兒童抗過敏藥物應(yīng)用與嚴(yán)重課件

1、兒童抗過敏藥物的應(yīng)用及嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理新會區(qū)婦幼保健院 方 文第1頁，共53頁。內(nèi) 容抗過敏藥物的應(yīng)用1嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理24第2頁，共53頁。過敏性疾病支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎食物過敏濕疹蕁麻疹眼結(jié)膜炎過敏性疾病第3頁，共53頁。第4頁，共53頁。過敏進(jìn)程第5頁，共53頁。兒童過敏性疾病的診斷完整的過敏原特異性診斷應(yīng)該包括：1.病史及臨床表現(xiàn)2.皮膚試驗3.體外實驗 只有三者一致時才能做出準(zhǔn)確的特異性診斷，不能單憑一兩項即做出過敏原的診斷。第6頁，共53頁。過敏性疾病的治療原則1.避免接觸過敏原2.教育與管理3.藥物治療4.免疫治療（脫敏治療）第7頁，共53頁?？惯^敏藥物1.針對化學(xué)介質(zhì)的藥物

2、：抗組胺藥、白三烯拮抗劑2.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：酮替芬、色甘酸鈉3.控制或拮抗過敏反應(yīng)靶組織或靶器官的病理反應(yīng)： 平滑肌痙攣：2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿類； 組織水腫：鈣劑、路丁、高滲葡萄糖、麻黃素等； 腎上腺素。4.多種復(fù)合機制：腎上腺皮質(zhì)激素（全身或局部）5.針對IgE的藥物：抗IgE抗體6.中藥第8頁，共53頁。組胺和抗組胺藥物組胺是介導(dǎo)過敏反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，以預(yù)防方式主要存在于肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的顆粒中。引起細(xì)胞脫顆粒釋放組胺的原因： 過敏原與特異性IgE結(jié)合 過敏毒素的作用 多種物理和化學(xué)因素直接刺激第9頁，共53頁。組胺和抗組胺藥物通過不同的受體介導(dǎo)：H1：與過敏反應(yīng)相關(guān) H2：

3、與胃酸分泌相關(guān)。組胺的作用：小血管擴張，血管通透性增加，平滑肌收縮，外分泌活動亢進(jìn)，刺激感覺神經(jīng)。抗組胺藥的作用機制：與組胺競爭H1受體，對H2受體則無作用，故嚴(yán)格地說應(yīng)稱為H1受體拮抗劑。第10頁，共53頁。組胺和抗組胺藥物抗組胺藥只適用于以組胺為主要炎癥介質(zhì)的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性疾病。新一代抗組胺藥的特異性強，只作用于組胺受體，對其他受體的作用較弱。傳統(tǒng)抗組胺藥的特異性差，除組胺外對其他受體也有作用，故在其他領(lǐng)域也有作用（麻醉、抗暈動、抗焦慮、抗抑郁等）。抗組胺藥的非H1受體效應(yīng)：抑制介質(zhì)釋放等。第11頁，共53頁。組胺和抗組胺藥物根據(jù)其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用分類：第一代抗組胺藥：氯苯那敏（撲爾

4、敏）、苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等；第二代抗組胺藥：非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥 氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿司咪唑等；第三代抗組胺藥（改良第二代抗組胺藥）。第12頁，共53頁。第一代抗組胺藥物傳統(tǒng)抗組胺藥或鎮(zhèn)靜類抗組胺藥；多為親脂性的小分子化合物；易透過血腦屏障作用于中樞H1受體而產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用；2-3小時起效；還具有抗膽堿能、鎮(zhèn)吐等作用；用于感冒復(fù)方藥物，如撲爾敏；代表性藥物有：氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等；WHO警告非那根不能應(yīng)用于2歲以下兒童。第13頁，共53頁。第二代抗組胺藥物非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥；由于其不易透過血腦屏障，嗜睡副作用較第一代明顯減弱或消失；起效

5、快，一小時內(nèi)起效；代表性藥物：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那定、阿斯咪唑等。第14頁，共53頁。第三代抗組胺藥物此類藥物多為第二代抗組胺藥物的活性產(chǎn)物；主要體現(xiàn)為中樞鎮(zhèn)靜作用進(jìn)一步減弱，服藥量減少，與第二代療效近似；一般認(rèn)為該類藥物具有明確的抗炎效能，無中樞鎮(zhèn)靜及心臟毒性作用，其代謝不依賴細(xì)胞色素P450酶；代表性藥物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索那定等。第15頁，共53頁?？菇M胺藥的兒童藥代動力學(xué)特征在兒童這個特殊人群所進(jìn)行的抗組胺藥藥代動力學(xué)研究很少，尤其是在嬰幼兒。目前臨床應(yīng)用的40余種抗組胺藥中，僅10余種有兒童的相關(guān)研究資料，其中多數(shù)為第二、第三代抗組胺藥。第一代抗組胺藥雖然仍

6、廣泛用于兒童，但對其在兒童的藥代謝動力學(xué)特點了解甚少，一般認(rèn)為有以下共同特征：第16頁，共53頁?？菇M胺藥的兒童藥代動力學(xué)特征 口服易吸收，13 h達(dá)血藥濃度高峰； 服藥后23 h起效，較第二、第三代抗組胺藥慢；兒童半衰期和作用持續(xù)時間較成人短； 所有第一代抗組胺藥均需在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450酶代謝，因此同時合用P450酶底物（如紅霉素、酮康唑等）或抑制劑可以使抗組胺藥在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。第17頁，共53頁?？菇M胺藥的兒童藥代動力學(xué)特征第二、第三代抗組胺藥的代謝與第一代不盡相同，兒童口服容易吸收，12 h達(dá)到血峰濃度，多數(shù)在服藥后1 h內(nèi)起效，作用持續(xù)時間長達(dá)24 h。大部分第二、第三代

7、抗組胺藥經(jīng)肝臟首過代謝，需P450酶的參與，但西替利嗪、左西替利嗪和非索非那定則不經(jīng)肝臟而主要以原型通過尿、糞便排泄。 第18頁，共53頁。抗組胺藥物的聯(lián)合使用一種效果不好，可以換用另外一類；必要時可以兩種合用：如肝代謝（氯雷他定）+腎排泄（西替利嗪）；第一代可以和第二代合用。第19頁，共53頁。抗組胺藥物的副作用中樞抑制作用 引起嗜睡、抑郁、疲乏或注意力不集中等不良反應(yīng)。長時間使用可影響嬰幼兒認(rèn)知功能發(fā)育和學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)表現(xiàn)。部分兒童可出現(xiàn)與抑制相反的激惹、多動和抽搐等癥狀?？鼓憠A作用 使用后常發(fā)生H1受體外的其它藥理作用，如口干、視力模糊、心動過速和水鈉潴留等。心臟副作用 由于同時具有抗毒

8、蕈堿和腎上腺能受體阻斷作用，第一代抗組胺藥可引起竇性心動過速、反射性心動過速、QT間期延長等心臟毒性反應(yīng)。體重增加 賽庚啶尚可作用于5羥色胺受體，長期使用可因食欲增強而增加體重。第20頁，共53頁。兒童應(yīng)用抗組胺藥的安全性抗組胺藥是目前治療各種變態(tài)反應(yīng)性疾病的一線藥物。有關(guān)第一代抗組胺藥治療過敏性疾病的有效性一直存在爭議，主要原因在于早期所進(jìn)行的研究存在設(shè)計缺陷或無法滿足現(xiàn)代臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。盡管如此，第一代抗組胺藥目前仍用于治療蕁麻疹、過敏性鼻炎及搶救過敏性休克等，其優(yōu)勢在于部分第一代抗組胺藥有腸道外劑型（如氯苯那敏、苯海拉明等）且可用于2歲以下嬰兒，其中羥嗪是英國批

9、準(zhǔn)用于1歲以下兒童惟一的抗組胺藥。第21頁，共53頁。白三烯和白三烯受體拮抗劑半胱氨酰白三烯是強有力的炎癥介質(zhì)；產(chǎn)生于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等；作用：平滑肌收縮，增加粘液分泌，小血管擴張，血管通透性增加，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞向氣管粘膜游走；白三烯受體拮抗劑（順爾寧）。第22頁，共53頁。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜作用，阻止介質(zhì)釋放。酮替芬：除抗組胺作用外，兼有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜作用。第23頁，共53頁?？惯^敏藥物在兒科疾病中的應(yīng)用蕁麻疹過敏性鼻炎變應(yīng)性皮炎支氣管哮喘第24頁，共53頁。內(nèi) 容抗過敏藥物的應(yīng)用1嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理24第25頁，共53頁。

10、嚴(yán)重過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）定義：嚴(yán)重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)。國內(nèi)譯為過敏性休克(Anaphylactic shock)。第26頁，共53頁。嚴(yán)重過敏反應(yīng)（Anaphylaxis）第27頁，共53頁。發(fā)生機制一般通過I型變態(tài)反應(yīng)機制誘發(fā)，主要由IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放的活性介質(zhì)和炎性細(xì)胞募集所致。亦稱為“過敏引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)”。 對于非免疫機制引起的反應(yīng)，世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）建議用“非過敏引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)”代替過去的“類過敏反應(yīng)”。第28頁，共53頁。常見誘發(fā)原因食物：花生、堅果、牛奶、魚等；藥物：抗生素、肌松藥、放射造影劑、中藥注射劑、乳

11、膠等；昆蟲；特異性免疫治療。第29頁，共53頁。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一般在5-30分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，偶爾可持續(xù)數(shù)天。常累及皮膚、呼吸、心血管、胃腸道等多個系統(tǒng)，出現(xiàn)皮疹（全身性蕁麻疹）、氣促、喘息、咳嗽、心動過速、低血壓、腹痛、嘔吐等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克、呼吸窘迫、喉頭水腫引起窒息，甚至導(dǎo)致死亡。部分患者的臨床表現(xiàn)可以為雙相性。第30頁，共53頁。第31頁，共53頁。第32頁，共53頁。多數(shù)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，尤其是兒童，具有皮膚癥狀或體征。瘙癢，尤其是手掌、足底、頭部的瘙癢，可能是嚴(yán)重過敏反應(yīng)即將發(fā)生的早期征兆，但要注意缺乏皮膚表現(xiàn)并不代表不會進(jìn)展為嚴(yán)重過敏反應(yīng)。第33頁，共5

12、3頁。鑒別診斷虛脫概念：有的病人突然表現(xiàn)惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識不清，這就是虛脫的表現(xiàn)。當(dāng)有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強烈刺激等，都會導(dǎo)致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時性虛脫。處理：發(fā)現(xiàn)病人虛脫，應(yīng)立即安置平臥休息。給予溫?zé)岵杷蛱撬嬘?，并用手指掐壓人中，?nèi)關(guān)，合谷等穴位。或是針刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。經(jīng)過上述處理，一般很快即可恢復(fù)。嚴(yán)重者靜脈補液。 第34頁，共53頁。鑒別診斷暈血癥概念：暈血癥非器質(zhì)性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見到血液而產(chǎn)生的暈

13、厥現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細(xì)弱，甚至突然意識喪失。處理：施救時應(yīng)首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復(fù)，必要時需給予藥物搶救治療。第35頁，共53頁。鑒別診斷輸液反應(yīng)最常見的輸液反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng)，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起。發(fā)熱反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)4142?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。第36頁，共53頁。防治方法（1）反應(yīng)輕

14、者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。 第37頁，共53頁。 常見的輸液反應(yīng)類型 1 熱原反應(yīng)2 熱原樣反應(yīng) 3 過敏反應(yīng) 4 細(xì)菌污染引起 一時難以鑒別，怎么辦？輸液反應(yīng)中過敏反應(yīng) 最易危及生命，按藥物過敏處理。第38頁，共53頁。致死原因急性呼吸道梗阻循環(huán)系統(tǒng)衰竭第39頁，共53頁。處理流程第40頁，共53頁。第41頁，共53頁。迅速治療非常關(guān)鍵，首選腎上腺素，其余均為輔助治療腎上腺素：有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀者應(yīng)該立即肌注腎上腺素，劑量0.0

15、1mg/kg，單次最大劑量0.5mg，需要時5-15分鐘重復(fù)使用，并調(diào)整劑量至產(chǎn)生臨床效應(yīng)。如有開放的靜脈通路，則可通過靜脈給藥。第42頁，共53頁。腎上腺素使用方法肌肉注射英國指南推薦，首選肌肉注射給予腎上腺素，成人劑量為每次0.5mg（即1:1,000的腎上腺素0.5mL），最佳部位為股外側(cè)肌。推薦肌肉注射的原因在于：相對更安全；不需要建立靜脈通道；肌肉注射技術(shù)容易掌握。另外一篇文獻(xiàn)Anaphylactic shock：mechanisms and treatment。該文獻(xiàn)中提到，在英國是以肌肉注射為首選，而在美國和瑞典等國家，則推薦首選皮下注射。這可能也是咱們國內(nèi)常用的給藥方式。第43

16、頁，共53頁。腎上腺素使用方法同時文獻(xiàn)中也指出，目前尚沒有證據(jù)能夠證明這兩種給藥方式哪種更合適。而這可能也是造成目前腎上腺素給藥方式“混亂”的主要原因。靜脈注射腎上腺素確實是治療過敏性休克時的一種給藥方式，但是在使用時必須注意很多問題。首先，對于診斷不明確的患者，給藥腎上腺素的風(fēng)險很高，這類患者應(yīng)該首選肌肉或皮下注射。另外，必須了解，對于存在自主循環(huán)的患者，靜脈注射腎上腺素可能導(dǎo)致致命性低血壓、心律失常和心肌缺血等，使用時必須謹(jǐn)慎。靜脈使用腎上腺素時，必須監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度。第44頁，共53頁。腎上腺素使用方法對于需要重復(fù)給予肌肉注射腎上腺素的患者，靜脈注射腎上腺素可能獲益；而對于需要重復(fù)接受靜脈注射者，應(yīng)該考慮開始靜脈滴注。靜脈注射腎上腺素的成人劑量為每次0.05mg（即1:10,000的腎上腺素0.5mL）。這里必