中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀課件

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀第1頁，共47頁。NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療-ESC指南解讀European Heart Journal Advance Access published June 14, 2007第2頁，共47頁。建議分類 I 類建議證據(jù)和/或普遍認(rèn)識(shí)一致表明，治療手段或程序是有益和有效的II 類建議對(duì)于治療手段或程序的有效性有不一致的證據(jù)和/或分歧的觀點(diǎn)IIa證據(jù)/觀點(diǎn)更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點(diǎn)不能很好的支持有效性III 類建議證據(jù)或普遍認(rèn)識(shí)表明，治療手段或程序是無益/無效的，甚至在某些病例中可能是有害的。證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)

2、或者薈萃分析.B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者大型的非隨即試驗(yàn).C級(jí)證據(jù)專家的共識(shí)，和/或小型試驗(yàn)、回顧性研究等第3頁，共47頁。主要治療措施 吸氧若氧飽和度 90%，吸氧 (4 to 8 L/min)硝酸鹽類藥物舍下或靜脈內(nèi)給藥(若收縮壓 30 ksm2)及高齡(75歲)。第25頁，共47頁。1LDUH：內(nèi)科V1E高?；颊呖梢詰?yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效的治療劑量是5000 U，皮下注射，1次12 h，614 d。肝素應(yīng)用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問題：(1)密切觀察出血并發(fā)癥和

3、嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 ms100 U肝素)；(2)用藥期間對(duì)75歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測Am以調(diào)整劑量；(3)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(hepafin induced thrombocytopenia，HIT)，如血小板計(jì)數(shù)下降50以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素(詳見附一)。2LMWH：內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40 mg，1次d；達(dá)肝素5000 U，1次d。建議治療時(shí)間為614 doLMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過敏，其余

4、禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題：(1)定期監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，每23天1次；(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測凝血因子xa，但對(duì)于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測定，并據(jù)此調(diào)整劑量。3VKA：詳見本文“惡性腫瘤”部分。4磺達(dá)肝癸鈉：根據(jù)國外資料，內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸浠沁_(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為25 mg，1次d，建議治療614 d。禁忌證：對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過敏，其余禁總證同普通肝素。目前尚缺乏國內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。第26頁，共47頁。需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防性治療1AMI：(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VrrE，這是因?yàn)锳MI患者

5、雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療；(2)經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長LMWH治療時(shí)間至2周，延長治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)枕|生預(yù)防措施。2急性腦卒中：(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE；(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。3ICU患者：(1)ICU中高危E患者如無禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；(2)對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防

6、J缸栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；(3)對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。4惡性腫瘤：(1)對(duì)于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無禁忌證，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。(2)對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1319)；對(duì)于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患

7、者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。第27頁，共47頁。5腎功能不全：(1)基于安全考慮，對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物；(2)腎功能不全會(huì)延長LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肌酐清除率30 mlmin的患者，如選擇LMWH，建議減鼉使用；(3)對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時(shí)，如有條件，建議每l2天監(jiān)測凝血因子xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。第28頁，共47頁。速碧林、安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用 一、妊娠最新的ACCP對(duì)妊娠中抗栓的指導(dǎo)原則是：1.妊娠本身并非抗栓治療的指征，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)及安全性后進(jìn)行；2.由于VKA的胎兒風(fēng)險(xiǎn)，以LMWH和UFH為主；3.

8、對(duì)于妊娠女性，建議應(yīng)用LMWH而非UFH預(yù)防和治療VTE (2C級(jí))。1在動(dòng)物研究中，速碧林未顯示出胎兒致畸作用。由于目前已有研究中，所有對(duì)人類有胎兒致畸作用的物質(zhì)對(duì)動(dòng)物也產(chǎn)生同樣的致畸作用，因此推測在速碧林在人類中也沒有致畸作用。根據(jù)ACCP指南，速碧林在妊娠婦女的適應(yīng)癥包括有：替代VKA用于：a.存在機(jī)械瓣膜的女性（1C級(jí)），尤其是妊娠12周前及臨近分娩時(shí)；b.用VKA治療VTE的女性（1A級(jí)）；c.長期應(yīng)用VKA而考慮懷孕的女性（2C級(jí)）。1預(yù)防和治療VTE：a. 剖腹產(chǎn)術(shù)后的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（2C級(jí)）；b.妊娠期VTE的急性期治療（1A級(jí)）和后續(xù)抗凝（懷孕期間1B級(jí)，至產(chǎn)后6周2C級(jí)）；

9、c.妊娠期間再發(fā)VTE預(yù)防（1C2C級(jí)）；d.易栓癥女性妊娠相關(guān)VTE的預(yù)防（2C級(jí)）。1易栓癥（抗磷脂抗體陽性，反復(fù)3次以上的流產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，無靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞病史）女性妊娠相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防（1B級(jí)）。1存在機(jī)械性心臟瓣膜的妊娠女性（1C級(jí)）。1由于妊娠的階段、危險(xiǎn)因素、合并疾病不同，用量上無法一概而論，需要醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定，建議監(jiān)測抗Xa以避免凝血或出血。第29頁，共47頁。對(duì)于新生兒來說，胃腸道吸收在剛開始是不太可能的，故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以3265倍于人體劑量的安卓進(jìn)行生殖研究，結(jié)果未見任何生殖毒性及危害胎兒的證據(jù)。同時(shí)，使用人體胎盤亦證實(shí)安卓在體外不能穿越

10、胎盤屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏體內(nèi)證據(jù)，為謹(jǐn)慎起見，除非醫(yī)師認(rèn)為確有必要，不建議對(duì)孕婦使用安卓。Mazzolai等報(bào)告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39歲孕婦，由于對(duì)UFH及各種LMWH均存在皮膚過敏反應(yīng)而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹產(chǎn)前24小時(shí)），未見血栓事件發(fā)生且新生兒狀況良好3。Gerhardt等報(bào)告了兩名對(duì)UFH及LMWH過敏的孕婦，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周（剖腹產(chǎn)前24小時(shí)停用一次），母嬰均無不良事件；對(duì)另一名患者自孕13周起使用安卓的結(jié)果尚在觀察中，至26周時(shí)一切正常4。Dempfle等報(bào)告將安卓用于

11、5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂綜合癥）而又對(duì)LMWH過敏的孕婦（治療時(shí)間1101天不等），未見過敏反應(yīng)、血栓栓塞及異常出血事件，新生兒完全正常5。報(bào)告醫(yī)師們均主張，安卓在對(duì)UFH及LMWH過敏的妊娠婦女中是安全而有效的替代療法。同時(shí)，Dempfle等還發(fā)現(xiàn)新生兒臍血中的安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度的1/10左右，遠(yuǎn)低于抗凝治療的有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，盡管程度有限。目前尚無人乳中安卓分泌的研究結(jié)果，所以建議使用安卓的女性在哺乳時(shí)需謹(jǐn)慎。最新的ACCP中對(duì)于哺乳女性的抗凝，不建議使用戊多糖（2C級(jí)）。第30頁，共47頁。二、婦產(chǎn)科手術(shù)根據(jù)最新的

12、ACCP指南，婦產(chǎn)科手術(shù)的抗栓治療需評(píng)估血栓栓塞的危險(xiǎn)因素后進(jìn)行。對(duì)于小型婦產(chǎn)科手術(shù)（1A級(jí)）及完全采用腹腔鏡手術(shù)（1B級(jí)）且無其他VTE危險(xiǎn)因素的低?；颊?，除盡早下床充分活動(dòng)外，不推薦特殊的血栓預(yù)防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術(shù)中的用途有：完全采用腹腔鏡手術(shù)，但存在其他VTE危險(xiǎn)因素的患者（1C級(jí)）。1良性疾病的婦產(chǎn)科大手術(shù)，且無其他危險(xiǎn)因素的患者，推薦在術(shù)前（1A級(jí)）即開始使用，直至患者可以下地活動(dòng)（1B級(jí)）。1惡性疾病行擴(kuò)大手術(shù)，以及存在其他VTE危險(xiǎn)因素患者，推薦術(shù)前開始常規(guī)使用（1A級(jí)），直至患者可以下地活動(dòng)（1A級(jí)）。1所有行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，均推薦常規(guī)使用直至出院（1A級(jí)）。其中部分

13、高?；颊撸ò┌Y大手術(shù)或既往VTE史），建議出院后繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后28天（2C級(jí)）以預(yù)防血栓。1盡管由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)依據(jù)，安卓在婦產(chǎn)科手術(shù)中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH的療效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推薦與LMWH聯(lián)合用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)或存在其他VTE危險(xiǎn)因素的婦科大手術(shù)患者（2C級(jí)），以預(yù)防血栓形成1。隨著后續(xù)臨床證據(jù)的出現(xiàn)，安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也會(huì)更加廣泛。第31頁，共47頁。美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療指南建議1. 住院的癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見。住院的癌癥患者應(yīng)該在沒有

14、出血或其它抗凝禁忌癥的情況下，考慮使用抗凝劑來預(yù)防VTE。第32頁，共47頁。2. 在系統(tǒng)化療期間，非臥床癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見（1）不推薦使用抗栓藥進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防（2） 接受沙利度胺或來那度胺化療或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也適合預(yù)防。從隨機(jī)對(duì)照研究得到數(shù)據(jù)以后，低分子肝素和劑量調(diào)整華法令（國際標(biāo)準(zhǔn)比INR 1.5）才被推薦用于接受沙利度胺和化療或地塞米松的骨髓瘤患者。這些推薦意見是基于以下的研究推論，包括骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防的研究以及劑量調(diào)整華法令用于乳腺腫瘤的研究。（3）需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)抗凝劑用于采用沙利度胺或來那度胺及化療和/或地塞米松治療

15、的多發(fā)性骨髓瘤患者。（4）目前極需找出那些很容易出現(xiàn)VTE的臥床癌癥患者的更好的標(biāo)記物。第33頁，共47頁。3.已行外科手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)該接受術(shù)前VTE的預(yù)防嗎？推薦（1）所有進(jìn)行了大型手術(shù)治療惡性腫瘤的患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。（2）進(jìn)行了剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢查或持續(xù)30分鐘以上的胸腔鏡檢查的患者應(yīng)該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素預(yù)防血栓形成，除非有禁忌癥，因?yàn)樗麄兂鲅蚧顒?dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。（3）預(yù)防工作應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行，或者在手術(shù)后盡早開展。（4）機(jī)械性方法應(yīng)該作為藥物預(yù)防VTE的輔助手段，但不能單用，除非有活動(dòng)性出血的藥物抗凝禁忌癥。（5）聯(lián)合藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防可能會(huì)提高預(yù)防效

16、果，尤其是對(duì)高?；颊?。（6）預(yù)防和治療應(yīng)該在手術(shù)后持續(xù)7至10天。對(duì)于有重大腹部/盆腔手術(shù)后殘余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考慮低分子肝素的使用期限延長至4周。第34頁，共47頁。4. 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了VTE的癌癥患者，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的最佳方法是什么？推薦意見（1）已有VTE的癌癥患者進(jìn)行5到10天抗凝治療時(shí)，低分子肝素是首選藥物。（2）長期抗凝治療首選低分子肝素，為期至少6個(gè)月。當(dāng)無法使用低分子肝素時(shí)，維生素K拮抗劑長期抗凝也可接受，需要將INR控制在2至3之間。（3） 6個(gè)月之后，對(duì)于癌癥活動(dòng)期的部分患者，比如那些已有轉(zhuǎn)移或接受化療的癌癥患者，應(yīng)該考慮不確定（indefinite）的抗

17、凝療法。這些推薦意見是在缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下由專家組達(dá)成的共識(shí)。（4）對(duì)于那些使用低分子肝素進(jìn)行了充分的長期抗凝治療卻仍有VTE復(fù)發(fā)的患者，或有抗凝劑禁忌癥的患者，才推薦使用腔靜脈過濾器。（5） 像其他癌癥患者一樣，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的患者推薦使用抗凝劑預(yù)防VTE。需要仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，以限制出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在有活動(dòng)性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)、有出血傾向（如血小板減少癥，血小板50,000/L）或凝血障礙的情況下應(yīng)該避免使用抗凝劑。（6） 老年患者就像其他癌癥患者一樣，推薦使用抗凝劑治療已有的VTE。有必要進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測和調(diào)整藥物劑量，對(duì)避免過度抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步增加。第35頁，共47頁。

18、5.未發(fā)生過VTE的癌癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療以提高生存率？推薦意見（1） 不推薦沒有VTE的癌癥患者使用抗凝劑以提高生存率。 （2） 應(yīng)該鼓勵(lì)癌癥患者參加那些為了評(píng)價(jià)抗凝治療作為標(biāo)準(zhǔn)抗癌療法的輔助手段而設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)第36頁，共47頁。.Desktop推薦意見和證據(jù)總結(jié).doc第37頁，共47頁。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；防止體

19、外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。第38頁，共47頁。二、抗凝劑的使用禁忌（一） 肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對(duì)于血漿抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。第39頁，共47頁。三、抗凝劑的合理選擇（一） 對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶

20、活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二） 對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。（五） 對(duì)于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。第40頁，共47頁。四、抗凝劑劑量的選擇（一） 普通肝素1

21、、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.30.5mg/kg，追加劑量510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前3060min 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） 采用前稀釋的患者，一般首劑量1520m

22、g，追加劑量510mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前3060min 停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。第41頁，共47頁。（二） 低分子肝素一般給予6080IU/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT 患者可每46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的57單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。第42頁，共

23、47頁。并發(fā)癥處理2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1） 病因長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2） 預(yù)防與處理在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對(duì)存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D 和鈣劑治療。第43頁，共47頁。謝 謝！ FRP-2008-SS-05-0084第44頁，共47頁。愛是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛

24、?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋潤你的干渴？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓。”

25、鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋潤你的干渴？”“不能?！钡?5頁，共47頁。第46頁，共47頁。其實(shí)，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能