中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染課件

1、2022/8/8中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染 第1頁(yè)，共26頁(yè)。2022/8/8概 述近年來(lái)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染發(fā)生率有逐漸增高之趨勢(shì)，HIV 感染、長(zhǎng)期激素和免疫抑制劑應(yīng)用、糖尿病、環(huán)境因素以及人口老齡化等均是真菌感染的高危因素。顱內(nèi)真菌感染診斷治療往往較為困難，預(yù)后較差，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染控制的難點(diǎn)，第2頁(yè)，共26頁(yè)。2022/8/8病原菌及感染途徑顱內(nèi)感染最常見的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、酵母菌、奴卡氏菌及組織胞漿菌等。第3頁(yè)，共26頁(yè)。顱內(nèi)感染可分為彌漫性感染和局灶性感染，前者主要表現(xiàn)為腦膜炎，多見于新型隱球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌和莢膜組織胞漿菌; 后者主要呈肉芽腫、膿腫樣改

2、變，常見致病菌為曲霉菌屬、念珠菌屬、接合菌亞綱和一些暗色菌屬。2022/8/8第4頁(yè)，共26頁(yè)。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，絲狀真菌尤其是曲霉菌引起的腦膿腫和肉芽腫更為常見，也多需要外科干預(yù)。2022/8/8第5頁(yè)，共26頁(yè)。臨床表現(xiàn)真菌感染的臨床表現(xiàn)可分為兩大類：一是由腦膜炎、腦膜腦炎等引起的彌漫中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱和顱高壓癥狀; 二是由真菌感染后占位性病變所致的局灶性神經(jīng)缺損癥狀。2022/8/8第6頁(yè)，共26頁(yè)。霉菌性感染很少引起單純的腦膜炎表現(xiàn)，大都伴有肉芽腫或膿腫，常見于30 50 歲之間，其癥狀的持續(xù)時(shí)間依照病情的進(jìn)展程度和診斷的及時(shí)與否各異，從數(shù)天到數(shù)月、數(shù)年不等。202

3、2/8/8第7頁(yè)，共26頁(yè)。臨床癥狀大致分為3 類: 1) 顱神經(jīng)和顱底骨壁受累的表現(xiàn)，患者多伴有鼻竇炎、乳突炎、眶周炎等原發(fā)病的癥狀; 2) 局灶性神經(jīng)缺損癥狀，臨床表現(xiàn)與占位病變的部位有關(guān);3) 中風(fēng)樣癥狀，主要表現(xiàn)為突發(fā)的輕偏癱，此種癥狀少見。2022/8/8第8頁(yè)，共26頁(yè)。除此之外，患者尚有顱內(nèi)壓增高、癲癇和感覺(jué)異常等癥狀。發(fā)熱在本病患者中很少見或僅僅表現(xiàn)為低熱，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)發(fā)熱在曲霉菌感染的患者中僅占10% 31% 左右。顱內(nèi)真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，常規(guī)抗感染、抗結(jié)核治療效果不佳時(shí)要考慮到此病的可能。2022/8/8第9頁(yè)，共26頁(yè)。 診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染診斷較為困難，需將病史

4、、流行病學(xué)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合分析，腦組織或腦脊液標(biāo)本中找到真菌仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但只有1 /3 1 /2 的患者腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性。2022/8/8第10頁(yè)，共26頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液常規(guī)及生化檢查: 患者顱內(nèi)壓多升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物正常或稍低。但不具有特異性，有時(shí)曲霉菌感染患者的腦脊液檢查可以為正常。腦脊液病原學(xué)檢查: 包括涂片鏡檢和腦脊液培養(yǎng)，在菌量較大或感染急性期腦脊液涂片可在鏡下發(fā)現(xiàn)特征性的菌絲或分生孢子，但陽(yáng)性率非常低。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率亦較低。2022/8/8第11頁(yè)，共26頁(yè)。免疫學(xué)檢查: 免疫方法直接檢測(cè)腦脊液中真菌細(xì)胞

5、壁和胞漿抗原是診斷侵襲性真菌深部感染的最直接方法。曲霉半乳甘露聚糖檢測(cè)( GM 試驗(yàn)) : 半乳甘露聚糖是曲霉菌絲壁上特異的熱穩(wěn)定多糖抗原，此法可特異性反映曲霉感染，但假陽(yáng)性率較高。( 1，3) -D-葡聚糖檢測(cè)( G 試驗(yàn)) : 除隱球菌、接合菌外，所有真菌的細(xì)胞壁上都含有( 1，3) -D-葡聚糖，此法可確定真菌感染。將GM 試驗(yàn)和G試驗(yàn)同時(shí)檢測(cè)，可提高對(duì)曲霉菌檢測(cè)的靈敏度和特異性。2022/8/8第12頁(yè)，共26頁(yè)?？贵w檢測(cè): 腦脊液中抗體的數(shù)量遠(yuǎn)大于抗原本身，且不受經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的影響，所以其檢測(cè)受到關(guān)注。但抗體的檢測(cè)不易分辨活躍期感染和陳舊性感染。目前研發(fā)的一些新方法能夠甄別是否為

6、活躍期真菌感染，因此抗體檢測(cè)有望成為一種新的診斷方法。2022/8/8第13頁(yè)，共26頁(yè)。分子生物學(xué)檢查: 此法主要是針對(duì)真菌分子基因組DNA 或RNA 片段進(jìn)行相關(guān)分析，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，也是一項(xiàng)很有前途的診斷方法。2022/8/8第14頁(yè)，共26頁(yè)。5) 影像學(xué)檢查: 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染尤其是霉菌性感染最有意義的影像學(xué)檢查是CT 和MRI。急性起病的霉菌膿腫特征性影像學(xué)為T1低信號(hào)、T2 高信號(hào)的占位表現(xiàn)，有報(bào)道部分曲霉菌感染病例T2 加權(quán)像可見在膿腫壁與中央壞死區(qū)之間呈環(huán)狀不規(guī)則低信號(hào)，病理上是曲霉菌生長(zhǎng)所必需的鐵質(zhì)形成的影像，低信號(hào)說(shuō)明曲霉菌的繁殖處于活躍階段，此獨(dú)特的低信

7、號(hào)對(duì)診斷顱內(nèi)曲霉菌感染具有幫助。第15頁(yè)，共26頁(yè)。增強(qiáng)時(shí)真菌感染膿腫病灶呈不規(guī)則、不連續(xù)厚壁環(huán)狀強(qiáng)化，亦有學(xué)者將此“開環(huán)征”作為其特征表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)顱內(nèi)特征性的影像后，即可開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物的治療。2022/8/8第16頁(yè)，共26頁(yè)。 治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染治療的原則是有效控制致病危險(xiǎn)因素、有效使用抗真菌藥物和對(duì)真菌膿腫、肉芽腫等進(jìn)行積極手術(shù)干預(yù)。2022/8/8第17頁(yè)，共26頁(yè)。有效控制危險(xiǎn)因素: 積極提高患者免疫力;針對(duì)重癥患者要及時(shí)拔除引流管、深靜脈插管等潛在性感染源，對(duì)眼眶和鼻竇旁的感染灶進(jìn)行外科治療，并用抗真菌藥物充分沖洗竇腔。2022/8/8第18頁(yè)，共26頁(yè)。有效使

8、用抗真菌藥物: 目前常用的抗真菌藥物有5 類，其中大部分是針對(duì)真菌的胞壁、胞膜成分起作用的: 像多烯類、唑類、丙稀胺類和棘球白素等，以5-氟胞嘧啶為代表的嘧啶類抗真菌藥，主要是通過(guò)阻斷DNA 合成，抑制其代謝而起到抗真菌作用。2022/8/8第19頁(yè)，共26頁(yè)。2022/8/8第20頁(yè)，共26頁(yè)。最新研究表明：兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶比單用兩性霉素B能更好的改善新型隱球菌性腦膜炎的生存率。而兩性霉素B聯(lián)合氟康唑并不能起到此作用。Combination antifungal therapy for cryptococcal meningitis.N Engl J Med. 2013 Apr 4;3

9、68(14):1291-302. 2022/8/8口腔留學(xué)生第21頁(yè)，共26頁(yè)。積極手術(shù)干預(yù): 手術(shù)治療的目的是診斷顱內(nèi)曲霉菌病，但同時(shí)可起到治療的作用。常用的外科2022/8/8第22頁(yè)，共26頁(yè)。干預(yù)有以下幾種立體定向技術(shù): 主要被用作一種診斷手段，對(duì)于位置較深、功能區(qū)或者多發(fā)的病變，通過(guò)針吸、活檢可獲得病變組織進(jìn)行鏡檢、培養(yǎng)，從而明確感染的具體病原菌。還可以通過(guò)此技術(shù)向病變部位注入適當(dāng)?shù)乃幬飦?lái)治療顱內(nèi)真菌感染。2022/8/8第23頁(yè)，共26頁(yè)。開顱手術(shù): 當(dāng)懷疑顱內(nèi)病變?yōu)檎婢园鼔K，并且其位置易達(dá)、可根治性切除時(shí)，可行開顱病灶切除手術(shù)。然而當(dāng)病變位于功能區(qū)時(shí)，根治性切除會(huì)造成明顯的神經(jīng)功能缺損。其他外科干預(yù)措施: 腦積水患者需要放置腦室-腹腔分流管，真菌性動(dòng)脈瘤患者需要在抗真菌的同時(shí)，積極的行手術(shù)夾閉或介入栓塞等，這類患者預(yù)后多不良。2022/8/8第24頁(yè)，共26頁(yè)。 預(yù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染具