338腱鞘囊腫臨床路徑

1、時間：二O二一年七月二十九日腱鞘囊腫臨床路徑之阿布王創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日（2016年版）一、腱鞘囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象.第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10: M67.401）行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM-3 83.312 ）（二）診斷依據(jù).根據(jù)手外科學(xué)（第三版 ,2011年，王渴寰編著，人民衛(wèi)生 出書社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版,2010年，復(fù)旦年夜學(xué)出書社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第 6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民 軍醫(yī)出書社）.病史：腕部或手指的腫物，可陪伴疼痛；.體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最罕見部位為：腕背模側(cè)、腕掌部模側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌側(cè)的屈肌腱

2、腱鞘上；一般鴻溝清楚，概況光滑.發(fā)生于腕部的囊腫多有活動度， 質(zhì)軟或韌，年夜小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)或手指掌側(cè)的囊腫多呈米 粒年夜小，質(zhì)硬.大都囊腫局部有壓痛，亦可引起腕部力量減弱或壓 迫神經(jīng)招致感覺或運動障礙.輔助檢查：黑色 B超檢查、MRI有助于明確診斷.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日（三）治療方案的選擇及依據(jù) .根據(jù)手外科學(xué)（第三版 ,2011年，王渴寰編著，人民衛(wèi)生 出書社）、手外科手術(shù)學(xué)（第二版,2010年，復(fù)旦年夜學(xué)出書社）、格林手外科手術(shù)學(xué)（第 6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民 軍醫(yī)出書社）.腕及手部的腱鞘囊腫；.觀察或守舊治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥

3、狀者行 手術(shù)治療.（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10天.（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必需符合ICD10: M67.401腱鞘囊腫疾病編碼；.位于腕背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫；.除外屢次復(fù)發(fā)、局部瘢痕嚴(yán)重的囊腫；.除外病變范圍廣泛，引起嚴(yán)重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能招致嚴(yán)重功能障礙者；.除外敵手術(shù)治療有較年夜影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿病等）；.需要進行手術(shù)治療，且患者及家屬同意手術(shù)治療.（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天，所必需的檢查項目.血慣例、血型、尿慣例、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日感染性疾病篩查；.

4、胸部X光片、心電圖；.囊腫黑色B超檢查；需要時行 MRI檢查；.其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動圖、靜態(tài)心電圖 等；.有相關(guān)疾病者需要時請相應(yīng)科室會診.（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥；.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 30分鐘；.手術(shù)超時3小時加用一次；.術(shù)后3天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體 溫等情況適當(dāng)延長使用時間.（八）手術(shù)日為入院第 3-4天.麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；.手術(shù)方式：囊腫切除術(shù)；.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查.（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-6天.

5、必需復(fù)查的項目：無；.需要時復(fù)查的項目：黑色 B超，血慣例，肝腎功能，血糖、時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日凝血功能檢查等；.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、 止痛等.4.呵護下手部功能熬煉.（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn) 歸）.體溫正常、慣例化驗無明顯異常；.切口無異常；.無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥；.病理回報符合腱鞘囊腫診斷.（十一）有無變異及原因分析 .并發(fā)癥：盡管嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn) ，但仍有一些患者因腫瘤累 及范圍超越預(yù)期，手術(shù)后呈現(xiàn)一些并發(fā)癥而

6、延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況；.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重，需同時治療，或需延期治療；.病理情況：若病理回報結(jié)果與腱鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日、腱鞘囊腫臨床路徑表適用對象：第一診斷為 腱鞘囊腫患者ICD-10: M67,401患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7- 10日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢查口 完成首次病程記錄口完成

7、年夜病歷口開具慣例檢查、化驗單口上級醫(yī)師查房口 確定診斷口上級醫(yī)師查房與手術(shù) 前評估口確定手術(shù)方案和麻醉 方式根據(jù)化驗及相關(guān)檢查 結(jié)果對患者的手術(shù)風(fēng) 險進行評估，需要者請 相關(guān)科室會診口完成需要的相關(guān)科室 會診口完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師 查房記錄口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口簽署手術(shù)知情同意書、自 費用品協(xié)議書口向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期的注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口手外科慣例護理口二級護理口飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖 尿病飲食）臨時醫(yī)囑：口血慣例、血型口尿慣例口凝血功能口肝腎功能血糖離子感染性疾病篩查口胸部X光檢查心電圖口黑色B超檢查（需要時）口 MRI （需要時）長期醫(yī)囑：口手外科慣例

8、護理口二級護理口飲食醫(yī)囑（普食 /流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：口請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：口手外科慣例護理口二級護理口 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）臨時醫(yī)囑：口明日在局麻、臂叢麻醉或 全麻卜行腱鞘囊腫切除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮口抗菌素皮試（需要時）主要 護理 工作口介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施口介紹患者主管醫(yī)生和責(zé)任護士口入院慣例宣教口講解疾病相關(guān)知識口告知輔檢的注意事項口護理品級評定口藥物過敏史口既往病史口在陪檢護士指導(dǎo)下完成輔檢口評估美節(jié)功能口做好晨晚間護理術(shù)前慣例準(zhǔn)備（腕帶、對 接單）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前宣教口心理護理病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：特殊 醫(yī)囑護士

9、 簽名醫(yī)師 簽名時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日日期住院第4天 （刊日）住院第5天 （術(shù)后第1天）住院第6-8天 （出院前1天）主要診療工作口實施手術(shù)口切除腫物送檢病理口完成術(shù)后病程記錄口 24小時內(nèi)完成手術(shù) 記錄口上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代 手術(shù)過程概況及術(shù) 后注意事項口檢查后無手木并發(fā) 癥及相應(yīng)處置口注思創(chuàng)口后無活動 性出血口檢查患者口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)后病程記錄口向患者及其家屬交 待手術(shù)后注意事項口換藥，觀察切口情 況，革除引流（根據(jù) 情況）口注意血運及腫脹情 況口注意有無發(fā)熱口復(fù)查血慣例（需要 時）口指導(dǎo)患肢功能熬煉口上級醫(yī)師查房口 收回病理陳說單 ，根據(jù)

10、病 理結(jié)果向患者及家屬進一 步交待病情口 切口換藥，進行傷口評估， 確定用無手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情況，明確是 否出院口完成出院記錄，病案首頁， 出院診斷書，病程記錄等口 向患者交代出院后的注意 事項，如：返院復(fù)診的時 間，地址，發(fā)生緊急情況時 的處置等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口術(shù)后慣例護理口特殊疾病護理口普食/流食/糖尿病飲食（術(shù)后6小時 后）口心電監(jiān)護或生命體 征監(jiān)測口吸氧口留置導(dǎo)尿（需要 時）口術(shù)后抗生素（根據(jù) 情況）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（需要時）口中頻理療（需要 時）臨時醫(yī)囑：口補液（需要時）口術(shù)后止血藥物（需 要時）口術(shù)后止痛藥物（需 要時）長期醫(yī)囑：口術(shù)后慣例護理口 一級護

11、理口飲食醫(yī)囑（普食/流 食/糖尿病飲食）口術(shù)后抗生素（根據(jù) 情況）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（需要時）口術(shù)后改善循環(huán)藥物 應(yīng)用（需要時）口中頻理療（需要 時）臨時醫(yī)囑：口補液（需要時）口術(shù)后止痛藥物（需要時）口復(fù)查血慣例（需要時）長期醫(yī)囑：口二級護理口飲食醫(yī)囑（普食 /流食/糖 尿病飲食）口術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用 （需要時）口術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（需要時）口中頻理療（需要時）臨時醫(yī)囑：口術(shù)后止痛藥物（需要時）主要 護理 工作口體位護理：患肢抬 高，減輕腫脹.全麻（小兒）患者去枕 平臥頭偏一側(cè).口病情觀察：觀察切 口滲血情況，堅持敷 料干燥清潔.口加強巡視：滿足患 考里亞白14.口飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭 配合理，禁煙酒，忌 生冷辛辣安慰性食 物.口功能熬煉：進行適 當(dāng)功能熬煉.口疼痛護理：視術(shù)后 疼痛情況遵醫(yī)囑合 理使用止痛藥.口心理護理口飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)搭配合 理,禁煙酒，忌生冷辛辣安 慰性食物.口功能熬煉：進行適當(dāng)功能 熬煉.口疼痛護理：視術(shù)后疼痛情 況遵醫(yī)囑合理使用止痛 藥.口心理護理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日特殊 醫(yī)囑護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7-10天 （出院日）主 要 診