誘導(dǎo)的操作方法和臨床應(yīng)用2課件

1、誘導(dǎo)痰的操作方法和臨床應(yīng)用新橋醫(yī)院呼吸科王彥概述通過吸入霧化高滲鹽水誘導(dǎo)痰液生成，并進(jìn)一步分析痰液中細(xì)胞成分和上清液可溶性介質(zhì)，以研究呼吸道疾病氣道炎癥性質(zhì)及程度的非侵襲性方法。始于1958年(Bickerman)，首次應(yīng)用高滲鹽水誘導(dǎo)痰液診斷肺癌，隨后又被用于肺結(jié)核和卡氏肺孢子蟲肺炎等呼吸道感染疾病診斷。1992年(Pin)改良高滲鹽水誘導(dǎo)痰方法，并將其用于哮喘患者氣道炎癥的研究。應(yīng)用日益廣泛，為哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、肺結(jié)核、肺癌、肺部感染等疾病提供了一種無創(chuàng)、安全的檢測方法。適應(yīng)癥了解哮喘、COPD等呼吸道疾病氣道炎癥的特點(diǎn)研究氣道炎癥性疾病加重的原因評價(jià)藥物對氣道炎癥的作用。

2、預(yù)期糖皮質(zhì)激素的療效，通過觀察藥物治療前后誘導(dǎo)痰中細(xì)胞組分及炎癥介質(zhì)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)改變。協(xié)助肺癌、肺部感染、肺結(jié)核等疾病診斷禁忌癥FEV11L的任何患者近期大咯血哮喘中重度急性發(fā)作（加重）急性或慢性呼吸衰竭氣胸或縱隔氣腫各種原因引起的大量胸腔積液或心包積液嚴(yán)重心功能不全活動性肺結(jié)核誘導(dǎo)痰操作步驟1 誘導(dǎo)前10min讓患者吸入沙丁胺醇200-400g2 讓患者用清水漱口，擤鼻3 超聲霧化儀以濃度為3-5%高滲鹽水為患者進(jìn)行霧化10-15分鐘4 受試者用清水漱口，將唾液盡量吐干，主動用力咳出深部的痰液到消毒容器中霧化吸入程序定時(shí)法：在固定的時(shí)間間隔內(nèi)吸入濃度恒定 (如 3% ) 或漸增 (如

3、3%, 4%, 5%)的高滲鹽水。3高滲鹽水霧化吸入10-15min，用力咳痰至培養(yǎng)皿，痰量不足，則4高滲鹽水超聲霧化吸入7min，不足，5高滲鹽水超聲霧化吸入7min。固定濃度法：吸入高滲鹽水濃度不變，時(shí)間逐漸延長。檢查之前，排除有誘導(dǎo)痰的禁忌癥的患者嚴(yán)密監(jiān)測FEV1：霧化吸入之前和間隔行肺通氣功能檢查，若FEV1下降20%，則停止注意觀察患者是否有氣促、胸悶以及呼吸困難等不適癥狀，并向患者詢問有無上述癥狀，若患者出現(xiàn)上述癥狀，立即停止誘導(dǎo)痰，并吸入短效支氣管擴(kuò)張劑。累計(jì)霧化時(shí)間不超過30分鐘誘導(dǎo)痰注意事項(xiàng)建議兩次誘導(dǎo)痰操作應(yīng)至少間隔 2天:頻繁進(jìn)行痰誘導(dǎo)能導(dǎo)致氣道炎癥，引起誘導(dǎo)痰中細(xì)胞數(shù)的

4、變化。首次誘導(dǎo)后824小時(shí)重復(fù)誘導(dǎo)痰過程會引起第二次測量的嗜酸性粒細(xì)胞增高，對正常人在間隔48小時(shí)后重復(fù)痰誘導(dǎo)試驗(yàn)痰細(xì)胞計(jì)數(shù)有很好的重復(fù)性。 間隔2周重復(fù)性好,含量較少的淋巴細(xì)胞重復(fù)性最差,中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞則較好。誘導(dǎo)痰操作注意事項(xiàng)誘導(dǎo)痰安全性分析主要不良反應(yīng)是引起 FEV1的下降，胸悶、氣促等，其他常見不良反應(yīng)包括惡心、 咽干、 咽痛、 頭暈等。吸人高滲鹽水可導(dǎo)致氣道收縮，大量研究已經(jīng)證明誘導(dǎo)痰檢查是安全的。高滲鹽水誘導(dǎo)痰技術(shù)對輕、中度哮喘患者是安全可行的。預(yù)防性使用2受體激動劑下，22%的重度哮喘患者FEV1下降15%，但大多未影響誘導(dǎo)痰操作，因此重度哮喘患者誘導(dǎo)痰比較安全。研究表明，

5、COPD急性加重期的患者運(yùn)用誘導(dǎo)痰技術(shù)也是比較安全的。痰標(biāo)本質(zhì)量評估鱗狀上皮細(xì)胞比例5%低倍鏡下：每個視野鱗狀上皮細(xì)胞25個時(shí)，不管白細(xì)胞數(shù)量如何，均可視為不合格標(biāo)本。低倍鏡下每個視野鱗狀上皮細(xì)胞10個，白細(xì)胞25個，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞1：2.5為合格標(biāo)本痰液處理操作步驟分析選擇痰或分析整個痰選擇痰是用倒置顯微鏡選擇沒有唾液污染的來自下呼吸道的痰栓，包含所有黏液和密度高的部分。整個痰則包括唾液和痰。選擇痰中活細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞總數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞(Eos)計(jì)數(shù)及上清液嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白 (ECP)含量比整個痰高，鱗狀細(xì)胞污染更少。痰液處理操作步驟用平口鑷取出粘稠、密度大痰液部分放入EP管中加入

6、四倍0.1二硫蘇糖醇(DTT，可將糖蛋白纖維絲之間交聯(lián)的二硫鍵打開從而溶解黏液 ,分散細(xì)胞而對細(xì)胞計(jì)數(shù)無影響 ），充分混勻痰混合物將痰液置 37水浴 10 min,適當(dāng)振蕩加速痰液混勻化痰液處理操作步驟48m的尼龍網(wǎng)過濾掉黏液和碎片 1000r/min離心510min。計(jì)數(shù)沉淀細(xì)胞總數(shù)涂片，HE染色或瑞氏染色，光鏡下對500個非上皮細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)痰液處理最好在誘導(dǎo)痰后2h內(nèi)完成。尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 健康人以中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞和EOS較少，其中EOS應(yīng)小于1.0%Belda等對118例健康人(無鼻、胸部疾病、無哮喘或慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、無過去或現(xiàn)在吸煙史、無氣道高反應(yīng)性)作誘導(dǎo)痰

7、檢測，結(jié)果顯示：健康人誘導(dǎo)痰中細(xì)胞分類以巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞居多，以下以均數(shù)、中位數(shù)表示，細(xì)胞總數(shù)為 4.1，2.4106/g，巨噬細(xì)胞為58.8，60.8%,中性粒細(xì)胞為37.5，36.7%，淋巴細(xì)胞1.0，0.5%，支氣管上皮細(xì)胞為1.6，0.3%。誘導(dǎo)痰細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)的正常值Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 457-478.Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in hea

8、lthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 457-478.Belda J, et a1. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161: 457-478.Surinder et al. Am J Respir Crit Care Med ,2004,169:1519. Jodie et al. Respir Med,2009,1-7Hunter, et al.Chest,2002,121:1051-1057健康非吸煙

9、者BALF細(xì)胞學(xué)檢測正常參考值: (1)細(xì)胞總數(shù)及分類計(jì)數(shù):細(xì)胞總數(shù)(0.9-0.26)109/L,其中肺泡巨噬細(xì)胞0.930.03,淋巴細(xì)胞0.070.01,中性和嗜酸細(xì)胞均0.01。(2)T淋巴細(xì)胞亞群:總T細(xì)胞CD3+ 0.7,T輔助細(xì)胞 CD4+ 0.5,T抑制細(xì)胞 CD8+ 0.3,CD4+/CD8+比值1.5-1.8。 支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)規(guī)范(草案) 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002,25(7)支氣管肺泡灌洗液正常參考值誘導(dǎo)痰與自發(fā)痰的區(qū)別魏為利等,第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2004 ;25(21),1976-1978Induced vs spontaneous sputum i

10、n COPDspontanousinducedneutrophils (%)88.0 (72-90)81.34 (78-92)macrophages (%)11.0 (6-24)9.0 (7-18)eosinophils (%)0.3 (0.3-0.5)0.5 (0.0-0.8)IL-8 (pg/ml)5475 (1265-9083)3847 (747-8539)cell viability (%)41.2 (12-72)65.0 (54-76)*Bhowmik et al Thorax 1998;53:953-956誘導(dǎo)痰的臨床應(yīng)用評價(jià)氣道炎癥類型了解哮喘氣道炎癥嚴(yán)重程度評價(jià)藥物療效指導(dǎo)治療

11、誘導(dǎo)痰與支氣管哮喘Hunter, et al.Chest,2002,121:1051-1057誘導(dǎo)痰EOS計(jì)數(shù)診斷哮喘的價(jià)值評價(jià)氣道炎癥類型按誘導(dǎo)痰中炎癥細(xì)胞進(jìn)行分類研究發(fā)現(xiàn)重癥哮喘、難治性哮喘患者與輕度哮喘和正常人比較，誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞明顯增多誘導(dǎo)痰與支氣管哮喘非嗜酸細(xì)胞性哮喘嗜酸細(xì)胞性哮喘嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（1.9% )嗜酸細(xì)胞數(shù)量增多中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(4%)預(yù)測哮喘使用全身糖皮質(zhì)激素療效(2周后FEV1改善率15%療效)的陽性率68%，敏感性59%和特異性76%糖皮質(zhì)激素治療后，痰Eos減少早于患者的臨床癥狀改善，尤其是痰中Eos 3%EOS3%，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，胸片無異常，并除外其

12、它疾病可診斷嗜酸細(xì)胞支氣管炎。誘導(dǎo)痰可以用來幫助鑒別慢性咳嗽。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）哮喘或EB均存在氣道EOS浸潤 ,但EB主要表現(xiàn)在中心氣道，而外周氣道無EOS浸潤或炎癥程度較輕，其氣道分泌物炎癥介質(zhì)水平較哮喘低，這種炎癥可能是EB患者無氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制。Surinder et al. Am J Respir Crit Care Med ,2004,169:1519. 誘導(dǎo)痰與肺結(jié)核誘導(dǎo)痰方法對那些少痰、無痰、兒童不能自發(fā)咳痰、年老體弱不能耐受纖支鏡的肺結(jié)核患者，使病原學(xué)檢查成為可能。在尚無條件開展纖維支氣管鏡的地區(qū)，痰液誘導(dǎo)檢測可作為補(bǔ)充檢測。肺癌：部分早期肺癌患者干咳無痰，通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查的陽性率顯著增加過敏性肺炎：BALF中嗜酸細(xì)胞明顯增多，可能行痰細(xì)胞分類計(jì)數(shù)檢查亦可出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多誘導(dǎo)痰與其他哮喘患者痰液細(xì)胞HE染色痰涂片細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：胞漿紅染明顯，可見嗜酸性顆?？顾崛旧栃?、細(xì)長（或略帶彎曲）的桿菌，單個（或平行、相聚）排列，有的呈分枝狀 肺組織抗酸染色G+、成雙排列、呈矛頭狀、鈍端相對、有莢膜 G+葡萄球菌（只能定屬）：球形、呈葡萄串狀排列 痰革蘭氏染色肺曲霉菌HE染色：分隔，45度分枝的菌絲，直徑約23um，圓形棕色或暗綠色孢子，頂端膨大如菊花狀。若室溫培養(yǎng)，呈毛狀或黃綠