中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南解讀課件

1、中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南解讀第1頁，共47頁。NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療-ESC指南解讀European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007第2頁，共47頁。建議分類 I 類建議證據(jù)和/或普遍認識一致表明，治療手段或程序是有益和有效的II 類建議對于治療手段或程序的有效性有不一致的證據(jù)和/或分歧的觀點IIa證據(jù)/觀點更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點不能很好的支持有效性III 類建議證據(jù)或普遍認識表明，治療手段或程序是無益/無效的，甚至在某些病例中可能是有害的。證據(jù)級別A級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個隨機臨床試驗

2、或者薈萃分析.B級證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個隨機臨床試驗或者大型的非隨即試驗.C級證據(jù)專家的共識，和/或小型試驗、回顧性研究等第3頁，共47頁。主要治療措施 吸氧若氧飽和度 90%，吸氧 (4 to 8 L/min)硝酸鹽類藥物舍下或靜脈內給藥(若收縮壓 30 ksm2)及高齡(75歲)。第25頁，共47頁。1LDUH：內科V1E高?；颊呖梢詰肔DUH進行預防。有效的治療劑量是5000 U，皮下注射，1次12 h，614 d。肝素應用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細菌性心內膜炎及對肝素過敏者。LDUH應用中需要特別重視的幾個問題：(1)密切觀察出血并發(fā)癥和

3、嚴重出血危險，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 ms100 U肝素)；(2)用藥期間對75歲老年人、腎功能不全、進展期腫瘤等出血風險較高的人群宜監(jiān)測Am以調整劑量；(3)監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕肝素誘導的血小板減少癥(hepafin induced thrombocytopenia，HIT)，如血小板計數(shù)下降50以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應立即停用肝素(詳見附一)。2LMWH：內科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進行預防。預防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg，1次d；達肝素5000 U，1次d。建議治療時間為614 doLMWH的禁忌證：對LMWH過敏，其余

4、禁忌證同普通肝素。LMWH應用中需要注意的問題：(1)定期監(jiān)測血小板計數(shù)，每23天1次；(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子xa，但對于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進行測定，并據(jù)此調整劑量。3VKA：詳見本文“惡性腫瘤”部分。4磺達肝癸鈉：根據(jù)國外資料，內科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_肝癸鈉進行預防。其有效劑量為25 mg，1次d，建議治療614 d。禁忌證：對磺達肝癸鈉過敏，其余禁總證同普通肝素。目前尚缺乏國內相關的應用資料。第26頁，共47頁。需要進行VTE預防性治療的內科患者一些特殊臨床情況下的VTE預防性治療1AMI：(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預防VrrE，這是因為AMI患者

5、雖有較高的VTE風險，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療；(2)經(jīng)評估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至2周，延長治療期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機枕|生預防措施。2急性腦卒中：(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并建議聯(lián)合機械性預防措施預防VTE；(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施預防VTE。3ICU患者：(1)ICU中高危E患者如無禁忌證，應該使用LDUH或LMWH進行預防，并建議聯(lián)合應用機械方法預防VTE；(2)對同時有高出血風險的患者，先采取GCS和(或)IPC預防

6、J缸栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應用；(3)對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。4惡性腫瘤：(1)對于因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預防性治療，如無禁忌證，建議應用LMWH或LDUH，并建議與機械性預防措施聯(lián)合應用進行預防。(2)對于行化療或糖皮質激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預防性治療；進展期乳腺癌接受化療者，可考慮應用低劑量華法林鈉(使INR維持于1319)；對于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要預防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導管的惡性腫瘤患

7、者，不推薦常規(guī)使用藥物預防血栓形成。第27頁，共47頁。5腎功能不全：(1)基于安全考慮，對嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預防性抗凝治療的藥物；(2)腎功能不全會延長LMWH的半衰期而增加出血風險，對肌酐清除率30 mlmin的患者，如選擇LMWH，建議減鼉使用；(3)對腎功能不全的患者應用LMWH時，如有條件，建議每l2天監(jiān)測凝血因子xa水平，據(jù)此調整劑量。第28頁，共47頁。速碧林、安卓在婦產(chǎn)科中的應用 一、妊娠最新的ACCP對妊娠中抗栓的指導原則是：1.妊娠本身并非抗栓治療的指征，應綜合評估患者的血栓風險及安全性后進行；2.由于VKA的胎兒風險，以LMWH和UFH為主；3.

8、對于妊娠女性，建議應用LMWH而非UFH預防和治療VTE (2C級)。1在動物研究中，速碧林未顯示出胎兒致畸作用。由于目前已有研究中，所有對人類有胎兒致畸作用的物質對動物也產(chǎn)生同樣的致畸作用，因此推測在速碧林在人類中也沒有致畸作用。根據(jù)ACCP指南，速碧林在妊娠婦女的適應癥包括有：替代VKA用于：a.存在機械瓣膜的女性（1C級），尤其是妊娠12周前及臨近分娩時；b.用VKA治療VTE的女性（1A級）；c.長期應用VKA而考慮懷孕的女性（2C級）。1預防和治療VTE：a. 剖腹產(chǎn)術后的高血栓風險患者（2C級）；b.妊娠期VTE的急性期治療（1A級）和后續(xù)抗凝（懷孕期間1B級，至產(chǎn)后6周2C級）；

9、c.妊娠期間再發(fā)VTE預防（1C2C級）；d.易栓癥女性妊娠相關VTE的預防（2C級）。1易栓癥（抗磷脂抗體陽性，反復3次以上的流產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，無靜脈或動脈血栓栓塞病史）女性妊娠相關并發(fā)癥的預防（1B級）。1存在機械性心臟瓣膜的妊娠女性（1C級）。1由于妊娠的階段、危險因素、合并疾病不同，用量上無法一概而論，需要醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗決定，建議監(jiān)測抗Xa以避免凝血或出血。第29頁，共47頁。對于新生兒來說，胃腸道吸收在剛開始是不太可能的，故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以3265倍于人體劑量的安卓進行生殖研究，結果未見任何生殖毒性及危害胎兒的證據(jù)。同時，使用人體胎盤亦證實安卓在體外不能穿越

10、胎盤屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏體內證據(jù)，為謹慎起見，除非醫(yī)師認為確有必要，不建議對孕婦使用安卓。Mazzolai等報告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39歲孕婦，由于對UFH及各種LMWH均存在皮膚過敏反應而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹產(chǎn)前24小時），未見血栓事件發(fā)生且新生兒狀況良好3。Gerhardt等報告了兩名對UFH及LMWH過敏的孕婦，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周（剖腹產(chǎn)前24小時停用一次），母嬰均無不良事件；對另一名患者自孕13周起使用安卓的結果尚在觀察中，至26周時一切正常4。Dempfle等報告將安卓用于

11、5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂綜合癥）而又對LMWH過敏的孕婦（治療時間1101天不等），未見過敏反應、血栓栓塞及異常出血事件，新生兒完全正常5。報告醫(yī)師們均主張，安卓在對UFH及LMWH過敏的妊娠婦女中是安全而有效的替代療法。同時，Dempfle等還發(fā)現(xiàn)新生兒臍血中的安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度的1/10左右，遠低于抗凝治療的有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，盡管程度有限。目前尚無人乳中安卓分泌的研究結果，所以建議使用安卓的女性在哺乳時需謹慎。最新的ACCP中對于哺乳女性的抗凝，不建議使用戊多糖（2C級）。第30頁，共47頁。二、婦產(chǎn)科手術根據(jù)最新的

12、ACCP指南，婦產(chǎn)科手術的抗栓治療需評估血栓栓塞的危險因素后進行。對于小型婦產(chǎn)科手術（1A級）及完全采用腹腔鏡手術（1B級）且無其他VTE危險因素的低?；颊?，除盡早下床充分活動外，不推薦特殊的血栓預防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術中的用途有：完全采用腹腔鏡手術，但存在其他VTE危險因素的患者（1C級）。1良性疾病的婦產(chǎn)科大手術，且無其他危險因素的患者，推薦在術前（1A級）即開始使用，直至患者可以下地活動（1B級）。1惡性疾病行擴大手術，以及存在其他VTE危險因素患者，推薦術前開始常規(guī)使用（1A級），直至患者可以下地活動（1A級）。1所有行婦產(chǎn)科大手術的患者，均推薦常規(guī)使用直至出院（1A級）。其中部分

13、高?；颊撸ò┌Y大手術或既往VTE史），建議出院后繼續(xù)應用至術后28天（2C級）以預防血栓。1盡管由于缺乏大規(guī)模臨床試驗依據(jù)，安卓在婦產(chǎn)科手術中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手術和腹部手術患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH的療效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推薦與LMWH聯(lián)合用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術或存在其他VTE危險因素的婦科大手術患者（2C級），以預防血栓形成1。隨著后續(xù)臨床證據(jù)的出現(xiàn)，安卓在婦產(chǎn)科中的應用也會更加廣泛。第31頁，共47頁。美國臨床腫瘤協(xié)會指南：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預防和治療指南建議1. 住院的癌癥患者應該接受預防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見。住院的癌癥患者應該在沒有

14、出血或其它抗凝禁忌癥的情況下，考慮使用抗凝劑來預防VTE。第32頁，共47頁。2. 在系統(tǒng)化療期間，非臥床癌癥患者應該接受預防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見（1）不推薦使用抗栓藥進行常規(guī)的預防（2） 接受沙利度胺或來那度胺化療或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也適合預防。從隨機對照研究得到數(shù)據(jù)以后，低分子肝素和劑量調整華法令（國際標準比INR 1.5）才被推薦用于接受沙利度胺和化療或地塞米松的骨髓瘤患者。這些推薦意見是基于以下的研究推論，包括骨科手術術后預防的研究以及劑量調整華法令用于乳腺腫瘤的研究。（3）需要進行隨機對照研究，評價抗凝劑用于采用沙利度胺或來那度胺及化療和/或地塞米松治療

15、的多發(fā)性骨髓瘤患者。（4）目前極需找出那些很容易出現(xiàn)VTE的臥床癌癥患者的更好的標記物。第33頁，共47頁。3.已行外科手術的腫瘤患者應該接受術前VTE的預防嗎？推薦（1）所有進行了大型手術治療惡性腫瘤的患者都應考慮預防血栓形成。（2）進行了剖腹手術、腹腔鏡檢查或持續(xù)30分鐘以上的胸腔鏡檢查的患者應該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達肝素預防血栓形成，除非有禁忌癥，因為他們出血或活動性出血的風險很高。（3）預防工作應當在手術前進行，或者在手術后盡早開展。（4）機械性方法應該作為藥物預防VTE的輔助手段，但不能單用，除非有活動性出血的藥物抗凝禁忌癥。（5）聯(lián)合藥物預防和機械預防可能會提高預防效

16、果，尤其是對高?；颊摺＃?）預防和治療應該在手術后持續(xù)7至10天。對于有重大腹部/盆腔手術后殘余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考慮低分子肝素的使用期限延長至4周。第34頁，共47頁。4. 對于已經(jīng)發(fā)生了VTE的癌癥患者，預防VTE復發(fā)的最佳方法是什么？推薦意見（1）已有VTE的癌癥患者進行5到10天抗凝治療時，低分子肝素是首選藥物。（2）長期抗凝治療首選低分子肝素，為期至少6個月。當無法使用低分子肝素時，維生素K拮抗劑長期抗凝也可接受，需要將INR控制在2至3之間。（3） 6個月之后，對于癌癥活動期的部分患者，比如那些已有轉移或接受化療的癌癥患者，應該考慮不確定（indefinite）的抗

17、凝療法。這些推薦意見是在缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)的情況下由專家組達成的共識。（4）對于那些使用低分子肝素進行了充分的長期抗凝治療卻仍有VTE復發(fā)的患者，或有抗凝劑禁忌癥的患者，才推薦使用腔靜脈過濾器。（5） 像其他癌癥患者一樣，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的患者推薦使用抗凝劑預防VTE。需要仔細的監(jiān)護，以限制出血性并發(fā)癥的風險。在有活動性顱內出血、近期手術、有出血傾向（如血小板減少癥，血小板50,000/L）或凝血障礙的情況下應該避免使用抗凝劑。（6） 老年患者就像其他癌癥患者一樣，推薦使用抗凝劑治療已有的VTE。有必要進行仔細的監(jiān)測和調整藥物劑量，對避免過度抗凝和出血風險的進一步增加。第35頁，共47頁。

18、5.未發(fā)生過VTE的癌癥患者是否應該進行抗凝治療以提高生存率？推薦意見（1） 不推薦沒有VTE的癌癥患者使用抗凝劑以提高生存率。 （2） 應該鼓勵癌癥患者參加那些為了評價抗凝治療作為標準抗癌療法的輔助手段而設計的臨床試驗第36頁，共47頁。.Desktop推薦意見和證據(jù)總結.doc第37頁，共47頁。血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體

19、外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。第38頁，共47頁。二、抗凝劑的使用禁忌（一） 肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對于血漿抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。第39頁，共47頁。三、抗凝劑的合理選擇（一） 對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶

20、活性在50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二） 對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。（五） 對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療。第40頁，共47頁。四、抗凝劑劑量的選擇（一） 普通肝素1

21、、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.30.5mg/kg，追加劑量510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前3060min 停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量。2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預期結束前30min停止追加。實施前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整。3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 采用前稀釋的患者，一般首劑量1520m

22、g，追加劑量510mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結束前3060min 停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。第41頁，共47頁。（二） 低分子肝素一般給予6080IU/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT 患者可每46 小時給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的57單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測定結果調整劑量。第42頁，共

23、47頁。并發(fā)癥處理2、高脂血癥、骨質脫鈣（1） 病因長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2） 預防與處理在保障充分抗凝的基礎上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調脂藥物、活性維生素D 和鈣劑治療。第43頁，共47頁。謝 謝！ FRP-2008-SS-05-0084第44頁，共47頁。愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛

24、?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子?！薄盀槭裁?？它能驅趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能。”愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅趕我的饑餓?！?/p>

25、鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風信子的山谷，去看那朵風信子?！薄盀槭裁?？它能驅趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽剩俊薄安荒??！钡?5頁，共47頁。第46頁，共47頁。其實，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能