糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病

1、糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病一、緒論（Introduction)Marchal de Calvi 1864年首先提出糖尿病是引起多發(fā)性神經(jīng)病的原因之一。DP是糖尿病最常見的表現(xiàn)之一。 二、流行病學（Epidemiology ） DP的總的發(fā)病率30%左右，與年齡、病程、血糖水平、糖尿病類型、身高、舒張壓及血脂有關。 DP發(fā)病率 病 程 7.5% 新診斷的DM 50% 25Years三、分 類（Classification)一、彌散型遠端對稱性感覺運動多發(fā)性神經(jīng)病自主神經(jīng)病 心血管型 胃腸型 泌尿生殖型 異常出汗型對稱性下肢近端運動神經(jīng)?。╝myotrophy） 二、局限型顱神經(jīng)型（ Cranial n

2、europathy）神經(jīng)根/神經(jīng)叢型（Radiculopathy/plexopathy）嵌壓性神經(jīng)?。‥ntrapment neuropathy ）感覺纖維元類型Fiber Type Size ModalityA-alpha (I) 13 - 20 micrometers Limb proprioception myelinated A-beta (II) 6 - 12 micrometers Limb proprioception myelinated A-delta (III) 1 - 5 micrometers Vibration myelinated Pressure C (IV) 0

3、.2 - 1.5 micrometers Mechanical sharp pain Unmyelinated Thermal pain Mechanical burning pain Small-Fiber Sensory Large-Fiber Sensory Autonomic Burning pain Loss of vibration sensation Heart rate abnormal Cutaneous hyperesthesia Loss of proprioception Postural hypotension Paresthesias Loss of reflexe

4、s Abnormal sweating Lancinating pain Loss of pain Slowed nerve and temperature conduction velocities Gastroparesis sensation Neuropathic diarrhea Loss of visceral pain Foot ulceration Impotence Retrograde ejaculation 7、遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病（Distal Symmetric Polyneuropathy ，DSP)是DP最常見的形式。主要侵犯四肢遠端感覺和自主神經(jīng)纖維。可由遠端

5、向近端發(fā)展，甚至到胸、腹部。粗、細感覺纖維均受累，早期以細的為主。神經(jīng)越長、受累越早。運動障礙輕，而且僅局限于肢體的遠端。 主、客觀不一致。植物神經(jīng)功能障礙明顯（各種心血管異常、直立性低血壓、大小便異常、足底潰瘍 ）。DSP亞型急性疼痛性神經(jīng)?。ˋcute painful neuropathy，APN) 兩大腿疼痛，以夜間明顯。感覺過敏，如對被單或衣服。NS檢查無明顯異?；騼H溫度覺下降。病前體重下降或血糖控制差。隨著血糖的控制，癥狀改善。8、近端運動性神經(jīng)?。≒roximal Motor Neuropathy ，PMN)又稱糖尿病性肌萎縮（ diabetic amyotrophy ）5060歲

6、的男性 II 型糖尿病開始為對稱或不對稱性大腿深部刺痛，繼而大腿近端肌肉萎縮、無力。常伴體重下降或血糖控制查。隨著血糖的控制，癥狀改善。9、單神經(jīng)病（Mononeuropathy) 顱神經(jīng)型受累的頻率：動眼神經(jīng)外展神經(jīng)滑車神經(jīng)。可突然發(fā)病，病前額或眼眶周圍疼痛。隨著血糖的正常，癥狀多在3個月內(nèi)改善。脊神經(jīng)型 胸、腹神經(jīng)病常見于老年人。胸、腹部疼痛伴皮節(jié)型感覺減退。因腹壁肌力的減弱，可形成疝。常易誤診為心血管病或腹部疾病。嵌壓性神經(jīng)?。?entrapment or compression neuropathy）腕管綜合征（正中神經(jīng)）、跗骨綜合征（脛后神經(jīng)）及肘管綜合征（尺神經(jīng)）十、病理生理1、代

7、謝學說葡萄糖 山梨醇 肌 醇 ?；撬?神經(jīng)傳 Na+-K+ 導速度 ATP酶 醛糖還原酶2、神經(jīng)內(nèi)膜缺血學說 動物實驗：神經(jīng)血流量下降，擴張血管 的藥物對神經(jīng)傳導速度有改善作用。 人的腓腸神經(jīng)活檢示：血管基地膜增厚、 血小板集聚、血管內(nèi)皮細胞增生及血管 堵塞。 3、神經(jīng)營養(yǎng)因子學說 研究表明： DM患者或動物的由靶組織至神經(jīng)元胞體的神經(jīng)生長因子（NGF)的逆向軸突傳遞減弱。DM患者皮膚中NGF的表達水平下降與小纖維感覺性神經(jīng)病的早期癥狀相關。 十一、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（Neurologic Examination）感覺檢查： 感覺障礙的性質(zhì) 細纖維感覺神經(jīng)元 （針刺痛覺、溫度覺）粗纖維感覺神經(jīng)元 （

8、 128165Hz的振動覺 和位置覺） 感覺障礙的類型 套 式 polyneuropathy 皮 節(jié)式 干 式 腱反射檢查： 下肢腱反射減弱早于上肢，尤其是踝反射。 （腱反射減弱是粗的感覺纖維受損的表現(xiàn)。） Entrapment or compression neuropathy十二、輔助檢查（Ancillary Tests ）電生理檢查 優(yōu)點：可重復性、無創(chuàng)傷性。 缺點：與臨床癥狀的嚴重程度往往不一致。定量感覺測定（Quantitative sensory testing ，QST） Computer-assisted sensory evaluation (CASE) IV device

9、優(yōu)點：敏感性明顯提高。 缺點：與患者的注意力及主動參與性有關。 神經(jīng)皮膚活檢（skin-punch biopsy） 取34mm皮膚作免疫組化觀察真皮內(nèi)整個神經(jīng)纖維的密度 PGP9.5細纖維感覺神經(jīng)元的密度 選擇性表達的 P物質(zhì)及降鈣相關肽 不足點：缺乏大樣本。 十三、目前的治療嚴格控制血糖 維持正常血糖水平，HbA1C 7.5%對癥治療（止痛治療） 抗癲癇藥物(carbamazepine and gabapentin ) 非甾體類藥物(ibuprofen and sulindac) 三環(huán)類抗憂郁藥物（amitriptyline, and imipramine ） 局部止痛藥物（Capsaicin 0.075% QID) 十四、將來治療醛糖還原酶抑制劑（Aldose reductase inhibitors ，ARIs ） 59%的臨床