省直醫(yī)保有關問題解答

1、省直醫(yī)保有關問題解答校醫(yī)院1省直醫(yī)療保險的組成省直醫(yī)療保險由四部分組成基本醫(yī)療保險；補充醫(yī)療保險；生育保險；工傷醫(yī)療保險 （所有參保職工都涉及到前兩種保險，而生育、工傷保險涉及人群較?。?醫(yī)療保險帳戶個人賬戶（社保局每月按標準撥到卡上）統(tǒng)籌基金賬戶大額帳戶金我們只能控制個人賬戶。統(tǒng)籌基金帳戶和大額醫(yī)療費帳戶由社保局控制。3門診就醫(yī)4到哪里看??？（1）普通門診 可選擇3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院和所在單位的定點醫(yī)院就醫(yī) 此過程可通過系統(tǒng)默認自動實現(xiàn) （2）?？萍膊?到定點專科醫(yī)院就醫(yī) （3）急癥就醫(yī) 原則上不受限制 5怎樣看??？ 持卡就醫(yī) : 攜帶社保卡、病歷就醫(yī) 定點機構：到個人自愿選擇的定點醫(yī)療

2、機構 專門結算：醫(yī)療費審核、結算要到專用窗口。 支付方式 ：(1500元起付線后)個人自理部分由個人現(xiàn)場支付（現(xiàn)金或卡支付），統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)院記帳。6取藥量限定 普通處方/次7日用量 急診處方/次 3日用量 部分慢性病處方量可適當延長到兩周金額規(guī)定：每張?zhí)幏皆诼毬毠ぴ瓌t上不超過80元，退休人員不超過100元。7門診費（包括急診、留觀）統(tǒng)籌基金和個人支付比例表一個醫(yī)療年度內分段核算全部自理部分1500元以下自理。個人賬戶支出（刷社?？ǎ┗颥F(xiàn)金支付。統(tǒng)籌基金支付部分（按比例）1500元以上部分，統(tǒng)籌基金按比例支付（設最高支付限額）：1、三級醫(yī)療機構：在職職工自負25%；退休人員自負20%；建國

3、前老工人自負15%。2、二級以下機構：比上述比例分別下浮5個百分點。3、最高支付限額為4500元（統(tǒng)籌基金支付部分的累計數(shù)）。大額醫(yī)療費補助部分1、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費按比例補助，比例為50%。2、最高補助額為2000元（封頂）。補充醫(yī)療保險補助1、門診起付標準以上的個人負擔部分，由補充醫(yī)療保險資金再給予80%補助。2、對于享受普通保健待遇的人員給予85%的補助。門診醫(yī)療保險待遇8友情提示持社?？ǖ剿幍曩徦?，可以使用卡內資金支付，但是所花費的藥費不作為個人賬戶的積累，也就是不能作為1500元的基數(shù)統(tǒng)計到個人就醫(yī)記錄里。你若想得到統(tǒng)籌基金按比例支付，仍然需要在定點醫(yī)療機構

4、自付1500元以后才可享受相關待遇。醫(yī)保范圍以外的自費藥物及診療項目可以使用卡內資金支付，但是所花費的藥費不作為個人賬戶的積累，也就是不能作為1500元的基數(shù)統(tǒng)計到個人就醫(yī)記錄里。9友情提示每天不能多次取藥，但允許社區(qū)轉診到上級醫(yī)院，看完后再到社區(qū)治療只能到省醫(yī)保定點的社區(qū)看病，否則按自費10住院就醫(yī)11住院就醫(yī)醫(yī)院選擇 住院醫(yī)療不受定點醫(yī)療機構限制。 參保人員可在定點范圍內所有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院根據(jù)病情需要自主選擇就醫(yī)。12住院就醫(yī)如何辦理？參保人必須攜帶以下三類資料辦理入院手續(xù)。社?？▎挝婚_據(jù)的省直管單位醫(yī)療保險住院證明病歷等有關資料13非定點醫(yī)院住院需辦理的手續(xù)適應范圍：急診、出差、休假

5、外出等辦理手續(xù)：同異地急癥申辦流程（見校醫(yī)院網(wǎng)站）出院后10個工作日內，由單位到醫(yī)保廳報送住院病歷首頁和醫(yī)囑單復印件、出院病情診斷書、費用清單、主要檢查檢驗報告單（手術者須提供手術記錄等）有效費用單據(jù)等材料，進行手工結算。14一個醫(yī)療年度內分段核算起付標準（全部自理部分）設立起付標準，個人賬戶支付（刷社?？ɑ颥F(xiàn)金支付）1、首次住院：1000元（三級），400元（二級以下）2、第二次住院：起付標準為首次住院的一半。3、從第三次住院起，不再設立起付標準。統(tǒng)籌基金支付部分（按比例）報銷比例：（起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷，封頂）三級：在職自負15%；退休自負10%；建國前老工人自負5%.二級

6、以下：在職自負10%；退休人員自負5%；建國前老工人自負2%.統(tǒng)籌基金最高支付額：20萬（統(tǒng)籌基金支付部分的累計數(shù)，封頂）。大額醫(yī)療費補助3、超出最高支付額以上的部分，大額醫(yī)療費補助95%，（不封頂）。補充醫(yī)療保險補助4、起付標準上的個人負擔部分，由補充醫(yī)療保險資金再給予90%補助；享受普通保健人員給予95%的補助。住院就醫(yī)住院費統(tǒng)籌基金和個人支付比例15用藥范圍、醫(yī)療耗材使用相關事宜用藥執(zhí)行版本： 山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2010年版）醫(yī)療耗材和醫(yī)保不予支付的醫(yī)療費 在省直醫(yī)療保險就醫(yī)指南中均有明確定義，不容易記也不需要記。 執(zhí)行有關目錄；定點醫(yī)院控制； 系統(tǒng)自動識別；比例即時結算。16

7、幾種特殊情況就醫(yī) 異地急診 門診大病 異地轉診 異地安置 外出帶藥17異地急診如何辦理？ （校醫(yī)院網(wǎng)站） 1、定義： 出差、休假外出等在參保地以外出現(xiàn)急、危重病時在醫(yī)療機構進行的急診治療。2、費用：個人墊付，病歷加蓋急診章 。3、補辦事宜：1）患者或親屬在急診發(fā)生2個工作日內報單位，單位在5個工作日內報醫(yī)保處備案。2）參保單位在參保人急診費用結算后10個工作日內，將零星結算申請表、急診病歷、門診收費明細（或單獨劃價處方）、有效費用單據(jù)等報省社保局報銷。4、在異地發(fā)生的非急診費用不予報銷。5、發(fā)生急診不及時備案的，不予報銷。 18門診大病1、種類 （4種） 尿毒癥透析 惡性腫瘤（含白血?。┓呕?/p>

8、及相關治療 器官移植后抗排異治療 精神病 2、高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病不列入門診大病。19門診大病資格確認（校醫(yī)院網(wǎng)站） 申請：參保人員向本人所在的單位提出申請。 備案：單位填寫省直管單位醫(yī)療保險門診大病資格備案確認表。 提供相關資料：相關病種出院記錄，同時提供以下醫(yī)療資料。 A 惡性腫瘤需要提供病理報告單。如無則提供臨床診斷書，明確支持診斷的實驗室報告（CRA、AFP等）、放射檢查報告單（X線、CT等）、超聲報告或其他特異性檢查報告，以及治療方案。白血病提供骨髓檢查報告。 B 器官移植者提供手術記錄。 C 尿毒癥者提供3個月內3次以上腎功能化驗單。 D 精神病患者須有?？漆t(yī)院（省、市

9、）相關證明。20門診大病報批及享受的待遇報批：單位每月的10日前上報社保局，社保局在5個工作日內完成審核，反饋給單位。批復后下一個月執(zhí)行。待遇：一年內發(fā)生的醫(yī)療費用按一次住院管理結算。不設起付標準。21門診大病就醫(yī) 使用專用雙處方本開藥、結算； 處方量每次控制在兩周用藥量； 與門診大病無關的其他藥品、檢查、治療項目，按普通門診處理。22異地轉診轉院（校醫(yī)院網(wǎng)站） 異地轉診轉院的條件？ 異地轉診轉院是指因病情需要，需到省外醫(yī)療機構就診治療的。具體由三級定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院掌握。如何辦理異地轉診轉院？ 填寫省直醫(yī)療保險參保人員異地轉診轉院審批表，（三級定點醫(yī)院或?？漆t(yī)院提供） 用人單位同意，報省

10、社保局備案 特殊情況先轉診，后補辦手續(xù)（在5個工作日內）醫(yī)療費先墊付，再按程序報銷 報銷時個人必須提供規(guī)定的醫(yī)療文書。（具體事宜到時咨詢校醫(yī)院醫(yī)保辦）23異地安置、長期駐外人員就醫(yī)（校醫(yī)院網(wǎng)站） 哪些人員屬于異地安置、長期駐外人員？1、異地安置人員是指參保退休人員回原籍或者定居地長期居住一年以上的人員。2、長期駐外人員是指屬于省直醫(yī)療保險參保范圍、在駐濟以外工作，且工作地點穩(wěn)定，工作時間在一年以上的人員。申請、備案、確認 個人向單位提出申請，符合條件的填寫省直醫(yī)療保險異地安置人員、長期駐外人員備案匯總表，由單位到省社保局醫(yī)保處辦理備案。24異地安置、長期駐外人員就醫(yī)醫(yī)院選擇？ 備案人員可在當?shù)?/p>

11、選擇2家公立醫(yī)保定點單位看病，費先墊付，后報銷。非選定單位不予報銷。費用報銷？每季度報銷一次，報銷前需提供相關的醫(yī)療文書和發(fā)票，單位填寫費用結算申請表報省社保局醫(yī)保處。報銷方式：省社保局按規(guī)定報銷后，將所報費用撥給參保單位，由參保單位發(fā)給參保人員。25外出帶藥（校醫(yī)院網(wǎng)站） 患慢性病需長期服藥的參保人因各種原因外出需帶藥者一次取藥超兩周藥量（限一個月內） 填寫省直醫(yī)療保險短期外出帶藥備案表，經(jīng)單位確認后，由參保人員到定點醫(yī)療機構進行審核備案后，方可帶藥結算。帶藥量超過一個月的（限三個月內） 填寫省直醫(yī)療保險短期外出帶藥備案表，單位確認后，由用人單位到省社保局備案，經(jīng)定點醫(yī)療機構審核后，方可帶藥

12、。定點醫(yī)療機構要將其社會保障卡予以留存，或通過醫(yī)保系統(tǒng)將參保人員進行設置，期間在定點醫(yī)療機構不能再就醫(yī)結算。 26工傷保險和生育保險27工傷、生育醫(yī)療費 單獨建賬單獨管理專款專用單獨核算 28工傷醫(yī)療（康復）費支付 一、參保單位的職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病被認定為工傷的（以下簡稱工傷職工），經(jīng)提供工傷認定書等相關證明后，其在定點醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用按照工傷保險條例等有關規(guī)定，由省工傷醫(yī)療費用資金支付。 二、工傷職工治療終結時尚未取得工傷認定書等相關證明材料的，其發(fā)生的醫(yī)療費用先按基本醫(yī)療保險規(guī)定處理,待認定為工傷后，再按工傷醫(yī)療費有關支付規(guī)定結算。29職工生育醫(yī)療費支付 參保人在省

13、直定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費用。包括 一、女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院醫(yī)療費等；因計劃生育實施放置（取出）宮內節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。生育醫(yī)療費用和計劃生育手術費實行定額結算（具體定額標準見省醫(yī)保就醫(yī)指南）。 30二、男職工無工作的配偶生育醫(yī)療費補助。單位繳納了生育醫(yī)療費的男職工，其無工作的配偶符合計劃生育政策生育的，按生育醫(yī)療費用的50%支付生育醫(yī)療費補助。 三、生育并發(fā)癥醫(yī)療費用（生育并發(fā)癥省醫(yī)保就醫(yī)指南）。四、辦理報銷時需要提供相應的材料，到時請咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦。 31校醫(yī)院承擔的醫(yī)保工作一、醫(yī)保經(jīng)辦辦理我校職工門診大病資格確認辦理我校職工門診定點機構調整申報手續(xù)辦理我校職工醫(yī)療費用零星結算及備案工作辦理異地安置、長期駐外參保人員醫(yī)療費用結算及備案工作辦理我校職工異地轉診轉院審批及費用結算工作辦理參保人員其他相關就醫(yī)結算手續(xù)32具體地說：參保人員的急診、門診大病、住院、異地安置與長期駐外、異地轉診、定點門診的調