中醫(yī)內(nèi)科病肺脹

1、 肺 脹肺脹 概 念 源 流 證候特征 病因病機(jī) 診斷與鑒別診斷 辨證論治肺 脹教學(xué)大綱 患者孫某，76歲，男性，工人，2001年2月20日就診。 患者反復(fù)咳喘10多年，每年冬季多發(fā)作，曾先后四次在我院住院診治。近三天來受涼后出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣憋，動(dòng)則喘甚，不能平臥，咯痰清稀，心悸，腹部脹滿，尿少，雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)。 咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗肺 脹 肺病位在肺 脹脹的病機(jī)：肺氣壅滯 胸膺脹滿不能斂降 脹的癥狀：胸部脹滿 憋悶如塞 脹的體征：肺體脹滿 肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，

2、胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)見喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。重者可出現(xiàn)昏迷、喘脫等危重證侯。概念 慢性肺系疾病 肺脾腎三臟虛損 肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降 咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗 昏迷、喘脫 靈樞.脹論 “肺脹者，虛滿而喘相傳 咳?！?靈樞.經(jīng)論 “肺手太陰之脈是動(dòng)則肺脹滿，膨膨而咳?！?金匱要略 “氣喘而躁者，屬肺脹?！?“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！眱?nèi)經(jīng)張仲景后世源流諸病源侯論“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，塞否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。 丹溪心法 “肺脹而嗽，或左或右不得眠，此

3、痰挾瘀血礙氣而病?！?證治匯補(bǔ) “又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！?相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾病，是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 矽肺 重度陳舊性肺結(jié)核 肺氣腫 肺心病 肺脹慢阻肺咳 痰 喘 悸 腫 脹 黯 肺脾腎心證候特征 1. 外因-感受外邪。 內(nèi)因-久病肺虛。2. 肺脾腎虛，痰瘀阻肺，肺氣脹 滿，不能斂降。3. 病位在肺，涉及脾腎心肝。4. 本虛標(biāo)實(shí)。病因病機(jī)病因病機(jī)病位病理性質(zhì) 肺 肺 失 宣 降 脾 痰 濁 郁 肺 腎 腎 不 納 氣 心 陽 虛 水 泛 虛 水 飲上凌心肺 心 血 瘀 阻 心 腎陽 衰 喘 脫 咳痰喘

4、 熱 動(dòng)肝 風(fēng) 抽 搐 悸腫脹暗 痰 蒙心 竅 神 昏 熱迫血妄行 出 血感受外邪久病肺虛遷延不愈 1.典型的臨床表現(xiàn)以 、 、 、 、 、 、 為特征。嚴(yán)重 者可出現(xiàn)喘脫、神昏、動(dòng)風(fēng)或出血等危 重癥候。 2.有慢性咳喘病史，老年多見。診 斷黯脹痰喘悸腫咳 3. 病常因外感而誘發(fā)，其次是過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)。 4. 病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重。 5. 體檢可見桶狀胸，聞及肺部哮嗚音或痰 鳴音及濕性羅音，且心音遙遠(yuǎn)，胸部叩 診為過清音。 6. X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。 肺脹 哮病 喘證相同：咳、痰、喘。不同： 哮?。菏且环N反復(fù)發(fā)作性獨(dú)立病種，以 喉中鳴息有聲為臨床 特點(diǎn)

5、，且以 夜間發(fā)作多見。 喘證：是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀， 以呼吸急促困難為臨床特點(diǎn),咳鑒別診斷 喘經(jīng)治療后,其胸中脹滿不舒的 癥狀亦多隨之消除。 肺脹：是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的病證,肺脹發(fā)作， 多咳痰喘悸腫脹暗并見,咳喘雖經(jīng) 治療緩解，但其氣短不續(xù),胸中脹 滿不舒的癥狀則常持續(xù)存在.肺脹 是由多種慢性肺系疾病遷延不愈 發(fā)展而來，而喘咳上氣，僅是其 一個(gè)癥狀。 辨證要點(diǎn) 辨標(biāo)本虛實(shí) 本病總屬 感邪發(fā)作期-偏實(shí)。 平時(shí)緩解期-偏虛。 病程較短-偏實(shí)。 病程較長(zhǎng)-偏虛。辨證論治本虛標(biāo)實(shí) 標(biāo)實(shí)-痰濁、瘀血 (早期痰濁為主， 漸而痰瘀并重) 兼見氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。 本虛-正氣虛衰 (肺脾腎心虛)。 氣虛 陽

6、虛 氣陰兩虛 陰陽兩虛 辨病邪性質(zhì) 偏實(shí)者-屬風(fēng)寒、風(fēng)熱，痰濁、 水飲、痰熱、血瘀。 偏虛者-屬氣虛、陰虛、氣陰 兩虛或陰陽兩虛。 辨病位 早期-在肺脾 晚期-累及腎心肝。 治療原則 急則治其標(biāo)，緩則治其本。 發(fā)作期-治其標(biāo) （外邪、痰濁、水飲、瘀血） 緩解期-治其本 （補(bǔ)肺、脾、心、腎之氣、陰陽） 正虛邪實(shí)者-標(biāo)本兼顧分證論治外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅肺腎氣虛陽虛水泛1） 外寒里飲癥狀： 舌脈:痰白稀量多 舌體胖大呈泡沫狀 舌質(zhì)青暗口干不欲飲 苔白滑 面青、頭痛 脈浮緊周身酸楚惡寒、無汗 治法：溫肺散寒， 滌痰降逆方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草五味子、白芍、）2）

7、痰濁阻肺癥狀： 舌脈:痰多色白 舌質(zhì)淡胖 粘膩或呈泡沫 苔薄濁膩怕風(fēng)易汗脘腹痞滿 脈細(xì)滑納少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫治法：化痰降逆 方藥：二陳湯合三 子養(yǎng)親湯 （半夏、陳皮、茯苓、 甘草、蘇子、白芥子、萊菔子）3） 痰熱郁肺癥狀： 舌脈:咯痰黃或白 舌質(zhì)紅粘稠難咯 舌苔黃身熱煩躁 脈滑數(shù)目睛脹突溲黃 或浮滑數(shù)便干口渴欲飲 或發(fā)熱微惡寒咽癢疼痛身體酸楚出汗 治法：清肺化痰，降逆平喘方藥：越婢加半夏湯（麻黃、石膏、半夏、生姜、甘草、大棗）4） 痰蒙神竅癥狀： 舌脈:主癥+神昏 舌質(zhì)暗紅咳逆喘促 苔白膩或咯痰粘膩 黃膩或黃粘不爽 脈細(xì)滑數(shù)或伴痰鳴 抽搐治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)方藥：滌痰湯，安宮

8、牛黃丸，至寶丹（半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、石菖蒲、人參、甘草）2002年5月10日。香港鳳凰衛(wèi)視新聞節(jié)目女主播劉海若，這位曾被傳為鳳凰衛(wèi)視繼當(dāng)家花旦吳小莉之后又一位被力捧的明日之星。在英國(guó)倫敦火車脫軌事故中全身多處重傷，慘不忍睹，陷入深度昏迷，被懷疑腦死亡。兩位情同姐妹的同伴。臺(tái)灣記者林家欣和巫佳靜則香消玉殞。劉海若在倫敦當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)歷了四次大手術(shù)，以及各種搶救手段后仍未蘇醒。2002年6月8日下午。劉海若被送回中國(guó)進(jìn)入北京宣武醫(yī)院重癥特護(hù)病房。她的病情十分兇險(xiǎn)。入住的一個(gè)月內(nèi)有三次高燒。幾乎對(duì)所有的抗生素都耐藥。劉海若能否闖過生死之關(guān)?整個(gè)華人世界。尤其是臺(tái)灣、香港、大陸的新聞界對(duì)此事件廣為關(guān)注，同時(shí)也給了宣武醫(yī)院搶救小組莫大的壓力。最終，搶救小組通過了停用所有抗生素。完全使用中藥和物理降溫的方法治療的方案。由于劉海若當(dāng)時(shí)的情況非常符合安宮牛黃丸的適用范疇。主治醫(yī)生開出處方，每日早晚鼻飼安宮牛黃丸混懸液，并配合其他中西藥物，以及施用針灸等手段促醒。用藥兩周后。體溫基本-恢復(fù)了正常。劉海若跨過了最危險(xiǎn)的時(shí)刻。5） 肺腎氣虛癥狀： 舌脈: 痰白如沫 舌淡或暗紫 咯吐不利 苔白潤(rùn) 聲低氣怯 脈細(xì)虛數(shù)無力 心慌汗出 面色晦暗 腰膝酸軟 小便清長(zhǎng) 尿后余瀝 咳則小便自遺 治法：補(bǔ)肺納腎、降氣平喘方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散（人參、黃芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五