教程局解09頸前區(qū)

1、第九單元 頸前區(qū)的解剖 大綱要求 概述 表面解剖 詳細內(nèi)容操作過程實習要點自我測試 大綱要求1、理解頸前區(qū)的體表標志：舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨。了解頸前區(qū)的分部，此區(qū)內(nèi)各三角的劃分與組成。2、掌握甲狀腺和氣管的局部位置及手術(shù)入路的層次和主要神經(jīng)（迷走神經(jīng)及分支）和血管（頸外動脈及其分支，甲狀腺的動、靜脈）的毗鄰。3、理解甲狀腺的被膜、甲狀旁腺的局部位置。4、掌握甲狀腺血供的特點及甲狀腺下動脈的變異。5、掌握甲狀腺懸韌帶的局部位置及其與喉返神經(jīng)的關(guān)系。 6、了解下頜下淋巴結(jié)的局部位置、下頜下腺及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。7、了解頸動脈鞘的組成。掌握鑒別迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)干在形態(tài)與局部位置上的區(qū)別。

2、8、掌握舌下神經(jīng)，喉上神經(jīng)喉內(nèi)支、喉外支的形態(tài)區(qū)別與解剖標志。 9、掌握喉返神經(jīng)在頸部的解剖標志。10、掌握下頜下三角（二腹肌三角）的境界及其內(nèi)容結(jié)構(gòu)的局部位置（下頜下腺、舌動脈、舌下神經(jīng)、舌神經(jīng)、面動脈）。概述頸前區(qū):前內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，上界為下頜骨下緣，外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣；頸前區(qū)以舌骨為界，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)；舌骨上區(qū)含頦下三角和左右下頜下三角；舌骨下區(qū)含左右頸動脈三角和肌三角。詳細內(nèi)容一、頦下三角的解剖1由左右二腹肌前腹與舌骨體圍成。2層次為：皮膚、淺筋膜及頸深筋膜淺層。 深面為兩側(cè)的下頜舌骨肌及其筋膜。3.頦下三角內(nèi)有小的頦下淋巴結(jié)。二、下頜下三角1境界：由二腹肌前、后腹和下

3、頜骨體下緣圍成。又稱二腹肌三角。此三角淺面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌及頸深筋膜淺層；深層為下頜舌骨肌、舌骨舌肌、咽中縮肌及其筋膜。2.內(nèi)容：（1）下頜下腺：腺表面有頸筋膜淺層包裹形成的鞘。此腺分淺、深兩部。淺部較大，位于下頜舌骨肌淺面；繞該肌后緣向前延伸至其深面，為其深部。下頜下腺管由腺體深部的前端發(fā)出，在的深面前行，開口于舌下阜。在下頜下腺表面或附近，有幾個下頜 下淋巴結(jié)及越過腺淺面的面靜脈。 （2）面動脈：平舌骨大角處起于頸外動脈，經(jīng)二腹肌后腹的深面進入此三角，沿下頜下腺的深面前行，至咬肌前緣處繞過下頜骨體下緣，與面靜脈伴行入面部。（3）舌下神經(jīng)：在下頜下腺的內(nèi)下方，行于舌骨舌肌表面，它與二腹

4、肌中間腱之間有舌動脈及其伴行靜脈。它越過頸內(nèi)、外動脈淺面，弓形向前人舌內(nèi)。（4）舌神經(jīng)：在下頜下腺深部內(nèi)上方與舌骨舌肌之間前行入舌,司舌前2/3粘膜感覺。上頜動脈maxillary a.顳淺動脈superficial temporal面動脈facial a.舌動脈lingual a.頸內(nèi)動脈internal carotid a.頸外動脈external carotid a.頸動脈竇carotid sinus甲狀腺上動脈superior thyroid a.枕動脈occipital a.甲狀腺上動脈：起始部，前下方，分布于甲狀腺和喉舌動脈：平舌骨大角，分布于舌、口底組織和喉。面動脈：下頜下腺深面

5、，在面部，經(jīng)口角、鼻外側(cè)終于內(nèi)眥動脈。分布于下頜下腺、面部、腭扁挑體。顳淺動脈：分布于腮腺、額、顳、頂部軟組織。上頜動脈：分布于外耳道、鼓室、牙、牙齦、鼻腔、腭、咀嚼肌、硬腦膜等處。分布于硬腦膜者為腦膜中動脈。頸外動脈分支：枕動脈面動脈顳淺動脈壓迫止血點舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)核全部舌內(nèi)肌大部分舌外?。ㄒ话丬|體運動纖維）舌下神經(jīng)核舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)管舌（內(nèi)外?。┘⊙凵窠?jīng) (感覺性神經(jīng)) 上頜神經(jīng) (感覺性神經(jīng)) 下頜神經(jīng) (混合性神經(jīng)) 三叉神經(jīng)下牙槽神經(jīng)耳顳神經(jīng)舌神經(jīng) 頰神經(jīng)咀嚼肌神經(jīng)眶下神經(jīng)顴神經(jīng)上牙槽神經(jīng)翼腭神經(jīng)額神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)三、頸動脈三角1.境界：由繞胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和

6、二腹肌后腹圍成。此三角淺面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌及頸深筋膜淺層；深層為椎前筋膜。內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及其筋膜。2.內(nèi)容：（1）動脈：1）頸總動脈：位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，它在甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)、外動脈。頸內(nèi)動脈起始部和頸總動脈末端的膨大為頸動脈竇；頸總動脈分叉的后方有頸動脈小球。2）頸外動脈：位于頸內(nèi)動脈前內(nèi)側(cè)，從甲狀軟骨上緣至舌骨大角，依次發(fā)出甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈。近二腹肌后腹處向后發(fā)出枕動脈；自起始部內(nèi)側(cè)壁發(fā)出咽升動脈。3）頸內(nèi)動脈：二腹肌后腹深面至下頜窩，在顱外無分支。（2）靜脈：頸內(nèi)靜脈：位于胸鎖乳突肌前緣深面、頸總動脈外側(cè)。其頸部的屬支有：面靜脈、舌靜脈和甲狀腺上、中靜脈。（3）迷走

7、神經(jīng)：行于頸動脈鞘內(nèi)。迷走神經(jīng)在頸動脈三角發(fā)出的細小心支，向下入胸腔參于構(gòu)成心叢。 （4）舌下神經(jīng)和頸袢：舌下神經(jīng)由頸內(nèi)動、靜脈之間穿出，二腹肌后腹中份深面入頸動脈三角，行于頸內(nèi)、外動脈淺面，于二腹肌后腹前端深面入下頜下三角。在弓形處發(fā)出頸袢的上根，該根沿頸動脈鞘的淺面下降，在環(huán)狀軟骨水平與來自頸叢的第2、3頸神經(jīng)的頸袢下根合成頸拌。頸袢發(fā)出支配舌骨下肌群的分支。（5）副神經(jīng)：經(jīng)二腹肌后腹深面進入頸動脈三角，再經(jīng)頸內(nèi)動、靜脈之間行向后外側(cè)，在胸鎖乳突肌上份穿入該肌。XI 副神經(jīng)咽喉肌疑核、副神經(jīng)核腦根(加入迷走神經(jīng))：咽喉肌脊髓根：胸鎖乳突肌、斜方肌副神經(jīng)二腹肌后腹的內(nèi)容：淺面：耳大神經(jīng)、下頜

8、后靜脈、面神經(jīng)頸支深面：頸內(nèi)動靜脈、頸外動脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干上緣：耳后動脈、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)下緣：枕動脈、舌下神經(jīng)四、肌三角的解剖 肌三角中的甲狀腺是頸部最常進行手術(shù)的部位，解剖時應特別注意。解剖肌三角，追蹤血管、神經(jīng)時，常需超越肌三角的范圍。 1境界：位于頸前正中線、胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌骨肌上腹之間。此三角淺面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌、頸前靜脈與皮神經(jīng)及頸深筋膜淺層；深層為椎前筋膜。2.內(nèi)容：淺層的是胸骨舌骨肌和 肩胛舌骨肌上腹，深層的是胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。（1）甲狀腺：1）形態(tài)與被膜：甲狀腺是由兩個側(cè)葉和一個峽部形成，呈H形。?？梢娪蓫{部向上伸出的錐體葉。在甲狀腺

9、側(cè)葉表面為氣管前筋膜形成的甲狀腺鞘（假被膜），甲狀腺的外膜為真被膜，即纖維囊。二者之間為囊鞘間隙，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及甲狀旁腺。甲狀腺假被膜增厚形成甲狀腺懸韌帶（辨別甲狀腺腫瘤）。固定在甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨，氣管軟骨環(huán)2）位置與毗鄰：甲狀腺兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上端達甲狀軟骨中部，下端至第6氣管軟骨；甲狀腺峽位于第24氣管軟骨的前方。甲狀腺前面的層次由淺入深有：皮膚、淺筋膜、頸闊肌及頸深筋膜淺層、舌下骨肌及氣管前筋膜；兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食管及喉返神經(jīng)后外側(cè)有頸動脈鞘及頸交感干。3）甲狀腺的動脈和喉的神經(jīng)甲狀腺上動脈： 與喉上神經(jīng)外支伴行，至甲狀腺上端附近分

10、為前、后兩支。前支分布于側(cè)葉的前面；后支分布于側(cè)葉的后面。甲狀腺上動脈發(fā)出喉上動脈，伴喉上神經(jīng)內(nèi)支入喉。 喉上神經(jīng)：迷走神經(jīng)的分支，在舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉，分布于聲門裂以上的喉黏膜；外支伴甲狀腺上動脈走行，在距甲狀腺上極0.51cm處，離開動脈，進入環(huán)甲肌及咽下縮肌。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動脈時，應緊貼甲狀腺上極進行，以免損傷外支而出現(xiàn)聲音低鈍或嗆咳等。甲狀腺下動脈： 甲狀頸干的分支，在第6頸椎平面，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上行，在頸動脈鞘及椎血管之間彎向內(nèi)側(cè)，近甲狀腺側(cè)葉下極潛入側(cè)葉的后面，發(fā)出上、下兩支，分別與甲狀腺下動脈吻合。 喉返神經(jīng)：迷走神經(jīng)的分支，

11、在氣管食管旁溝上行，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，稱為喉下神經(jīng)。其運動纖維支配除環(huán)甲肌以外的所有喉??；感覺纖維分布于聲門裂以下的 喉黏膜。甲狀腺下動脈與喉返 神經(jīng)的相交部位約在側(cè)葉中、下1/3交界處的后方。喉返神經(jīng)入喉前通常經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方，故甲狀軟骨下角可作為顯露喉返神經(jīng)的標志。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺下動脈時，應遠離甲狀腺下端，以免損傷喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞。甲狀腺最下動脈：出現(xiàn)率10%，主要起于頭臂干或主動脈弓，沿頸部前方上行，至甲狀腺峽，參與甲狀腺動脈之間的吻合。行低位氣管切開或甲狀腺手術(shù)時應注意。4）甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈注入頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈注入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈注入

12、頭臂靜脈；兩側(cè)甲狀腺下靜脈在氣管頸部的前方常吻合成甲狀腺奇靜脈叢，行低位氣管切開時應注意。（2）甲狀旁腺為兩對扁圓形小體，呈棕黃或淡紅色，位于甲狀腺側(cè)葉的后面，真假被膜之間。一般上甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉上、中份交界處的后面；下甲狀旁腺位于側(cè)葉下1/3的后面。（3）氣管頸部上平第6頸椎下緣，下平胸骨頸靜脈切跡處移行為氣管胸部。成人長約為6.5cm?；顒佣容^大。氣管切開術(shù)時，頭應嚴格保持正中位置。氣管頸部前面層次由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、頸深筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的靜脈弓、舌下骨肌及氣管前筋膜。24氣管軟骨前面有甲狀腺峽；峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢及可能存在的甲狀腺最下動脈。氣

13、管頸部上端兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉，后方為食管，氣管食管旁溝內(nèi)有喉返神經(jīng)上行，其后外側(cè)有頸交感干和頸動脈鞘等。（4）食管頸部上端平環(huán)狀軟骨下緣平面與咽相接，下端在胸骨頸靜脈切跡平面移行為食管胸部。食管頸部位置稍偏左，食管頸部手術(shù)入路以左側(cè)為宜。前方為氣管頸部。后方有頸長肌和脊柱；后外側(cè)隔椎前筋膜與頸交感干相鄰；兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉和頸動脈鞘。實習操作 （一）頦下三角的解剖 1在頦下三角尋找小的頦下淋巴結(jié)，原位保留。 2修潔此三角的深筋膜，查看二腹肌前腹和構(gòu)成此 三角底而位于二腹肌前腹深面的下頜舌骨肌。 （二）下頜下三角的解剖 1下頜下三角內(nèi)有下頜下腺，腺表面有頸筋膜淺層包裹形成的鞘。在下頜下腺表面或附近，

14、可見到幾個下頜下淋巴結(jié)及越過腺淺面的面靜脈。向下追蹤面靜脈，見其與下頜后靜脈的前支匯合后，注入頸內(nèi)靜脈。 2修潔和觀察二腹肌后腹和莖突舌骨肌。莖突舌骨肌的止端被二腹肌中間膝穿過。 3向下輕輕牽拉下頜下腺，在腺與下頜骨下緣之間尋找面動脈，它行經(jīng)腺的深面，至咬肌前緣處越過下頜骨體的下緣，與面靜脈伴行入面部。向后一直追到動脈起于頸外動脈前緣。 4在下頜下腺的內(nèi)下方找出舌下神經(jīng)，它越過頸內(nèi)、外動脈淺面，弓形向前人舌內(nèi)。 （三）頸動脈三角的解剖1觀察頸筋膜淺層：它包繞胸鎖乳突肌，在此肌的后緣，延續(xù)覆蓋著頸外側(cè)區(qū)，向后到達斜方肌前緣并包裹該肌。在胸骨柄上方23厘米以內(nèi)處，切開頸筋膜淺層，觀察胸骨上間隙及連

15、接兩側(cè)頸前靜脈的靜脈弓。2修潔胸鎖乳突肌表面及其前、后緣，保留皮神經(jīng)和頸外靜脈，在胸鎖乳突肌的起始部，橫斷該肌，逐步向上翻開。觀察舌骨下肌群及其深面的氣管前筋膜。3查看頸動脈鞘，它自顱底延至頸根部，包裹頸部血管主干和迷走神經(jīng)。辨認聚集于鞘外面的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。4檢查舌下神經(jīng)降支和頸袢：在頸動脈鞘的淺面找到頸拌和它的上、下根，二根下行至肩、腫舌骨肌中間腥上緣處合成頸拌。尋找頸拌發(fā)出支配舌骨下肌群的分支。順頸拌上根向上追蹤至舌下神經(jīng)，可見舌下神經(jīng)由頸內(nèi)動、靜脈之間穿出，于二腹肌后腹下緣處向前越過頸內(nèi)、外動脈的淺面，在舌骨大角的上方，經(jīng)下頜舌骨肌的深面向前分布到舌肌。 5.分開頸動脈鞘，觀察頸總動脈

16、位于內(nèi)側(cè)，它在甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)、外動脈。頸內(nèi)靜脈位于外側(cè)，二者間的后方有迷走神經(jīng)主干。仔細解剖出由迷走神經(jīng)干發(fā)出的細小心支，這些心支向下入胸腔參于構(gòu)成心叢。 6觀察頸內(nèi)、外動脈的位置關(guān)系。并觀察頸外動脈在三角內(nèi)向前發(fā)出的分支：由下向上依次為甲狀腺上動脈，舌動脈和面動脈。查看此處頸內(nèi)靜脈的主要屬支：面靜脈和甲狀腺上、中靜脈。甲狀腺上動脈向前下方到甲狀腺側(cè)葉的上端。用手觸摸舌骨和甲狀軟骨，在它們之間找到甲狀腺上動脈發(fā)出的喉上動脈及伴行的喉上神經(jīng)的內(nèi)支，它們穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺上動脈的后內(nèi)側(cè)找到喉上神經(jīng)的外支，它經(jīng)肩腫舌骨肌和胸骨甲狀肌上部的深面到環(huán)甲肌。 舌動脈在舌骨大角平面起于頸外

17、動脈，在舌下神經(jīng)的深面，向前上呈弓形，經(jīng)舌骨舌肌的深面入舌。面動脈可單獨起于頸外動脈，或與舌動脈共干發(fā)出，上行于下頜下腺的深面。7在頸總動脈分為頸內(nèi)、外動脈處，查看頸總動脈未端或頸內(nèi)動脈起始處血管壁局部膨大的頸動脈竇；找出頸動脈小球，它位于頸總動脈分叉處的后方，為一高梁米粒大的褐紅色小體，外有纖維被囊，注意上兩結(jié)構(gòu)處有神經(jīng)上行，它是舌咽神經(jīng)的頸動脈竇支，如見到應予保留。 8將頸動脈鞘及頸總動脈向外側(cè)牽開，可看到頸部深層肌的表面有一層椎前筋膜。剝開這層椎前筋膜找頸交感神經(jīng)干，并向上追蹤到頸上神經(jīng)節(jié)，頸中神經(jīng)節(jié)很小。頸胸神經(jīng)節(jié)位置很深，暫不觀察。（四）肌三角的解剖 肌三角中的甲狀腺是頸部最常進行手

18、術(shù)的部位，解剖時應特別注意。解剖肌三角，追蹤血管、神經(jīng)時，常需超越肌三角的范圍。 1甲狀腺和舌骨下肌群，都包被有氣管前筋膜，沿頸前正中線用攝尖提起筋膜，輕輕縱行劃破。分離并觀察舌骨下肌群，位于淺層的是胸骨舌骨肌和肩腫舌骨肌上腹，深層的是胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌，清理肌周圍的筋膜。 2解剖甲狀腺。將胸鎖乳突肌上翻，分別切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌的起始部，向上翻起，上翻胸骨甲狀肌時，用刀柄伸人該肌深面，輕輕使之與甲狀腺分離，暴露出甲狀腺及氣管，觀察甲狀腺是由兩個側(cè)葉和一個峽部形成，常可見由峽部向上伸出的錐體葉。峽部多正對第24氣管軟骨環(huán)的前方。 3在甲狀腺側(cè)葉表面切開氣管前筋膜形成的甲狀腺鞘（假被膜），由