度、患者易抑郁甚至自殺、婚姻問題、生活問題等。因此，我們康復(fù)工作者在治療過程中和心理咨詢時，應(yīng)針對患者及家庭的狀況和社會環(huán)境，采取合理有效的康復(fù)策略，比如建立良好的醫(yī)患關(guān)系、把握介紹病情的時機、明確康復(fù)訓(xùn)練的價值和意義、重建患者的價值觀、教會患者調(diào)適心理等。三、

21、脊髓損傷常見并發(fā)癥的康復(fù)治療（一）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥1尿路感染由于排尿困難和導(dǎo)尿管的留置常造成逆行性感染，而患者感覺障礙，又導(dǎo)致患者尿路刺激癥狀不明顯。因此，密切觀察尿液顏色，定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和血常規(guī)，是臨床上必須強調(diào)的。一般來說，沒有全身癥狀不使用藥物治療，適時的沖洗膀胱，配合理療如超短波、紫外線療法等。而無癥狀性菌尿陽性者（如每高倍鏡視野下白細胞數(shù)810個以上，同時細菌數(shù)大于10000）也不少見，此時需要積極治療，選擇適當(dāng)抗生素35天即可。另外，應(yīng)注意外陰部的清洗，若懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素，要及時處理。2泌尿系統(tǒng)結(jié)石男性患者比例高于女性，膀胱結(jié)石多見于脊髓損傷最初

22、3個月，據(jù)統(tǒng)計8年之內(nèi)大約有36%的患者可發(fā)生膀胱結(jié)石，其中27%為留置尿管者。此外，泌尿系感染和神經(jīng)完全性損傷也是結(jié)石形成的危險因素。防治方法是多飲水、適當(dāng)進行體力活動，必要時采用藥物排石或者超聲波體外碎石、手術(shù)等措施。（二）疼痛脊髓損傷后的中樞性疼痛，是脊髓損傷患者主觀上感到的發(fā)生于損傷平面以下皮膚痛覺已喪失或大部分喪失區(qū)域的以自發(fā)性疼痛為主訴的難治性疼痛,文獻報道發(fā)生率在11%94%。疼痛嚴重影響患者進行康復(fù)治療及生活質(zhì)量。其多發(fā)于傷后幾個月至幾年，疼痛部位不確定，疼痛性質(zhì)、程度多樣化，發(fā)作時間不規(guī)律?？祻?fù)治療在預(yù)防感染、褥瘡、痙攣、情緒變化等誘因同時，常采用的方法有：(1)藥物治療，常用非甾體類消炎止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥，麻醉類僅在很嚴重時使用。(2)運動和理療。(3)心理治療，如放松術(shù)、暗示術(shù)、氣功等。(4)針灸、針刺。(5)手術(shù)治療，包括交感神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)干切斷術(shù)等。（三）肌痙攣一般在傷后36周開始發(fā)生，612個月左右達高峰。主要表現(xiàn)為肢體運動時肌張力增加，病理