小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用課件

1、小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用2022/8/7小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用要點(diǎn)提示概述 兒童咳嗽診治研究大事記咳嗽與咳嗽反射慢性咳嗽概念和常見病因鼻后滴流征哮喘及喘息相關(guān)性疾病 CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和 GERD非典型微生物感染與慢性咳嗽急性咳嗽的恰當(dāng)治療慢性咳嗽診斷思路及其治療2小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用概 述-兒童咳嗽診治研究3小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽診治研究的大事記1977 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述Arch Intern Med 1977; 137: 1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序強(qiáng)調(diào)肺外

2、病因的重要性咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平4小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽診治研究的大事記1998以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺(tái)CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S出臺(tái)主因是臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)咳嗽越來(lái)越重視咳嗽是美國(guó)患者就診的首位原因美國(guó)每年治療咳嗽的總費(fèi)用逾10億美元該指南制定委員會(huì)成員有澳大利亞, 加拿大, 英國(guó), 美國(guó)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP),美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP),美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS), 加拿大胸科學(xué)會(huì)(CTS)指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性5小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽診治研究的大事記2005年11月第1

3、0屆APSR年會(huì)中國(guó)第一部咳嗽診治指南正式公布規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動(dòng)其基礎(chǔ)和臨床研究提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-442006年咳嗽診治實(shí)用指南修訂版將于2006年1月CHEST 發(fā)表1998年以來(lái)咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義6小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽-兒科門診最常見的癥狀咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一1以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)1中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%2目前，小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率并不高由于咳嗽僅僅是一種癥狀

4、，許多家長(zhǎng)憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣給患兒服用從藥房自購(gòu)OTC藥物兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對(duì)癥治療上1. 陸權(quán). 中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.7小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用重視兒科慢性咳嗽的診治背景兒科醫(yī)師清楚地認(rèn)識(shí)到：從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異兒科研究相對(duì)薄弱，刻意拘泥于源自兒科數(shù)據(jù)對(duì)兒童治療也可能并無(wú)好處一般醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于

5、呼吸專科醫(yī)生8小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽和咳嗽反射9小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳 嗽 反 射咳嗽感受器 分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜傳入神經(jīng) 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)咳嗽中樞 延髓孤束核附近，呈彌散性分布傳出神經(jīng) 脊神經(jīng)：第35頸神經(jīng)（膈神經(jīng)）、胸神經(jīng)（肋間神經(jīng)）、迷走神經(jīng)（氣道）、喉返神經(jīng)（喉、聲門）效應(yīng)器官 氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌10小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳 嗽 感 受 器快速適應(yīng)刺激感受器機(jī)械感受器 分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無(wú)感受器神經(jīng)末梢化學(xué)感受器 對(duì)有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內(nèi)則無(wú)持續(xù)

6、刺激狀態(tài)下，機(jī)械和化學(xué)感受器敏感性均降低，尤以機(jī)械感受器適應(yīng)更快，例如不作麻醉的氣管內(nèi)插管、兒童對(duì)氣道異物的耐受等耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機(jī)械刺激也能引起咳嗽11小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用有效咳嗽的性質(zhì)始于深吸氣 隨之呼氣，呼氣之初聲門關(guān)閉0.2秒、膈肌松弛（并非必需） 呼氣肌收縮，聲門開放這一系列復(fù)雜而高度協(xié)調(diào)的動(dòng)作，提高了胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至100300mmHg，和上部氣管壓間產(chǎn)生很大壓差和高速氣流12小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用有效咳嗽的性質(zhì)胸內(nèi)壓可達(dá)40mmHg，使胸內(nèi)氣管的非軟骨部分內(nèi)翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面16%），氣

7、流向外沖出，速度可達(dá)500英里/小時(shí)（2500cm/s），相當(dāng)于音速85，足可將氣管內(nèi)異物/粘液排出產(chǎn)生胸內(nèi)能量 125 焦耳13小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽的有利影響防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道清除已進(jìn)入氣道的異物清除過多的分泌物（排痰功能）在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等14小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛面頸部小靜脈出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋

8、骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動(dòng)15小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽定義和常見病因16小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽Munyard等指出健康兒童1日中平均可有10次左右咳嗽發(fā)作，在呼吸道感染期內(nèi)則可以增加Shann 計(jì)算1個(gè)健康兒每年可發(fā)生58次呼吸道感染，每次歷時(shí)79日，那么每年引起額外咳嗽天數(shù)就是50天左右Chang等指出這種氣道高反應(yīng)性是一過性的，與哮喘的本質(zhì)不同。對(duì)這些患兒及時(shí)的對(duì)癥治療可以縮短咳嗽病程而不發(fā)展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is norm

9、al? Arch Dis Child,1996,74:531-534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699-700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough- receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939.17小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢

10、性咳嗽-定義尚不完全統(tǒng)一Curley等認(rèn)為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續(xù)3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無(wú)慢性呼吸道疾病者。這一定義實(shí)質(zhì)上排除了許多有明確器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病所致的慢性咳嗽2004年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)Morice以及成員對(duì)慢性咳嗽定義為咳嗽持續(xù)超過8周Mc Garvey針對(duì)上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的事實(shí)，也認(rèn)為慢性咳嗽應(yīng)該界定為超過8周，而38周作為一個(gè)重疊期（overlap period）Curley FJ, et al.Am Rev Respir Dis, 1988,138:305-311.Morice AH and committee members.

11、Eur Repir J,2004,24:481-492.Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-34618小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽-定義尚不完全統(tǒng)一Thomson等認(rèn)為慢性咳嗽的時(shí)限為4周以上1Chang等認(rèn)為12個(gè)月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持續(xù)2周以上2Marguet將其定義為連續(xù)觀察的幾個(gè)月中，每次咳嗽均持續(xù)至少1周3Bremont則將其定義為咳嗽持續(xù)至少3周41.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1

12、998;11:462-6.3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8.4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.2006年即將發(fā)表的美國(guó)慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù)4周19小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽病因鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome, PNDS）占慢性咳嗽 兒童23，成人41，老年人48哮喘分別占32、24、18胃食道返流則占15、21、2020小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽與喘息相關(guān)性疾病喘息相關(guān)性疾病是指有或無(wú)喘息癥

13、狀的一大類疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽變異性哮喘、有喘息癥狀的支氣管炎和細(xì)支氣管炎、過敏性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等 21小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用 哮喘定義 哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患 由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與（尤其是 嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中 性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等） 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā) 作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽 具廣泛的、多變的可逆性氣流受阻22小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用咳嗽變異性哮喘 cough variant asthma,CVA我國(guó)兒童支氣管哮喘防治常規(guī)中CVA診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽持續(xù)1月，常在夜間和（或）清晨發(fā) 作，

14、運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加 重，痰少，臨床無(wú)感染征象或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間 抗生素治療無(wú)效 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解 （基本診斷條件） 有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng) 原檢測(cè)陽(yáng)性可作為輔助診斷 排除其他原因引起的慢性咳嗽 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）. 中華兒科雜志,2004,42:100-106.23小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用過敏性咳嗽 Atopic cough, AC與CVA類似，但并非完全為同一種概念過敏性咳嗽系患兒咳嗽感受器敏感性升高，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)往往陰性24小兒咳嗽診治

15、進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 Eosinophilic bronchitis，EB表現(xiàn)為慢性咳嗽和痰中嗜酸細(xì)胞增多（3），對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，常誤診為CVAEB患兒并無(wú)可逆性氣流受阻或氣道對(duì)乙酰甲膽堿的高反應(yīng)性，故支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性無(wú)論EB或CVA，兩者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療均有效EB約占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一項(xiàng)基于社區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計(jì)EB約占慢性孤立性咳嗽的20 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children

16、 with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-98125小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用鼻后滴流綜合征（PNDS）主要與五官科相關(guān)的疾病慢性鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎香港6-7歲和13-14歲兒童發(fā)病率分別 為33%和52%腺樣體炎PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2004,19(12):705-707.26小兒咳嗽診治

17、進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用PNDS的發(fā)病機(jī)理鼻部炎癥刺激咳嗽感受器鼻粘膜纖毛功能受損反射性支氣管收縮分泌物增多，倒流神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽增加咳嗽反射敏感性Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.馬洪明. 國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè).2001;21(2):85-8.Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.27小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用胃食管反流（GER） 胃食管反流?。℅ERD）GER在嬰兒中是非常正常的情況健康嬰兒GER發(fā)生率大約為40-65%出生后1-4個(gè)月為GER發(fā)生高峰期12個(gè)月時(shí)緩解

18、在GER引起了臨床癥狀和并發(fā)癥后才成為病理性疾病，即胃食管反流?。℅ERD）GERD引起兒童咳嗽的發(fā)病率為15%GRED將影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.28小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用GERD-慢性咳嗽返流和返流病返流是正常的胃腸道活動(dòng)返流?。℅ERD）是返流引起癥狀和并發(fā)癥（燒心、胸骨后不適、胸痛、咳嗽、喘嗚等）遠(yuǎn)端食道-氣管支氣管反射 食道下端酸濃度起了主要作用 近端食道返流的微量吸入 并不主要29小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用精神性

19、咳嗽-慢性咳嗽特點(diǎn) 睡眠時(shí)不咳，咳聲粗躁刺耳，被請(qǐng)求時(shí)可再現(xiàn)咳嗽能力，止咳藥無(wú)效，學(xué)齡兒為多見，常發(fā)生在上呼吸道感染后治療 心里暗示治療；“增援方案”（reinforced suggestion）以弱化胸部肌肉活動(dòng)，指導(dǎo)停止咳嗽，使患兒確信咳嗽可以治愈30小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用支氣管擴(kuò)張與慢性咳嗽成人因支氣管擴(kuò)張?jiān)斐傻穆钥人园l(fā)病率為4%，兒童發(fā)病率缺乏統(tǒng)計(jì)支氣管擴(kuò)張的病因百日咳 反復(fù)誤吸囊性纖維化 吸入有害化學(xué)氣體等PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 肺結(jié)核

20、纖毛不動(dòng)綜合征 異物吸入31小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘 20世紀(jì)90年代已有作者認(rèn)為反復(fù)或長(zhǎng)期CP感染與喘嗚、哮喘性支氣管炎、哮喘間有關(guān)聯(lián)，有些患兒則表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽 Emre （Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727- 732） Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275） Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286） 32小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用MP、CP感染患兒 -有較高的慢性咳嗽、喘息癥狀發(fā)生率亞

21、洲CAP病原學(xué)調(diào)查資料中顯示 兒童喘息發(fā)生率23.9，遠(yuǎn)高于成人（13.6） 我院0204年間CP感染調(diào)查中，咳嗽為首要癥狀， 喘息發(fā)生率28.7，05歲組更高達(dá)32.6 非典型微生物感染會(huì)誘發(fā)哮喘？而哮喘又成為慢性咳嗽的病因 Blasi MP和CP感染可能誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，使氣道感染性炎癥與氣道過敏性炎癥相互作用，從而使哮喘癥狀加重 哮喘患兒 要注意合并非典型微生物感染可能性，針對(duì)病原的治療可使哮喘緩解、慢性咳嗽終止 33小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽的診斷思路34小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序 Richard Irwin（1981年）根據(jù)咳

22、嗽反射解剖機(jī)制，列出診斷程序。1990年又作了修正病史、體檢、胸部X線片（咳嗽8周，必須攝片）肺功能 通氣功能、肺容量、彌散功能支氣管激發(fā)試驗(yàn)、過敏原、LgE測(cè)定日夜峰流速監(jiān)測(cè) Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adults: the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.35小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥

23、和抗生素合理使用慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序 -Richard Irwin耳鼻喉科和咽喉鏡檢查鼻竇X線攝片/CT檢查食道鋇餐和24小時(shí)食道下端PH值監(jiān)測(cè)纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查36小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用兒童慢性咳嗽診斷流程（新加坡）Mantoux測(cè)試EMGL胸部CT支氣管鏡PTB淋巴肉瘤腫纖毛功能免疫球蛋白檢查24小時(shí)PH檢查汗液檢查慢性咳嗽體檢正常無(wú)吸煙環(huán)境暴露史皮膚劃痕試驗(yàn)陰性過敏性鼻竇炎 典型鼻部類固醇高滲鹽水灌鼻抗生素胸片肺實(shí)質(zhì)/肺萎陷氣體陷閉支氣管鏡異物吸入正常鼻部癥狀肺功能（氣道反應(yīng)性試驗(yàn)）鼻竇平片/CT淋巴結(jié)腫鼻誘發(fā)試驗(yàn)4%噬酸性粒細(xì)胞過敏性鼻炎過敏證據(jù)+非過敏性非

24、嗜酸粒細(xì)胞性碧炎吸入溴化物+PNS診斷百日咳NPA診斷衣原體肺炎支原體滴度CBC/CRP+確診胸部CT+支氣管擴(kuò)張+哮喘支氣管鏡+異物24小時(shí)食管PH檢測(cè)+GERDVFSS/FEES+改善喂養(yǎng)方式吸入皮質(zhì)類固醇/尼多酸鈉有效無(wú)效哮喘請(qǐng)教專家+VFSS：透視吞咽檢查FEES：內(nèi)窺鏡吞咽檢查EMGL：清早胃灌洗物檢查PNS：鼻拭子檢查NPA：鼻咽液檢查CBC：全血檢查CRP：C反應(yīng)蛋白PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.37小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用兒童慢性咳嗽診斷程序探

25、討小兒慢性咳嗽的感染因素突出經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)首先區(qū)分感染性病因非感染性病因病史和查體有幫助胸部X線正側(cè)位攝片應(yīng)列為常規(guī)結(jié)合胸透排除氣管支氣管異物陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.38小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用兒童慢性咳嗽診斷程序探討年齡是診斷的重要線索嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期呼吸道感染普通感冒PNDS感染被動(dòng)吸煙陸權(quán)，非微生物感染與慢性咳嗽，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（12）：708-710.任慈芳等，小兒慢性咳嗽的診斷思路，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（12）：717-719.39小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合

26、理使用年齡-慢性咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染哮喘PNDS先天畸形被動(dòng)吸煙吸煙先心病GER肺腫瘤被動(dòng)吸煙氣道異物支氣管擴(kuò)張環(huán)境污染支氣管擴(kuò)張心理性咳嗽哮喘PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.40小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用哮喘的診斷咳嗽由病毒感染或過敏環(huán)境激發(fā)，夜間明顯運(yùn)動(dòng)、冷空氣、吸煙使咳嗽加重既往存在過敏性疾病史過敏性鼻炎濕疹蕁麻疹6歲以上兒童肺功能檢測(cè)有助確定氣道高反應(yīng)抗炎治療效果有助診斷PY Chow, et al. Chronic cough in children, Sin

27、gapore Med J, 2004,45(10)462.41小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用PNDS的診斷詳細(xì)詢問病史和體格檢查影像學(xué)檢查：X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時(shí)作CT檢查。鼻竇平片或CT肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS變應(yīng)性試驗(yàn)食管鋇餐和（或）24h pH值監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查觀察針對(duì)病因的治療反應(yīng)42小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用GERD的診斷嬰兒GERD引起的其它癥狀呼吸暫停心動(dòng)過緩背痛喂食困難及進(jìn)食伴發(fā)生咳嗽和窒息時(shí)高度可疑慢性誤吸咳嗽大多發(fā)生在進(jìn)餐后24小時(shí)PH食道檢測(cè)的診斷敏感性最高PY Chow, et al. Chroni

28、c cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.43小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用支氣管擴(kuò)張的診斷支氣管擴(kuò)張可由病史、臨床征象、及影象學(xué)診斷咳嗽是支氣管擴(kuò)張的主要癥狀97%的患兒可僅表現(xiàn)咳嗽其它癥狀包括咯血呼吸困難高分辨率的胸腔CT是最佳影響檢查技術(shù)敏感性和特異性達(dá)100%PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 喘息 低體重44小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用兒童急性咳嗽和慢性咳嗽的治療45小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)

29、菌耐藥和抗生素合理使用急性咳嗽同樣需要恰當(dāng)治療咳嗽是ARTIs最常見癥狀之一上呼吸道感染 普通感冒、急性咽扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性喉炎下呼吸道感染 肺炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎“The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHOCough and cold remedies

30、for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.0246小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用急性咳嗽的治療兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治療對(duì)上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預(yù)防疾病進(jìn)展WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應(yīng)該在推薦劑量?jī)?nèi)能夠緩解兒童ARI癥狀，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young childr

31、en,WHO/FCH/CAH/01.02.47小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用急性咳嗽的治療- 普通感冒咳嗽的緩解右美沙芬作用于咳嗽中樞毒副作用小適合嚴(yán)重咳嗽影響兒童進(jìn)食和睡眠的情況第一代抗組胺藥 +減充血?jiǎng)┎痪哂兄苯拥逆?zhèn)咳效果,但通過減少鼻后滴注間接鎮(zhèn)咳糖漿潤(rùn)滑咽喉部黏膜，減少干咳不應(yīng)使用含酒精的糖漿制劑，也不用于哺乳的嬰兒中Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.48小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使

32、用惠菲寧-理想的復(fù)方咳嗽制劑周敏, 等. 中國(guó)新藥與臨床雜志. 2005;.24(9):693-6.與N-甲基-D-天東氨酸受體、Sigma受體結(jié)合抗膽堿能作用：減少鼻分泌物抗過敏：消除流涕、打噴嚏消除鼻咽部粘膜充血?dú)滗逅嵊颐郎撤荫R來(lái)酸氯苯那敏鹽酸麻黃堿頻繁劇烈咳嗽鼻分泌物后流鼻涕、噴嚏鼻黏膜充血、水腫惠菲寧PNDS49小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用快速緩解咳嗽惠菲寧治療后6小時(shí)即有30以上患者咳嗽癥狀得到緩解咳嗽緩解患者比例（%）*咳嗽緩解：TSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 30%P0.5350小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用惠菲寧治療5天時(shí)，有效鎮(zhèn)咳患者高達(dá)8

33、8，明顯優(yōu)于對(duì)照組高效鎮(zhèn)咳P=0.72P=0.01有效率（%）*有效率：TSS（咳嗽嚴(yán)重度及咳嗽頻率的總積分）改善率 60%51小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用惠菲寧治療與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生安全耐受P=0.91藥物相關(guān)不良反應(yīng)(%)52小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用惠菲寧 VS. 復(fù)方磷酸可待因右美沙芬N-甲基-D-天冬氨酸受體、Sigma受體兼具中樞和外周鎮(zhèn)咳長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)成癮性可待因阿片受體中樞鎮(zhèn)咳長(zhǎng)期應(yīng)用有成癮性美敏偽麻溶液治療急性上呼吸道感染所致咳嗽的療效和安全性。中國(guó)新藥與臨床雜志 2005;24(9):693-5.安全鎮(zhèn)咳53小兒咳嗽診治進(jìn)展

34、細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用引起慢性咳嗽常見疾病的治療原則54小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用哮喘的治療吸入糖皮質(zhì)激素是最佳治療方法治療時(shí)間6-8周最近的研究顯示，雖然治療初始的1-2年糖皮質(zhì)激素影響兒童生長(zhǎng)率，但長(zhǎng)期治療的兒童身長(zhǎng)正常PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.55小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用CVA的治療使用支氣管舒張劑，通常吸入1周咳嗽就可以減輕，但咳嗽完全消失則往往需8周的支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入 Irwin RS, et al. Interp

35、retation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮質(zhì)激素后咳嗽反而加劇，這是由于吸入成分中分散劑刺激所致，此時(shí)可作口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，即強(qiáng)的松1mg/kg日，每日1次，連服7日，CVA的咳嗽可得以緩解56小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗

36、生素合理使用CVA的治療Dicpinigaitis推薦使用白三烯拮抗劑扎魯司特吸入治療CVA，治療療程14天，其既可緩解咳嗽，也可抑制CVA患者客觀的咳嗽反射敏感性 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenkotriene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. 57小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用過敏性咳嗽和嗜酸細(xì)胞性細(xì)支氣管炎的治療

37、過敏性咳嗽患兒對(duì)H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無(wú)效EB的治療并無(wú)特殊，包括吸入糖皮質(zhì)激素、使用白三烯受體拮抗劑或短期口服糖皮質(zhì)激素58小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用PNDS的治療 - 慢性鼻竇炎治療主要療法避免過敏物質(zhì)接觸 鼻吸入糖皮質(zhì)激素免疫治療抗生素應(yīng)用存在爭(zhēng)議？抗生素周新型大環(huán)內(nèi)酯類天？PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 抗組胺藥物 鼻腔鹽水沖洗59小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用GERD的治療 減少返流時(shí)間和頻率 消除胃酸分泌的刺激因子改變兒童生

38、活習(xí)慣抬高床頭位 避免被動(dòng)吸煙藥物治療有效率80胃動(dòng)力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替丁雷尼替?。┵|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）手術(shù)治療僅應(yīng)用于頑固病癥PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 喂食較稀薄的食物 高蛋白低脂飲食，少零食，睡 前23小時(shí)不進(jìn)食60小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用支氣管擴(kuò)張的治療基本治療物理療法，體位引流，機(jī)械儀器（拍痰達(dá)等）抗生素成人吸入糖皮質(zhì)激素有益，但在兒童中的療效尚需觀察高熱量攝入局部支擴(kuò)可考慮手術(shù)PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.61小兒咳嗽診治進(jìn)展細(xì)菌耐藥和抗生素合理使用百日咳致慢性咳嗽的治療抗生素感染8天內(nèi)給予紅霉素（不能應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素時(shí)，使用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑 ）可以有效控制病情抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIG）對(duì)嚴(yán)重病例有較好療效腎上腺皮質(zhì)激素尤其嬰兒可顯著減少咳嗽發(fā)作和嘔吐6個(gè)月以下嬰兒限用百日咳疫苗無(wú)細(xì)胞免疫（aP） 楊永弘，百日咳與慢性咳嗽，中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（12）：712-714.Richard S. Irwin，et