職業(yè)性塵肺病合并社區(qū)獲得性肺炎

1、 PAGE 16 慢性阻塞性肺疾病臨床路徑 職業(yè)性塵肺病合并社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2016年版）一、職業(yè)性塵肺病合并社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為職業(yè)性塵肺?。↖CD-10：J64xx01）。依據(jù)職業(yè)病分類和目錄塵肺病包括以下13種：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺及依據(jù)職業(yè)性塵肺病的診斷（GBZ70-2015）和塵肺病理診斷標準（GBZ25-2014）可以診斷的其他塵肺病。并有職業(yè)病診斷機構(gòu)明確診斷的病人。2.第二診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。依據(jù)肺炎診

2、斷（WS 382-2012）作出的診斷。3.需排除其他原因所致的肺部類似疾病，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管擴張、結(jié)節(jié)病、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，方可確認為進入本路徑的對象。（二）診斷依據(jù)。1.職業(yè)性塵肺病的診斷依據(jù)：（1）可靠的生產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，包括工作單位、工種、不同時間段接觸生產(chǎn)性粉塵的起止時間、接觸粉塵的名稱和性質(zhì)等。（2）技術(shù)質(zhì)量合格的X線高千伏或數(shù)字化攝影（DR）后前位胸片的表現(xiàn)為主要依據(jù)。原則上兩張以上間隔時間超過半年的動態(tài)胸片方可作出確診。（3）結(jié)合工作場所職業(yè)衛(wèi)生學(xué)、塵肺

3、流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護資料，支持塵肺病的診斷。（4）參考臨床表現(xiàn)：患者可有（或無）不同程度的咳嗽、咳痰、氣短和活動后憋氣等主訴?；颊呖砂橛校ɑ驘o）陽性的肺部體征，如紫紺、杵狀指、肺部干濕性啰音等體征。（5）參考實驗室檢查：可有（或無）不同程度的低氧血癥，呼吸衰竭、肺功能損傷等。（6）需排除其他原因所致的肺部類似疾病，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管擴張、結(jié)節(jié)病、肺部腫瘤等，方可確診。2. 社區(qū)獲得性肺炎的診斷依據(jù)：下列（1）（5）項中任一項加上（6）項，可建立臨床診斷。 （1）排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞

4、浸潤癥、肺血管炎等疾病。 （2）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;（3）發(fā)熱;（4）肺實變體征和（或）濕性啰音;（5）外周血WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移;（6）胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。3.職業(yè)性塵肺病診斷程度的劃分：（1）塵肺壹期：有下列表現(xiàn)之一者：有總體密集度I級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū);接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分布范圍達到1個肺區(qū),同時出現(xiàn)胸膜斑;接觸石棉粉塵,小陰影總體密集度為0，但至少有兩個肺區(qū)小陰影密集度為0/1，同時出現(xiàn)胸膜斑。（2）塵肺貳期：有下

5、列表現(xiàn)之一者：有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū);接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，同時出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心緣或膈面;接觸石棉粉塵,有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)，同時出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心緣或膈面。（3）塵肺叁期：有下列表現(xiàn)之一者：有大陰影出現(xiàn)，長徑不小于20mm，短徑不小于10mm；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影。接觸石棉粉塵，有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，同時單個或兩側(cè)多個胸

6、膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂。（三）社區(qū)獲得性肺炎常見的致病微生物。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒、非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌）、卡他莫拉菌及其他革蘭氏陰性桿菌等。（四）治療方案與藥物選擇。根據(jù)職業(yè)性塵肺病的診斷（GBZ70-2015）和中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2016年），參照“社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2016）”，結(jié)合患者病情合理使用藥物。1.評估患者和特定病原體感染的危險因素，入院后盡快（4-8h內(nèi)）給予抗菌藥物。以綜合治療為主。2.塵肺合并輕、中度肺炎患者：口服或靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-

7、內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類?？诜蜢o脈注射呼吸喹諾酮類。3.塵肺合并重癥肺炎患者：（1）當(dāng)無銅綠假單胞菌感染危險因素時：靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。（2）當(dāng)有銅綠假單胞菌感染危險因素時：具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類

8、。具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。4.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。5.對癥支持治療：退熱、止咳、化痰、吸氧。預(yù)防其他并發(fā)癥。6.必要時進行長期低流量吸氧治療，盡可能減輕臨床癥狀，延緩病情進展，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量。7.必要時行無創(chuàng)正壓通氣，或氣管插管機械通氣。（五）標準住院日為1428天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：J64xx01塵肺病編碼，包括職業(yè)病分類和目錄內(nèi)所涉及的13中塵肺病。2. 第二診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。3.當(dāng)患者同時

9、具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一、二診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）入院后第13天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤標志物、心肌酶譜、心鈉素（BNP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）呼吸道分泌物或血病原學(xué)檢查及藥敏試驗（在醫(yī)院實驗室條件允許且患者可配合的情況下）。（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：胸部CT、心臟超聲心動圖、下肢靜脈超聲、T細胞亞群、自身免疫相關(guān)指標

10、、支氣管鏡、肺穿刺等檢查。（八）治療原則。1.一般治療：戒煙、吸氧、休息等。2.對癥治療：止咳、化痰、平喘、改善免疫等。3.病因治療：抗矽、選用敏感抗菌素。5.必要時進行呼吸支持治療。6.處理各種并發(fā)癥。7.康復(fù)治療。（九）出院標準。1.癥狀明顯緩解，體溫正常超過72h。2.影像學(xué)提示肺部炎癥病灶明顯吸收。（十）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的其它合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。3.病情嚴重，需要呼吸支持或并發(fā)慢性肺源性心臟病、心功能不全等歸入其他路徑。（十一）標準住院日塵肺合并社區(qū)獲得性肺

11、炎病情往往復(fù)雜多變，住院時間可至14-28天。二、職業(yè)性塵肺病合并社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為職業(yè)性塵肺?。↖CD-10：J64xx01），包括職業(yè)病分類和目錄內(nèi)所涉及的13種塵肺病。同時第二診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10:J15.901）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1428天時間住院第13天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的

12、結(jié)果病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：塵肺病合并肺炎護理常規(guī)一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療，呼吸支持治療（必要時）心電、血氧飽和度監(jiān)測 （必要時）吸痰（必要時）抗菌藥物止咳、祛痰劑、支氣管舒張劑免疫支持（必要時）糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、腫瘤標志物、心肌酶譜、心鈉素（BNP）、感染性疾病篩查痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、T細胞亞

13、群、自身免疫相關(guān)檢查（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：塵肺病合并肺炎護理常規(guī)一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療，呼吸支持治療（必要時）心電、血氧飽和度監(jiān)測 （必要時）吸痰（必要時）抗菌藥物止咳、祛痰劑、支氣管舒張劑免疫支持（必要時）糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標復(fù)查復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進行職業(yè)健康宣教、戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13天住院第1428天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診