社會醫(yī)學(xué)課件：健康危險因素評價

1、健康危險因素評價（health risk factors appraisal）教學(xué)目的： 1.掌握進行HRA時所需要的資料 2.掌握HRA的步驟 3.掌握HRA方法 4.了解社會醫(yī)學(xué)調(diào)查和分析方法第一節(jié) 概 述病因（Cause of Disease ）： 導(dǎo)致一種疾病發(fā)生的原因，包括致病因子和條件。 危險因素（Risk Factors）: 是指那些在機體內(nèi)外環(huán)境中存在的與疾病發(fā)生、發(fā)展及死亡有關(guān)的誘發(fā)因素。健康危險因素評價（Health Risk Appraisal）:是研究致病危險因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)，是社會醫(yī)學(xué)研究的方法，也是預(yù)防疾病，促進健康的方

2、法。 背 景Dr.Lewis & C.Robbins 20世紀40年代Framingham心臟病前瞻性調(diào)查20世紀50年代后期健康危害表20世紀60年代末癌癥十年死亡表格提出危險因素評價概念20世紀70年代中期蓋勒-蓋斯奈量表生物統(tǒng)計學(xué)家H.Geller和健康保險學(xué)家N.Gesner作為評價工具出現(xiàn)第二節(jié) 計算方法1. 當?shù)匦詣e年齡別疾病死亡率2. 個人健康危險因素資料（5類） 疾病史 行為生活方式 環(huán)境因素 生物遺傳因素 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 一、資料收集1.行為生活方式:如吸煙、飲酒、體力活動和使用安全帶等。2.環(huán)境因素:如經(jīng)濟收入、居住條件、家庭關(guān)系、生產(chǎn)環(huán)境、心理刺激和工作緊張程度等。收集內(nèi)容

3、 可以分成下列5類：4.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):如定期體格檢查、X線檢查、直腸鏡檢查、乳房檢查和陰道涂片檢查等。5.疾病史:除上述4類因素外，還應(yīng)詳細詢問患病史、癥狀、體征及相應(yīng)檢查結(jié)果。3.生物遺傳因素:如年齡、性別、種族、疾病遺傳史和身高、體重等。死因死亡數(shù)占全部死亡百分數(shù)（）4個因素占死因中的比例（）生活方式和行為生物因素環(huán)境因素醫(yī)療服務(wù)心血管病514026.2845.7429.0019.156.15腦血管病427022.1743.2636.6015.095.50惡性腫瘤360918.7443.6445.926.653.78意外死亡16488.5618.342.3467.3411.98呼吸系統(tǒng)疾病

4、10335.3641.0927.7618.2012.95消化系統(tǒng)疾病10225.3126.9527.6219.0027.42傳染病9604.9816.416.7018.7458.16泌尿系統(tǒng)疾病3151.6413.7443.1323.9619.17神經(jīng)精神病2151.122.5335.8643.9417.68內(nèi)分泌病1340.7014.8158.5220.006.67合計19 26295.2337.7331.4320.0410.80我國前10位死因與4個因素的比例關(guān)系影響人類健康的四大因素構(gòu)成比收集的途徑: 死因登記報告、疾病監(jiān)測、回顧性調(diào)查表7-2列舉某地某41歲男性健康危險因素評價表，表中

5、第（1）、（2）項是疾病別每10萬人口的平均死亡概率，如冠心病死亡概率為1877，車禍為285等等。 疾病的選擇： 一般是選擇當?shù)卦撃挲g組最重要的具有確定危險因素的10-15種疾病列為評價對象。 根據(jù)病因?qū)W研究的最新結(jié)果，下列疾病與危險因素之間的聯(lián)系已經(jīng)比較明確，它們是：冠心?。号c收縮壓、舒張壓、糖尿病史、體力活動、吸煙、體重、家族遺傳史和血清膽固醇含量有陽性聯(lián)系。車禍：酒后駕車是一個重要危險因素。另外還有平均駕車里程，服用藥物（興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等），安全帶使用程度等。乳腺癌：家族史，如母親和姐妹中有乳腺癌史，則患病危險因素增高。有無定期乳房自我檢查及醫(yī)學(xué)檢查也是一個重要測定指標?；颊吣挲g和哺乳

6、史也是測定危險因素的重要參考指標。子宮頸癌：社會地位和經(jīng)濟狀況低下，性生活開始年齡和結(jié)婚年齡早，是否定期做陰道涂片檢查。腸癌：腸息肉、腸出血、腸壁潰瘍和腸炎都是腸癌的危險因素。有無定期肛指檢查、直腸鏡檢查和大便隱血試驗是早期發(fā)現(xiàn)腸癌的重要手段。以往患有血吸蟲病史是誘發(fā)腸癌的一個危險因素。肺癌：吸煙是肺癌的重要危險因素，故應(yīng)詳細詢問吸煙量、吸煙時間和開始吸煙年齡。被動吸煙也是肺癌的危險因素。肝硬化：飲酒是肝硬化的一個重要危險因素，應(yīng)詳細詢問飲酒種類、飲酒量和飲酒時間。肝炎史和血吸蟲病史亦是預(yù)測肝硬化危險因素的參考指標。糖尿?。耗挲g、體重、高血壓和家族史等。肺氣腫：吸煙、慢性支氣管炎等。腦血管?。?/p>

7、主要危險因素有高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病及吸煙等，高鹽攝入量是誘發(fā)高血壓的危險因素。年齡、緊張與缺乏體力活動也是誘發(fā)腦血管疾病的危險因素。肺結(jié)核：是否定期作X線檢查，有無陽性接觸史。經(jīng)濟社會地位低下是誘發(fā)肺結(jié)核的危險因素。自殺：抑郁、應(yīng)激突發(fā)事件的能力與家族史是自殺的重要危險因素。 （二）收集危險因素資料收集方式： 1.問卷調(diào)查法 2.一般體格檢查 3.實驗室檢查等 健康危險因素調(diào)查表G： 調(diào)查對象編號 1. 性別 （1）男 （2）女2. 年齡（實足歲） 歲3. 身高（凈高） cm4. 體重（凈重） kg5. 吸煙 （1）吸煙者 （2）過去吸煙 （3）不吸煙 吸煙者、過去吸煙者填寫最近5年內(nèi)

8、每日吸煙數(shù) 每日吸煙數(shù) 支 過去吸煙者填寫戒煙前5年內(nèi)每日吸煙數(shù) 每日吸雪茄或煙斗數(shù) 支 戒煙者填入已戒煙年數(shù)（不滿1年填1年） 年6. 飲酒 （1）飲酒者 （2）過去飲酒者（已戒酒） （3）不飲酒或1周少于1次飲酒者請?zhí)钊朊恐茱嬀屏?每周飲啤酒杯數(shù) 杯 每周飲黃酒杯數(shù) 杯 每周飲烈酒杯數(shù) 杯7. 服用藥物（服用安眠藥或鎮(zhèn)靜藥）（1）差不多每天服用 （2）有時服用 （3）偶然或不服用藥物8. 體育活動 （1）一級 很少或沒有體育活動 （2）二級 偶然有體育活動 （3）三級 經(jīng)常有體育活動，1周在3次以上 注：在工作中從事體力活動和上下班騎車、走路也應(yīng)考慮在內(nèi)9. 你的雙親是在60歲以前死于心臟

9、病的嗎？（1）是，有1人 （2）是，有2人 （3）無 （4）不詳10. 你的父母兄弟姐妹有糖尿病嗎? （1）有 （2）無 （3）不詳11. 你自已有糖尿病嗎? （1）有，未控制 （2）有，已控制 （3）無 （4）不詳12. 肛門 息肉 （1）有 （2）無 （3）不詳 肛門出血 （1）有 （2）無 （3）不詳 每年作肛門檢查 （1）有 （2）無 （3）不詳13. 你的醫(yī)生曾說過你有肺氣腫和慢性文氣管炎嗎? （1）有 （2）無 （3）不詳14. 血壓 收縮壓： mmHg 舒張壓 mmHg15. 膽固醇數(shù)（如不詳可不填） g/L16. 在過去的一年中是否遭受不幸，如離婚、親人死亡、夫妻分離、與鄰居吵

10、架、未能晉級或加工資、刑事審訊等。（1）4次以上 （2）23次 （3）1次以下 （4）不詳17. 是否患有血吸蟲?。?）有 （2）已治療 （3）無18. 直系親屬中有無自殺家族史（1）有 （2）無 （3）不詳表72第（3）、（4）項列舉各種疾病的相應(yīng)危險因素及指標值。二、資料分析 （）將危險因素轉(zhuǎn)換成危險分數(shù)這是評價危險因素的關(guān)鍵步驟，列舉于表72第（5）項。只有將危險因素轉(zhuǎn)換成危險分數(shù)才能對危險因素進行定量分析。危險因素相當于平均水平時，危險分數(shù)定為1.0。 =1.0時，即個體發(fā)生某種疾病死亡的概率相當于當?shù)厮劳雎实钠骄健?.0時，則個體發(fā)生疾病死亡的概率大于當?shù)氐钠骄劳雎仕?。危險分

11、數(shù)越高，個體發(fā)生死亡的概率越大。1.0，則個體發(fā)生疾病死亡的概率小于當?shù)氐钠骄?。危險分數(shù)轉(zhuǎn)換一般可采用兩種方法通過多元回歸分析建立回歸方程用數(shù)學(xué)公式表達危險因素嚴重程度與疾病死亡率之間的定量聯(lián)系，這是依靠大量病因?qū)W和流行病學(xué)研究成果積累而成的。經(jīng)驗評估邀請一部分不同專業(yè)的專家，參照目前病因?qū)W與流行病學(xué)研究的已有成就，對危險因素與死亡率之間聯(lián)系的密切程度，提出不同疾病存在危險因素的平均水平和不同分數(shù)值，供危險因素評價之用。國內(nèi)引進這一技術(shù)后，到目前為止還沒有制訂出一套適合我國具體情況的危險分數(shù)轉(zhuǎn)換值供參考應(yīng)用。目前在進行計算時可采用Geller-Gesner危險分數(shù)表，或者在Geller-G

12、esner表基礎(chǔ)上結(jié)合我國的具體情況適當修改。表8.2列舉出一部分年齡組分性別的數(shù)據(jù)供計算時將危險因素轉(zhuǎn)換成危險分數(shù)時參考。全表年齡分5歲一組、分性別和10-15組不同疾病之間危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表，供計算應(yīng)用。如果個人危險因素值在表上介于相鄰兩組之間，可以選用兩個指標間相鄰值或用內(nèi)插法計算平均值。如膽固醇值為192mg，按表7l，40-44歲男性危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表中沒有192mg這一等級，根據(jù)規(guī)定220mg與180mg對應(yīng)的危險分數(shù)為1.0與0.5，用內(nèi)插法計算得出192mg的危險分數(shù)為0.6。內(nèi)插法公式：(i-i1)/(i2-i1)=（b-b1)/(b2-b1)b-i、b1-i1、b2-i2 b=?、

13、i=192、b1=0.5、i1=180、b2=1 i2=220 (192-180)/(220-180)=(b-0.5)/(1-0.5)（二）計算組合危險分數(shù)結(jié)果列舉于表72第（6）項。許多流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果證明，一種危險因素有可能對多種疾病產(chǎn)生作用；多種危險因素對同一種疾病產(chǎn)生聯(lián)合作用，這種聯(lián)合作用對疾病的影響程度更趨強烈。文獻報道石棉接觸及吸煙對肺癌死亡率有聯(lián)合作用不吸煙與不接觸石棉者的肺癌死亡率比值為1.0；不吸煙但有石棉接觸史者肺癌死亡率比值為5.17；無石棉接觸史有吸煙史肺癌死亡率比值為10.85；同時有吸煙史和石棉接觸史者肺癌死亡率比值為53.24。石棉接觸及吸煙對肺癌死亡率聯(lián)合作用吸

14、煙接觸石棉1.0010.855.1753.24文獻還報道高血壓與吸煙對冠心病發(fā)病具有相似的聯(lián)合作用。將不吸煙無高血壓史者冠心病發(fā)生的相對危險度定為1.0；有吸煙史無高血壓者冠心病發(fā)病的相對危險度為3.3；無吸煙史有高血壓者冠心病發(fā)病的相對危險度為5.9；兩種危險因素并存者冠心病發(fā)病相對危險度為18.4。高血壓與吸煙對冠心病發(fā)病聯(lián)合作用吸煙高血壓史1.03.35.918.4上述研究結(jié)果表明存在一種危險因素時，直接將危險因素轉(zhuǎn)換成危險分數(shù)，數(shù)種危險因素并存的情況下要計算組合危險分數(shù)。計算組合危險分數(shù)時需注意兩種情況：1.與疾病相關(guān)的危險因素只有一項時，組合危險分數(shù)的計算步驟如肺癌的危險因素只有吸煙

15、一個危險因素可以測量時，組合危險分數(shù)就是將吸煙列為危險分數(shù)；肝硬化的危險因素只有飲酒，這時就不考慮危險因素的聯(lián)合作用。2與死亡原因有關(guān)的危險因素出現(xiàn)多項時，組合危險分數(shù)的計算步驟 將危險因素大于1.0的值分別減去1.0后的余值作為相加項，1.0作為相乘項； 小于或等于1.0的各危險分數(shù)值作為相乘項； 相乘項之積和相加項之和相加，得到該疾病的組合危險分數(shù)。例如，表72中，冠心病的危險因素有7項，其危險分數(shù)分別為血壓0.4，膽固醇0.6，糖尿病史1.0，體力活動2.5，家族史0.9，吸煙0.5，體重1.3。危險分數(shù)大于1.0的有體力活動（2.5）；體重超過正常體重的 1.3。其余危險分數(shù)小于1.0

16、。超過 1.0 的危險分數(shù)值，體力活動為1.5，超重為0.3，相加項之和為1.50.31.8。等于或小于1.0的危險分數(shù)值有7項，相乘項之積為：0.40.61.01.00.9 0.51.00.108。冠心病組合危險分數(shù)值為相加項之和與相乘項之積的和，為：1.80.1081.91。同理，表72列舉腦血管疾病相關(guān)的各項危險分數(shù)均小于和等于1.0，都是相乘項，這時，計算組合危險分數(shù)就是各相乘項之積、腦血管病組合危險分數(shù)值為： 0.40.61.00.8 0.192。 （三）存在死亡危險存在死亡危險說明在危險分數(shù)單獨或聯(lián)合作用下，某種疾病可能發(fā)生死亡的危險程度。存在死亡危險=疾病別平均死亡率該疾病危險分

17、數(shù)即表72第（2）項和（6）項之乘積，結(jié)果列于第（7）項。例如，40-44歲男子冠心病平均死亡率為1877/10萬人口，某 41歲男子冠心病組合危險分數(shù)為 1.91，則該男子冠心病死亡存在危險值為 18771.91，即 358510萬人口，比當?shù)仄骄礁?1.91倍。表7-2列舉了11種主要疾病有明確危險因素可以評價存在死亡危險外，其余死亡原因一組都歸并入其他一組，因為死因多樣化，無明確危險因素可以評價，因此將其他死亡的組合危險分數(shù)用1.0表示，即用平均死亡率表示其他這一組的存在死亡危險。 （四）計算評價年齡評價年齡（appraisal age）是依據(jù)年齡和死亡率之間的函數(shù)關(guān)系，從死亡率水平

18、推算得出的年齡值稱評價年齡計算方法是將各種死亡原因的存在危險因素相加，得出總的死亡危險值。用合計存在死亡危險值查評價年齡表，可得出評價年齡值。表7-3為健康評價年齡表，可供參考。評價年齡表左邊一列是男性合計的存在死亡危險值；右邊一列是女性合計的存在死亡危險值；中間部分的上面一行數(shù)值是個體實際年齡的末位數(shù)；主體部分是評價年齡值。如表7-2列舉41歲男子總的存在死亡危險為 7167.45 / 10 萬人口。查評價年齡表，在表左邊一列接近這一數(shù)值在6830和7570之間。6830的評價年齡為43歲，7570的評價年齡為44歲，因此得出該男子的評價年齡為43.5歲。 （五）計算增長年齡增長年齡（ach

19、ievable age）又稱通過努力降低危險因素后可能達到的預(yù)期年齡。是根據(jù)存在的危險因素，提出可能降低危險因素的措施后按相同步驟計算的評價年齡。表72第（8）-（11）項都用于計算增長年齡，計算方法與計算評價年齡相似。醫(yī)生根據(jù)評價對象存在危險因素的性質(zhì)和程度所建議的可能改變的危險因素列于第（8）項。危險因素中屬于行為危險因素如吸煙、飲酒、體力活動和體格檢查等都屬于可降低的危險因素，生化測定指標值及疾病史、家族史等屬不可改變的因素。根據(jù)降低危險因素計算新的危險分數(shù)和新組合危險分數(shù)列于表7-2的第（9）項、第（10）項。第（2）項乘第（10）項提出新存在死亡危險值列于第（11）項內(nèi)。表72列舉重

20、新計算的合計死亡危險值為3430.35/10萬人口，查表得增長年齡為36歲。（六）計算危險因素降低程度危險因素降低程度表示被測試者接受醫(yī)生建議降低危險因素的程度，用存在死亡危險降低的百分比表示。計算方法：危險因素降低程度（13項）= （總存在死亡危險-新存在死亡危險）*100% 總存在死亡危險第三節(jié) 評價方法健康危險因素評價可以分為兩類： 1.個體評價 2.群體評價個體評價目的：進行個體評價時評價結(jié)果可以用于健康預(yù)測并為健康促進提供依據(jù)，指導(dǎo)個體改變不良的行為生活方式，控制并降低危險因素，減少疾病的發(fā)生和危害的可能性。群體評價的目的：危險因素群體評價的結(jié)果，可以了解危險因素在人群中的分布及嚴重

21、程度，為確定疾病防治工作重點，制訂防治策略進行干預(yù)提供依據(jù)。一、個體評價健康危險因素的個體評價，主要通過比較實際年齡、評價年齡和增長年齡三者之間的差別，以便了解危險因素對壽命可能影響的程度及降低危險因素之后壽命可能增長的程度。評價年齡高于實際年齡：說明被評價者存在的危險因素高于平均水平，即死亡概率可能高于當?shù)赝挲g性別組的平均水平。反之，危險因素低于平均水平，死亡率水平亦可能低于當?shù)赝挲g性別組的平均水平。增長年齡與評價年齡之差數(shù)，說明被評價者接受醫(yī)生建議后采取降低危險因素的措施，可能延長壽命的年數(shù)。根據(jù)實際年齡、評價年齡和增長年齡三者之間不同的量值，評價結(jié)果可以區(qū)分為以下四種類型：（）健康型

22、被評價者的評價年齡小于實際年齡屬于健康型。（二）自創(chuàng)性危險因素型被評價者評價年齡大于實際年齡，并且評價年齡與增長年齡之差值大。（三）難以改變的危險因素型被評價者的評價年齡大于實際年齡，但是評價年齡與增長年齡之差較小。例如，個體實際年齡41歲，評價年齡47歲，增長年齡46歲，評價年齡與增長年齡之差為1歲。這種類型說明個體的危險因素主要來自生物遺傳因素與既往及目前疾病史。通常不易于改變這些因素，因此，降低這類危險因素的可能性較小，延長預(yù)期壽命的余地不大（圖7-3）。 （四）一般性危險型評價年齡接近實際年齡，預(yù)期死亡過程相當于當?shù)仄骄?，因此，危險因素接近于輕微危害程度，降低危險因素的可能性有限，

23、增長年齡和評價年齡接近。除了對危險因素的嚴重程度以及可能降低的程度分析可能出現(xiàn)三種年齡之間的關(guān)系外，還可以對某一種危險因素進行進一步分析。例如，減少吸煙的危險因素，或控制超體重的危險因素，用同樣方法計算增長年齡，從評價年齡之差值大小，說明某一種危險因素對個體預(yù)期壽命可能影響的程度。危險因素對個體預(yù)期壽命影響的程度同樣可以用改變危險因素后，危險因素降低程度來說明。例如表7-2列舉結(jié)果，如接受醫(yī)生建議改變行為生活方式，降低危險因素，總危險因素的嚴重程度可能降低52.2，冠心病的危險程度可能降低47等等。二、群體評價群體評價是在個體評價的基礎(chǔ)上進行，可以從下列幾個方面進行分析。在個體評價中，根據(jù)實際

24、年齡、評價年齡和增長年齡三者之間關(guān)系將被評價者劃分為四種類型，即健康型、自創(chuàng)性危險因素型、難以改變的危險因素型和一般性危險型。進行不同人群的危險程度分析時，可以根據(jù)不同人群危險程度性質(zhì)區(qū)分為健康組、危險組和一般組三種類型。()人群的危險程度按照人群中上述三種類型人群所占比重確定哪一種人群危險程度最高，可以列為健康促進的重點對象。一般而言，某人群處于危險組人群越多，危險水平則越高。通過對不同性別、年齡、職業(yè)、文化和經(jīng)濟水平人群的危險水平進行分析，找出疾病防治的重點對象。表74列舉了成都市不同文化程度人群的危險因素水平，中學(xué)及以下危險組高于大學(xué)及以上人群危險水平，前者占57.61，后者占44.45；相反，中學(xué)及以下人群健康組所占比重明顯低于大學(xué)及以上人群，前者占17.47，后者為33.33。（二）危險因素屬性分析多數(shù)危險因素與人們的行為生活方式有關(guān)。屬自創(chuàng)性的危險因素，是可以通過建立健康的生活方式能夠降低或消除的。通過計算屬于自創(chuàng)性能夠消除的危險因素以及屬生物遺傳和疾病史等難于消除的危險因素之間的比例，可估計通