醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)空間差異分析

1、就醫(yī)空間差異分析聯(lián)結(jié)地理-社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位-進(jìn)入獲得引言目前，對(duì)醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性的研究已經(jīng)有很多，前人的研究主要集中在兩個(gè)不同的且沒(méi)有的領(lǐng)域。其中一個(gè)是從空間的維度來(lái)考慮醫(yī)療設(shè)施的空間可達(dá)性，主要的數(shù)據(jù)是就醫(yī)距離、就醫(yī)時(shí)間等，然后通過(guò) GIS 這個(gè)工具對(duì)其進(jìn)算；另外一個(gè)是從社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)考慮醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的進(jìn)入性，主要通過(guò)調(diào)研來(lái)獲取醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)等相關(guān)數(shù)據(jù)。這兩種研究的目標(biāo)都是希望對(duì)空間規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定產(chǎn)生一定的影響。本文的研究了上述兩種對(duì)性的研究。本文運(yùn)用局部的回歸分析（相對(duì)于全局來(lái)說(shuō)），結(jié)合醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)和地理空間兩個(gè)維度，以對(duì)醫(yī)療設(shè)施服務(wù)的進(jìn)入性進(jìn)行更加細(xì)致和全面的分析。本文的研究目標(biāo)：

2、1.確定對(duì)象醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入性的空間差異與就醫(yī)距離、健康狀況和汽車(chē)持有情況之間的關(guān)系，運(yùn)用一般線性回歸和地理以分析；2.探討在醫(yī)療規(guī)劃中應(yīng)考慮的不同維度的醫(yī)療服務(wù)的“進(jìn)入回歸加性”。數(shù)據(jù)英國(guó)由地方會(huì)通過(guò)地方來(lái)證實(shí)國(guó)家一些指標(biāo)的實(shí)施情況，而這個(gè)一般來(lái)具體實(shí)施。萊斯特郡屬于郊區(qū)地區(qū)，地方由萊斯特郡議會(huì)通過(guò)郵寄的方式進(jìn)行問(wèn)卷。在問(wèn)卷中，包括有對(duì)對(duì)象一系列醫(yī)療服務(wù)（全科醫(yī)生、牙醫(yī)、醫(yī)院和診所）的進(jìn)入獲得情況，用 5 個(gè)選項(xiàng)來(lái)讓對(duì)象 ”、“非表達(dá)他們的進(jìn)入獲得情況，分別是“非常容易”、“容易”、“一般”、“?！薄３酥?，問(wèn)卷中還包括他們的健康狀況（5 個(gè)選項(xiàng)從好到壞）、他們是否有任何長(zhǎng)期疾病，殘疾或身體虛

3、弱(是或否)和是否他們是否擁有汽車(chē)(是或否)。在萊斯特郡，總共20260 份問(wèn)卷，每個(gè)區(qū)的回復(fù)率在 41%至 43%之間，一共收到 8530 份回復(fù)，其中，4.9%的人對(duì)全科醫(yī)生的進(jìn)入獲得表示（包括和一般兩種），20.2%的人對(duì)醫(yī)院進(jìn)入獲得表示。萊斯特郡一共有 7個(gè)管轄區(qū)，不管規(guī)模大小，每個(gè)區(qū)至少選擇 1100 份樣本。從網(wǎng)上全科診室和醫(yī)院的數(shù)據(jù)，并通過(guò)他們的在空間上定位。方法地方數(shù)據(jù)通過(guò)一般線性模型進(jìn)行分析，對(duì)獨(dú)立的變量進(jìn)行線性從而計(jì)算系數(shù)。 線性回歸在一般的科學(xué)研究中是很常用的方法。一般的線性回歸想 說(shuō)明的是空間的穩(wěn)定性，也就是變量之間的關(guān)系在地理空間中保持不變。但是，當(dāng)一個(gè)地區(qū)的變量關(guān)系

4、或模型對(duì)另一個(gè)地區(qū)不再適用時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生空間非平穩(wěn)性。全局模型中變量之間的關(guān)系具有同質(zhì)性，所得的研究結(jié)果也只能是研究區(qū)域中的 “平均”，而地方模型具有局部特性。兩種模型的模板一樣，都是對(duì)某些變量的 回歸分析，但是，但是地方模型中，回歸系數(shù)在不同地區(qū)具有差異。這指的是地理回歸，地理分析的基本原則之一是評(píng)估可能存在的空間差異性。地理回歸是將數(shù)據(jù)的空間位置嵌入到回歸參數(shù)中，利用局部最小二乘方法進(jìn)行逐點(diǎn)參數(shù)估計(jì)，其中權(quán)是回歸點(diǎn)所在的地理位置到其他所觀測(cè)點(diǎn)的地理位置之間的距離函數(shù)。結(jié)果模型 1 至模型 4 與全科診室的就醫(yī)進(jìn)入獲得相關(guān)，模型 5 至模型 9 與醫(yī)院的就醫(yī)進(jìn)入獲得相關(guān)。全科診室的進(jìn)入性模型

5、1 表明長(zhǎng)期患病是讓患者有進(jìn)入全科診室的重要影響。加入其它變量后（模型 2、3 和 4），赤池信息量準(zhǔn)則值減小。在二元模型中，就只考慮了一個(gè)變量的離散程度。當(dāng)變量中增加了健康狀況（模型 2）、到最近全科診室的距離（模型 3）和未擁有汽車(chē)（模型 4），就明顯了模型的研究意義。未擁有汽車(chē)的比例高達(dá) 99%，模型 3 與模型 4 相比，赤池信息量準(zhǔn)則值減小了 132。偏差檢驗(yàn)證實(shí)了這些變量的重要性。對(duì)系數(shù)的估計(jì)分析可以讓不同的型 4 中，可以得出：患有長(zhǎng)期疾病的人有之間的比值和置信區(qū)間進(jìn)行比較。從模進(jìn)入全科診室的相對(duì)幾率是那些沒(méi)有長(zhǎng)期患病的人的 1.8 倍；健康狀況不好的人有進(jìn)入全科診室的相對(duì)幾率是

6、健康狀況良好的人的 1.7 倍；每增加汽車(chē)持有情況對(duì)對(duì)進(jìn)入全科診室的影響，進(jìn)入到全科診室的就會(huì)增加 34%；，對(duì)未擁有汽車(chē)的人來(lái)說(shuō)，有進(jìn)入全科診室的人是擁有汽車(chē)的人的 3.8 倍。醫(yī)院的進(jìn)入性模型 5 表明長(zhǎng)期患病是影響有進(jìn)入醫(yī)院的一個(gè)重要。這個(gè)二元模型設(shè)施的距離后來(lái)又?jǐn)U展到包括了健康狀況，到最近的醫(yī)院的距離與到最近的（基于地理信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)分析）和汽車(chē)持有情況。模型 6 中增加了健康狀況，使模型 5 得到改善。模型 7 中增加了到最近醫(yī)院的距離。模型 8 中包括了到最近的具有室的醫(yī)院的距離，模型 9 中增加了汽車(chē)持有情況。模型 9 與模型 8相比，赤池信息量準(zhǔn)則值減小了 44。對(duì)模型 5，模

7、型 6，模型 7，模型 8 和模型9 之間的偏差檢驗(yàn)證明了這些變量的重要意義。模型 9 中各系數(shù)表明：患有長(zhǎng)期疾病的人有進(jìn)入醫(yī)院的相對(duì)幾率比那些沒(méi)有長(zhǎng)期患病高 26%；健康狀況不好的人有進(jìn)入醫(yī)院的相對(duì)幾率比健康狀況良好的人高 50%；而離醫(yī)院的距離對(duì)于進(jìn)入醫(yī)院的程度沒(méi)有差異，但是每增加，進(jìn)入到有室的醫(yī)院的就會(huì)增加 1%；汽車(chē)持有情況對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的影響說(shuō)，有進(jìn)入醫(yī)院的人比擁有汽車(chē)的人高 61%。，對(duì)未擁有汽車(chē)的人來(lái)地理差異為了對(duì)上述邏輯回歸進(jìn)一步補(bǔ)充，并且檢驗(yàn)這些關(guān)系的空間差異性，地理加權(quán)回歸便是形成這種具有空間特征的回歸模型。四分位數(shù)為空間差異性提供了一個(gè)很好的指標(biāo)。對(duì)于全科診室的 但是健康狀況

8、對(duì)于全科診室的進(jìn)入性，距離和長(zhǎng)期患病幾乎沒(méi)有空間差異性，卻表現(xiàn)了一定的空間差異性，健康狀況不好的人獲得這種服務(wù)的相對(duì)比率比良好健康狀況的人高 61%至 81%。對(duì)于汽車(chē)持有狀況來(lái)說(shuō)，則有更大的差異，未持有汽車(chē)的人比持有汽車(chē)的人的進(jìn)入高3.58 倍至 3.94 倍。其中，下四位數(shù)比較接近中位數(shù)，說(shuō)明變量的分布屬于正偏。對(duì)于有室的醫(yī)院的性來(lái)說(shuō)，健康狀況不好的人比健康狀況良好的人的進(jìn)入高 35%至 64%。汽車(chē)持有狀況的影響更大，未持有汽車(chē)的人比持有汽車(chē)的人高出 47%至 73%。進(jìn)入獲得的和變量之間的關(guān)系，在空間分布中具有較大的差異性，可以在地圖中表示出來(lái)。圖 2 顯示了健康狀況和汽車(chē)持有情況對(duì)進(jìn)

9、入到全科診室和有室的醫(yī)院的影響強(qiáng)度。表 3 中雖然表明其他變量也有重要影響，但是這些變量不隨空間發(fā)生變化，跟全局模型一樣，這些變量不受到空間非平穩(wěn)性的影響。對(duì)于全科診室的進(jìn)入獲得，有一個(gè)明顯的趨勢(shì)，那就是在東北和西南方向，長(zhǎng)期患病者和未持有汽車(chē)者進(jìn)入在不斷增強(qiáng)。對(duì)于醫(yī)院的進(jìn)入獲得，健康狀況和汽車(chē)持有情況的之間的空間差異性不那么平均。跟進(jìn)入全科診室的趨勢(shì)相比，進(jìn)入醫(yī)院的趨勢(shì)具有更加明顯的空間差異性，而且集中的地區(qū)在研究區(qū)域中也與進(jìn)入全科診室的明顯不同。健康狀況對(duì)醫(yī)院的進(jìn)入獲得在研究區(qū)域的南部和東部影響最大，而在西北和東南影響最小。未持有汽車(chē)在西北影響最大，在南部和東部影響最小。在該研究區(qū)域內(nèi)，不

10、同類(lèi)型醫(yī)療服務(wù)（全科診室和醫(yī)院）的進(jìn)入跟長(zhǎng)期患病，健康狀況和汽車(chē)持有情況有密切的關(guān)系。地理距離是影響全科診室進(jìn)入困難的一個(gè)重要，但對(duì)醫(yī)院的進(jìn)入影響不大。通過(guò)地理回歸分析，確定了健康狀況和汽車(chē)持有情況對(duì)全科診室和醫(yī)院的進(jìn)入異性，但是地理距離和長(zhǎng)期患病卻不具有空間差異性。產(chǎn)生影響的空間差這些結(jié)論反映了健康狀況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和就醫(yī)距離不同的群體獲得醫(yī)療服務(wù)的差異性。他們提出了以下建議：1）就醫(yī)距離對(duì)全科診室的進(jìn)入產(chǎn)生了顯著的影響，幾乎不存在空間差異性。因此，全科診室的性與就醫(yī)距離密切相關(guān)。2）就醫(yī)距離不是影響醫(yī)院進(jìn)入性的。3）長(zhǎng)期患病和較差的健康狀況是影響全科診室和醫(yī)院性的重要。這表明對(duì)于這一類(lèi)群體

11、，醫(yī)療服務(wù)的性與他們的身體狀況有關(guān)。4）未持有小汽車(chē)是有進(jìn)入全科診室和醫(yī)院的一個(gè)重要影響。這表明醫(yī)療服務(wù)的性與自身的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)。5）除此之外，健康狀況（較差）和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（未持有小汽車(chē)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)性的影響還具有空間差異性，這說(shuō)明當(dāng)?shù)氐钠渌矔?huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可得性產(chǎn)生影響。結(jié)果中突顯了醫(yī)療健康規(guī)劃中需要考慮到的一些重要問(wèn)題。這些問(wèn)題與個(gè)人的就醫(yī)選擇有關(guān)，而醫(yī)療服務(wù)的選擇又受到了個(gè)人狀況（健康狀況）和相關(guān)經(jīng)歷的影響。雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)距離是決定健康狀況的重要，但是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的性還受到許多其他相關(guān)的影響，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康狀況。因?yàn)檫@些原因，所以也有其他的研究者已經(jīng)試圖結(jié)合一系列不同的研究方法

12、來(lái)生成性。已有指數(shù)，其中包含了潛在的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，獲得醫(yī)療服務(wù)的和地理醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)的性還跟其他有關(guān)，而且他們的就醫(yī)選擇會(huì)說(shuō)明以下幾點(diǎn)：費(fèi)用問(wèn)題，以往的經(jīng)驗(yàn)，聲譽(yù)，服務(wù)質(zhì)量和便利性等。而且，就醫(yī)選擇也受到以下影響：有室的醫(yī)院的選擇性較小，專(zhuān)科診所醫(yī)院的選擇性相對(duì)較多，而全科診室的可選擇性。這些不同層次的醫(yī)療服務(wù)的可選擇性從本研究中的結(jié)論中可以得以體現(xiàn):就醫(yī)距離對(duì)全科診室的進(jìn)入獲得影響較大，而對(duì)醫(yī)院的進(jìn)入獲得影響不大。因?yàn)檫@個(gè)原因，因此長(zhǎng)期患有疾病的對(duì)象更加關(guān)注的是他們對(duì)普通門(mén)診服務(wù)或住院治療的進(jìn)入性，而不是對(duì)室的進(jìn)入性。就醫(yī)距離對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入性的影響突顯了重要的一點(diǎn)：對(duì)醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)入性的理解，

13、不應(yīng)僅包括地理或空間的可達(dá)性。許多公共衛(wèi)生和其他領(lǐng)域的空間規(guī)劃都是基于一個(gè)觀點(diǎn)，那就是不管設(shè)施本身的性質(zhì)，地理距離都很重要，但是本文表明情況并非如此。在健康規(guī)劃中，性還應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：上的進(jìn)入 和與費(fèi)用相關(guān)的其他行為上的進(jìn)入性，其指的是人們就醫(yī)時(shí)具備的籌資能力，包括醫(yī)療保險(xiǎn)；性，其指的是對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際使用情況，如醫(yī)生的出診，處方藥和救護(hù)車(chē)的呼叫；空間上的進(jìn)入性，其指的是地理距離，出行方式，就醫(yī)時(shí)間，醫(yī)療服務(wù)的集聚和空間資源的優(yōu)化配置。雖然一些公共衛(wèi)生研究中包括了對(duì)性的多種定義，但是一般的文獻(xiàn)中描發(fā)布的指南中，包括進(jìn)入獲得的質(zhì)述的是有關(guān)就醫(yī)費(fèi)用。國(guó)家量標(biāo)準(zhǔn)和基于費(fèi)用的與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的進(jìn)入獲

14、得作為衛(wèi)生實(shí)踐的目標(biāo)。在其他研究領(lǐng)域，性與、社會(huì)包容，環(huán)境公平和公眾參與等相關(guān)。例如，在運(yùn)用地理信息系統(tǒng)的文獻(xiàn)中，健康服務(wù)的性與地理距離有關(guān)，但是在社會(huì)科學(xué)學(xué)科中，其與健康服務(wù)的進(jìn)入獲得感知和社會(huì)資本有關(guān)。本研究突顯了對(duì)不同維度的就醫(yī)和文化性的研究需要，其涉及到地理位置，醫(yī)務(wù)行為和進(jìn)入獲得感知，。結(jié)論本文表明性是一個(gè)度的概念，根據(jù)被的醫(yī)療設(shè)施類(lèi)型，的健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，各要素在空間上表現(xiàn)一定的差異性。從本研究中，可以得出以下結(jié)論：1.對(duì)于某些類(lèi)型的醫(yī)療設(shè)施，如全科診室，就醫(yī)距離對(duì)其的進(jìn)入重要影響，但是在其他醫(yī)療設(shè)施中則并非如此，如醫(yī)院。性有著2.對(duì)于長(zhǎng)期生病或健康狀況不好的群體來(lái)說(shuō)，他們?cè)卺t(yī)療設(shè)施的進(jìn)入獲得上更大的。3.汽車(chē)持有情況對(duì)醫(yī)療設(shè)施的性也有重要影響。4.在這些關(guān)系之中，有的具有空間差異性，