一例多發(fā)傷患者護(hù)理查房課件

1、一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房康達(dá)醫(yī)院ICU 王孟多發(fā)傷的定義指同一致傷因素作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官受到 損傷，且至少有一處是可以危及生 命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性 休克者。病史匯報(bào) 患者陳遠(yuǎn)寬，男，79歲，因“外傷后頭暈頭痛伴胸悶半小時(shí)”于7-26 08:34入我科。 患者于7-26被車撞倒后跌地，被路人發(fā)現(xiàn)后即撥打120送入我院，在我院急診急查CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血 蝶竇內(nèi)積血，左側(cè)額部皮下血腫；X線示：右側(cè)橈骨中上段骨折。急診擬“蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)肱橈骨骨折 收入我科。 患者入室是神志清，精神差，查雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm對光反射遲鈍。 治療上予以保肝護(hù)胃，抗

2、炎，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持有效循環(huán)，內(nèi)循環(huán)等對癥處理。病史匯報(bào)既往史：高血壓病史7年，服藥史不詳，血壓控制不詳否認(rèn)史：冠心病，糖尿病史； “病毒性肝炎，結(jié)核”等傳染病史； 藥物，食物過敏史； 重大外傷及手術(shù)，輸血病史； 精神史 傳染病史及家族遺傳病史病人轉(zhuǎn)入ICU后應(yīng)做哪些準(zhǔn)備一：備好心電監(jiān)護(hù)：準(zhǔn)確測量生命體征。二：保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)、吸引器、 氧氣、吸氧導(dǎo)管；三：建立靜脈通路：所需液體、留置針、 肝素；四：備好采血物品：血?dú)忉?、干燥試管、五：做好人員準(zhǔn)備。于7-26 患者因左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，肺不張立即予以胸壁固定及在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。于7-26為方便護(hù)理工作及輸液，在局麻下行右股深靜

3、脈穿刺術(shù)。病史匯報(bào)胸腔閉式引流術(shù)的用物準(zhǔn)備一次性胸腔穿刺包；一次性手術(shù)衣；局麻藥物（如利多卡因）；一次性手術(shù)刀片；器械包；一次性胸腔引流管及胸腔引流瓶；500ml的無菌生理鹽水；導(dǎo)管標(biāo)示及3M固定膠貼；胸腔閉式引流管的護(hù)理1.保持管道的密閉性和無菌， 更換引流瓶的時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格無菌防止感染。2.體位 置管后病人于半臥位，以利于呼吸和引流。 3.維持引流管的通暢 引流瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm.。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免逆流引起感染。要定時(shí)觀察引流情況，水柱波動(dòng)情況（正常水柱上下波動(dòng)4-6cm).4.妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙重夾閉 5.

4、觀察 觀察引流液的量 顏色 性狀 水柱波動(dòng)情況，并準(zhǔn)確記錄。 6.拔管指癥 48-72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線示肺膨脹良好 無漏氣 病人無呼吸困難即可拔管。7,。拔管后觀察患者有無胸憋，呼吸困難，切口漏氣，滲液，出血，皮下氣腫等深靜脈置管的用物準(zhǔn)備深靜脈穿刺包一個(gè)；手術(shù)包；稀釋的肝素1%利多卡因一支；0.5%碘伏；導(dǎo)管標(biāo)示及3M固定膠貼；深靜脈置管的護(hù)理 護(hù)理：1.置管后第一天常規(guī)用無菌棉球加壓后，再用無菌敷貼覆蓋，再在距離穿刺點(diǎn)8cm管道處用膠布交叉固定于病人皮膚上 2.定期消毒穿刺部位預(yù)防感染，透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機(jī)會(huì)。 3.

5、敷料貼膜定時(shí)更換，換藥時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷貼。置管后第二天更換敷料貼膜，有滲血或污染時(shí)及時(shí)更換。 4.每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管并回抽見回血后方可接輸液管輸液。 5.平時(shí)輸液時(shí)，特別是輸液粘度較大的藥物，血制品或營養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)徹底沖管 6.保持導(dǎo)管通暢，輸液完畢用20ml肝素或生理鹽水做脈沖式推注，注意用正壓封管。07-27 06:00患者出現(xiàn)氧合低，經(jīng)翻身拍背吸痰但效果不佳?？紤]為肺損傷導(dǎo)致的肺功能不全，引起的缺氧合并肺不張表現(xiàn)，予以氣管插管。病史匯報(bào)氣管插管的用物準(zhǔn)備一：根據(jù)病人的情況選擇合適的氣管插管；二：喉鏡、導(dǎo)絲、5ml無菌注射器、盤帶、 膠布、牙墊、500ml滅菌注射用水

6、、 型號適宜的無菌橡膠手套；三：準(zhǔn)備好所用的鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）；四：準(zhǔn)備好吸引器、直徑適宜的吸痰管、 呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管路及螺紋管：氣管插管的護(hù)理呼吸道的管理1.有效吸痰：吸痰動(dòng)作應(yīng)輕快穩(wěn)準(zhǔn)，一次吸痰不應(yīng)超過15秒，以免發(fā)生低氧血 癥，吸痰前后吸純氧3min,吸痰過程中觀察患者的心率 心律 血壓，血氧飽和度等，觀察痰液的性質(zhì)和量 粘稠度，危重患者和分泌物多的患者，吸痰時(shí)不易一次吸凈，應(yīng)吸痰吸氧交替進(jìn)行。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前可用生理鹽水2-5ml沖洗氣道，待幾次通氣后立即吸痰。吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2吸痰管插入深度以氣管插管長度再延長1cm為宜。過長易損傷氣道黏膜，過淺不能吸

7、凈氣道分泌物造成管端痰痂阻塞。定時(shí)聲門下吸引 做好口腔護(hù)理是防治VAP的重要措施之一。 氣管插管的護(hù)理肺部物理治療加強(qiáng)翻身拍背扣背時(shí)，五指并攏，掌關(guān)節(jié)微曲，雙手應(yīng)自下而上，由外向內(nèi)，中等力量有節(jié)律拍打。氣囊的管理壓力：2530mmHg。作用：防止上呼吸道分泌物墜積和防止機(jī)械通氣時(shí)漏氣。氣囊壓力過大時(shí)，會(huì)使氣囊壓迫氣道內(nèi)壁導(dǎo)致氣管內(nèi)壁缺血壞死。氣囊壓力過小時(shí)，會(huì)使氣囊不能有效封閉氣囊與氣道內(nèi)壁的間隙，導(dǎo)致通氣不足。氣管插管的護(hù)理合理濕化：濕化方法：持續(xù)滴注，微量泵4-8ml/h；間隔滴注，每隔10-30min滴入0.51 ml霧化吸入：呼吸機(jī)濕化器（最好）人工鼻濕化液：無菌蒸餾水和0.45%鹽水

8、。濕化原則：以痰液稀薄，能順利吸出或咳出；套管內(nèi)無痰栓；聽診氣道內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢。7-28患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，匯報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑予以“多巴胺”“去甲腎”等藥物應(yīng)用但效果不佳，從右側(cè)下腹腔內(nèi)抽出約5ml左右的不凝血并立即行超聲檢查提示存在脾破裂的可能。于當(dāng)日09:28分送至我院手術(shù)室在全麻下行剖腹探查，術(shù)程順利于當(dāng)日11:34安返回室病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者回室時(shí)意識(shí)處于全麻未醒狀態(tài)，查雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm,對光反射遲鈍。 保留腹腔引流管一根帶入，氣管插管 在位接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣?；颊呋厥液髴?yīng)該如何做病人回室后安置好病人體位并心電監(jiān)護(hù)，與手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接，了解患者

9、術(shù)中情況（包括術(shù)中出血量及生命體征情況）并簽字；各項(xiàng)導(dǎo)管檢查是否在位及引流通暢 并觀察引流液的顏色及性狀， 妥善固定引流管； 各項(xiàng)導(dǎo)管上好標(biāo)示，腹腔引流管病人 應(yīng)用大單覆蓋患者軀干； 如患者煩躁應(yīng)保護(hù)性約束，并遵醫(yī)囑 適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 嚴(yán)密觀察患者生命體征及引流液的引流情況 并準(zhǔn)確記 錄。腹腔引流管的護(hù)理 1.妥善固定 方法:手術(shù)縫線、膠布“S”形固定于腹壁皮膚；引流袋固定于 病服上，避免翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉脫出。2.保持引流管通暢 避免扭曲、受壓或折疊，特別是防止引流管脫出，注意巡視，觀察引流管的情況，定時(shí)向遠(yuǎn)端擠捏，防止管路阻塞。指導(dǎo)病人變換體位時(shí)，注意調(diào)整引流管位置，避免牽拉及誤拔引流管 3.密切

10、觀察引流液 注意觀察引流液的色、性質(zhì)、量、味，準(zhǔn)確記錄24 h引流量，在術(shù)后早期(6 h)，重點(diǎn)觀察引流液色和量，便于及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血預(yù)防感染 .4.每日更換引流袋 5.拔管指征 一般腹腔引流管放置23 日，以無引流液，腹部B型超聲檢查，病人各項(xiàng)體征正常，無積液即可拔管。腹腔內(nèi)引流管如23日不能拔除，則每23日轉(zhuǎn)動(dòng)皮管一次，以免長期固定壓迫造成繼發(fā)性損失。病史匯報(bào)患者現(xiàn)神志清，精神差，雙回路給氧3L/min，查雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.0mm對光反射 靈敏，治療上予以抗生素，加強(qiáng)翻身拍 背，促進(jìn)痰液排出等對癥處理。醫(yī)囑予以軟食。輔助檢查8-3查CT示：兩側(cè)下頸部、前胸壁、 側(cè)胸壁皮下氣腫；

11、 左側(cè)多發(fā)肋骨骨折輔助檢查08-03血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.26 血紅蛋白 102 紅細(xì)胞壓積 31.3 生化： 肌紅蛋白 159.82 總蛋白 56.4 白蛋白 33.3 超敏C 192主要診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血脾破裂左側(cè)多發(fā)肋骨骨折右側(cè)肱橈骨骨折定義蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的評估和觀察要點(diǎn)1.了解病人起病的原因.2.觀察神志、瞳孔及生命體征的情況.3.評估有無神經(jīng)功能受損.4.了解既往史及用藥情況.5.評估病人的心理狀態(tài).

12、6.了解實(shí)驗(yàn)室檢查情況.護(hù)理要點(diǎn)1.一般護(hù)理：無禁忌者頭部稍抬高15-30,以減輕腦水腫；盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部；即使病人神志清楚，無肢體活動(dòng)障礙，也必須絕對臥床休息4-6周。2.飲食護(hù)理： 清醒者可進(jìn)食易消化高維生素飲食，進(jìn)食速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。神志不清吞咽困難者予以鼻飼高蛋白、高質(zhì)量、高維生素的流質(zhì)食物。護(hù)理要點(diǎn)昏迷及偏癱病人,應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡發(fā)生,幫助病人保持患肢功能位,并給予適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng)。對煩躁不安等不合作的病人應(yīng)加護(hù)欄，防墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 患者如有頭痛等應(yīng)避免聲光刺激，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑。定義 脾破裂分成兩大類：外傷性破裂，占絕大多數(shù)

13、，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；自發(fā)性破裂，極少見，且主要 發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔 細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘 因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。 脾的功能供血過濾血儲(chǔ)血產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能脾破裂的因素 左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運(yùn)動(dòng)意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征輔助檢查1.超聲波檢查： 脾挫裂傷 腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術(shù)： 空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、 膽汁或渾濁液體；

14、實(shí)質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。處理原則 仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的 程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不 同的手術(shù)方式，全部或部分地保留 脾臟。手術(shù)治療脾修補(bǔ)術(shù)部分脾切除術(shù) 全脾切除術(shù)脾切除術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)1.觀察有無內(nèi)出血 常規(guī)測量血壓 脈搏和血紅蛋白的變化。 如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如果確定持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血2.脾切除術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的刺激較大（胃），所以應(yīng)置胃腸減壓，防止胃擴(kuò)張。3.很多實(shí)施脾切除的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)及時(shí)的補(bǔ)充維生素 葡萄糖等，4.注意腎功能及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時(shí)測量血小板計(jì)數(shù)50

15、 x10脾栓并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血： 神經(jīng)系統(tǒng)：1.遲發(fā)性缺血性障礙 2.再出血 3.腦積水 全身系統(tǒng)： 1.水，電解質(zhì)紊亂 2.高血糖 3.高血壓 4.深靜脈血栓的形成 其他臟器： 1.胃腸道出血 2.心臟：心律失常 3.肺部：肺炎，肺水腫并發(fā)癥脾切除術(shù)后：腹腔出血 膈下積液 膿腫 血小板增多癥 脾熱 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 胰瘺并發(fā)癥石膏：1.骨筋膜綜合征 2.壓瘡：與石膏固定過緊，摩擦有關(guān) 3.廢用性骨質(zhì)疏松 4.化膿性皮炎：石膏包扎過緊潮濕有關(guān) 5.石膏綜合征各項(xiàng)評分跌倒/墜床： 年齡1分，活動(dòng)能力1分，自理能力1分， 藥物應(yīng)用（利尿劑，鎮(zhèn)靜安眠）1分， 跌倒病史1分，專科易跌倒疾病1分，共6分

16、。 措施：床欄，警示標(biāo)志，專人護(hù)理壓瘡： 感知能力（輕度受限3分） 潮濕能力（偶爾潮濕3分） 活動(dòng)能力（臥床不起1分） 移動(dòng)能力（輕度受限3分） 營養(yǎng)攝取能力（不足2分） 摩擦力（有潛在問題2分），共14分。 措施：局部減壓，翻身q2h,床單元的清潔干燥各項(xiàng)評分肌力：四級 肌力正常但肌力稍減弱危險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)評估： 猝死，出血，昏迷，恐懼，憤怒，焦慮， 悲傷，口腔炎，肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染 壓瘡，跌倒，墜床，燙傷導(dǎo)管滑脫，靜脈炎。GCS評分： 睜眼 可自行睜眼 4分 語言 回答問題正確 5分 運(yùn)動(dòng) 可遵命動(dòng)作 6分 共15分護(hù)理診斷/措施首優(yōu) 有再次出血的危險(xiǎn) 與患者疾病有關(guān)1.嚴(yán)密觀察患者的神志，瞳孔，血壓， 面色，尿量等并準(zhǔn)確做好記錄。2.嚴(yán)密觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)。3.如患者血壓下降 面色蒼白等懷疑有再次出血的可能應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理診斷/措施首優(yōu) 焦慮，恐懼 與環(huán)境陌生對疾病擔(dān)憂有關(guān)1.做好宣教，向病人做好解釋使其了解病情2.做好心理護(hù)理，態(tài)度熱情親切使患者 減輕焦慮不安的心情。3.及時(shí)與患者做好溝通。護(hù)理診斷/措施中優(yōu) 肺部感染 與外傷引起的肺挫傷，肺不張有關(guān)1.遵醫(yī)囑予以抗生素。2.定時(shí)測量患者的體溫，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰 并觀察患者的痰液量 顏色及性狀做好記錄。3.定期