華鎣市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表2022

1、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：_申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)業(yè)務(wù)內(nèi)容”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼所有制形式執(zhí)業(yè)許可證號(hào)主管部門經(jīng)營(yíng)性質(zhì)正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間批準(zhǔn)床位數(shù)經(jīng)營(yíng)面積基本賬戶開戶銀行及賬號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)法定代表人聯(lián)系電話身份證號(hào)碼：實(shí)際控制人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話身份證號(hào)碼：主管醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門聯(lián)系人聯(lián)系電話在職職工人數(shù)在本單位購買社保、醫(yī)保人數(shù)申請(qǐng)業(yè)務(wù)內(nèi)容住院

2、門診衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊(cè)人員為準(zhǔn)）人數(shù)第一注冊(cè)地在本機(jī)構(gòu)的人數(shù)醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技藥師合計(jì)科室設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員（以注冊(cè)人員為準(zhǔn)）、病床數(shù)情況科室住院開放床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)（其中第一注冊(cè)地在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)）護(hù)士人數(shù)其他大型醫(yī)療設(shè)備信息品種型號(hào)及數(shù)量購買年月有效期申請(qǐng)承諾本機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對(duì)所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假不實(shí)，本機(jī)構(gòu)將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本機(jī)構(gòu)已認(rèn)真閱讀國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)申請(qǐng)定點(diǎn)相關(guān)要求，不具有第十二條不予受理情形；已認(rèn)真閱讀華鎣市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，承諾在申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理后嚴(yán)格遵守協(xié)議各項(xiàng)管理規(guī)定。法定代表人簽字： 單位蓋章年 月 日聯(lián)系人聯(lián)系電話風(fēng)險(xiǎn)提示：申請(qǐng)定點(diǎn)的