中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案(3個病種)

1、目錄1.目錄12.心悸病中醫(yī)診療方案2胸痹心痛病中醫(yī)診療方案7眩暈病中醫(yī)診療方案12心悸（心律失常一室性早搏）診療方案（2013年修訂案）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（中國中醫(yī)藥出版社，2008年8月）與中藥新藥臨床研究指導原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）。（1）主要癥狀和脈象：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。脈象見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等。（2）次要癥狀：胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈

2、厥。（3）常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因素。西醫(yī)診斷標準：（鑒于室性早搏多并發(fā)于冠心病、高血壓病、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常、內(nèi)分泌或電解質(zhì)異常，所以本科室對于該類病人常選擇血液化驗、心臟彩超、Holter冠脈造影等助診。）（1）臨床表現(xiàn)癥狀：最常見的癥狀是心悸不適，部分病人還能夠出現(xiàn)心前區(qū)重擊感、頭暈、乏力、胸悶，甚至暈厥；較輕的室性期前收縮常無臨床癥狀。體征：心臟聽診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動的第一心音增強，第二心音減弱或消失，有時僅能聽到第一心音。棧動脈搏動有漏搏現(xiàn)象。（2）心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時限0.12s,其前無P波，其后常

3、有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波方向相反。室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每1個竇性搏動后跟隨一個室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律；每2個竇性搏動后出現(xiàn)一個室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律；連續(xù)發(fā)生2個室性早搏稱成對室性早搏；連續(xù)3個以上室性早搏稱短陣室性心動過速。位于兩個竇性心律之間的室性早搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)間期固定者，稱為單形性室性早搏。若同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對冋期相等者稱多形性室性早搏。若室性早搏在同一導聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱為多源性室性早搏。（3

4、）病情分類按發(fā)作頻率分類偶發(fā)室性期前收縮：ECG示5次/min,DCG示30次/h；頻發(fā)室性期前收縮：ECG示5次/min,DCG示30次/h。按形態(tài)分類單源（單灶）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對間期均相同；多源（多灶）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對間期均不相同；多形（聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異）：同一導聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對間期相等。（4）病情分級：Myerburg室性早搏危險程度分級室性早搏的頻率分級室性早搏的形態(tài)分級0無1少見（W1次/h）2偶發(fā)（1-9次/h）3常見（10-29次/h）4頻發(fā)（130次/h）A單形、單源B多形、多源C連發(fā)、成對（2次連發(fā)）成串或連發(fā)（3-5次連發(fā)

5、）D非持續(xù)性室速（6-30次連發(fā)）E持續(xù)性室速（t30次連發(fā)）（二）證候診斷氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)無力。心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細弱結(jié)代。陰陽兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗，舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆便澹，口黏，惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脫脹悶，得曖氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩

6、脈細弦。痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（三）鑒別診斷：（1）中醫(yī)鑒別診斷心悸與怔忡的鑒別心悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，每屬實證，或虛中夾實,病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。心悸與奔豚的鑒別奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安，但心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。（2）西醫(yī)鑒別診斷：房性過早搏動P波提早岀現(xiàn)，

7、其形態(tài)與基本心律的P波不同，P-R間期0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同，有時稍增寬或畸形，伴ST及T波相對應改變的稱為心室內(nèi)差異性傳導，需與室性過早搏動鑒別。房室交接處性過早搏動除提早出現(xiàn)外，其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。早搏沖動侵入竇房結(jié)的形成不完全性代償間歇，不干擾竇房結(jié)自發(fā)除極的則形成完全性代償間歇。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，安神定悸。方藥：生脈養(yǎng)心湯*加減。黨參、五味子、川七、酸棗仁、黃茂、炙甘草、仙鶴草、麥冬、桂枝、丹參、遠志。中成藥：穩(wěn)心顆粒等。2、心脾兩虛證治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯加減。黨參、黃英、當歸、龍眼肉

8、、白術(shù)、茯神、遠志、木香、炒棗仁、石菖蒲、浮小麥、炙甘草。中成藥：歸脾丸、補心氣口服液等。3、陰陽兩虛證治法：滋陰補血，通陽復脈。方藥：炙甘草湯加減。炙甘草、西洋參、麥冬、五味子、生地、阿膠（洋化）、桂枝、當歸、黃英、元胡、甘松、炒棗仁。4、痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。陳皮、半夏、茯苓、桃仁、紅花、生地、川萼、當歸、赤芍、瓜簍、元胡、甘松、蒼術(shù)。5、氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，理氣通脈。方藥：血府逐瘀湯加減。柴胡、當歸、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、紅花、川萼、枳殼、酸棗仁、雞血藤、丹參。6、痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。黃連、半

9、夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹、丹皮、郁金、遠志、石菖蒲、焦山楂、全瓜萎、膽南星。注：以上標記*的方劑為國家第五批名老中醫(yī)、科室學術(shù)帶頭人劉德桓主任醫(yī)師經(jīng)驗方。（二）辨證選用中藥注射液和中成藥根據(jù)病情，可辨證選擇參麥注射液、益氣復脈注射液、紅花注射液、舒血寧注射液、丹參凍干粉注射液等。（三）耳穴壓豆常用穴位：心、交感、神門、腎、枕、耳迷根、皮質(zhì)下、小腸。方法：（1）將膠布剪成7x7mm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。（2）然后用75%酒精棉球消毒耳廓，將貼有王不留行子的膠布對準穴位貼壓。（3）貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。（4）每次貼一

10、只耳朵，下次輪換對側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時貼。（四）基礎(chǔ)治療各種心律失常、冠心病、內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂等均可導致心悸不適,需行動態(tài)心電圖、冠脈造影、電生理等檢查助診。治療方面以對癥、對因為主，但多數(shù)抗心律失常藥物可導致心律失常，且易致心功能不全。在積極查找心律失常病原的基礎(chǔ)上，選用藥物治療。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和加速傳導的藥物，如擬交感神經(jīng)藥、迷走神經(jīng)抑制藥物或堿化劑。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物。I類藥阻斷快速鈉通道，如奎尼丁、普羅帕酮；II類藥阻斷腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛

11、爾；III類藥阻斷鉀通道與延長復極，如胺碘酮；IV類藥阻斷慢鈣通道，如維拉帕米。藥物治療原則：先單獨用藥，然后聯(lián)合用藥。以最小劑量取得滿意的治療效果。先考慮降低危險性，再考慮緩解癥狀。充分注意藥物的不良反應、致心律失常的作用。（五）辨證調(diào)護慎起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當休息，避免過勞。節(jié)飲食：適當飲食調(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食品。水腫者，低鹽或無鹽飲食，適當限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量，忌食辛辣刺激性食品；體胖者應清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品。暢情志：調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當病人心悸發(fā)作時，患者常心情恐懼，最好有人陪護，使病人

12、心情放松，情緒穩(wěn)定。適寒溫：避免感受外邪。三、療效評價（一）評價標準中醫(yī)證候療效評價標準：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%0無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少30%；西醫(yī)療效判斷標準：顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作（ECG示5次/分,DCG示30次/小時）。有效：室早發(fā)作減少60%以上（時間和次數(shù)）。無效：達不到顯效或有效標準者。（二）評價方法中醫(yī)證候評價：按照中醫(yī)證候積分量表進行積分評價。西醫(yī)療效評價：按照西醫(yī)療效評價標準以自身癥狀積分及DCG的結(jié)果評價。生活質(zhì)量評價：基于病人結(jié)局報告的PRO量表及生活質(zhì)量

13、量表（SF36健康簡表）評分進行評價。四、難點分析及解題思路心律失常變化往往比較迅速。在猝死病人中，大多數(shù)因為心律失常所致。怎樣防止心律失常者這些突發(fā)情況的發(fā)生，是臨床工作者最重要的問題，尤其是從事中醫(yī)心血管專業(yè)工作者，對此更為注重。我們的對策是：提高認識水平；掌握應急本領(lǐng)，做好應急準備；發(fā)揮中西醫(yī)持長，治療難治性心律失常。對無器質(zhì)性心臟病病人的室性早搏，如無明顯癥狀，無需治療。有癥狀時，應先向病人解釋，減輕其顧慮，并避免過度吸煙、飲灑及喝濃茶、咖啡等。對伴發(fā)器質(zhì)性心臟病的室性早搏，應針對原發(fā)病治療，有誘發(fā)心律失常的因素存在時，應采取措施消除。對有潛在危險性的室性早博，應積極治療。急需控制的室

14、性早博可靜脈給藥，首選利多卡因。胸痹心痛病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案（2013年修訂案）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病癥診斷療效標準（ZY/T001.1-94）.1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學會修訂的冠心病中醫(yī)辨證標準和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范。（1）心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短、自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解,汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。（3）

15、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。西醫(yī)診斷：參照我國2007年中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南。心紋痛分級標準：參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。（二）證候診斷心痛發(fā)作期（1）寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。（2）氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗苔白，脈弦滑。心痛緩解期（1）氣虛血瘀證：胸痛、胸悶

16、，動則尤甚，體息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。（2）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結(jié)代。（3）痰阻血瘀證：胸焼痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖，痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。（4）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān),伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。（5）熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中

17、成藥心痛發(fā)作期治療（1）寒凝血瘀證治法：芳香溫通。推薦方藥：蘇合香丸。革撥、細辛、檀香、良姜、元胡、冰片等。此類藥物多屬芳香溫通類藥物，辛香走竄，可耗損氣陰，且冠心病患者多素體虧虛，故應中病即止，不可久服。（2）氣滯血瘀證治法：辛散溫通，行氣活血。推薦方藥：速效救心丸。主要成分川芍、冰片等。發(fā)作時予10-15粒舌下含服。還可選用寬胸氣霧劑等。心痛緩解期治療緩解期本病多虛實并見，寒熱錯雜交相為患。故當標本兼治，通中寓補，此期可按以下幾種證型進行病證結(jié)合辨治。（1）氣虛血癖證治法；益氣活血。推薦方藥：保元湯合桃紅四物湯加減。人參（另煎兌入）或黨參、黃英、桃仁、紅花、川芍、赤芍、當歸、生地、桂枝、甘

18、草。中成藥：舒心口服液等。（2）氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。推薦方藥：生脈養(yǎng)心湯*加減。黨參、五味子、川七、酸棗仁、黃茂、炙甘草、仙鶴草、麥冬、桂枝、丹參、遠志。中成藥：心通口服液、生脈飲、生脈膠囊等。（3）痰阻血瘀證治法：通陽泄?jié)?，活血化瘀。推薦方藥：化痰通脈湯*加減。瓜簍、陳皮、制南星、萊眼了、蔬白、茯苓、遠志、半夏、浙貝、桂枝。中成藥：丹萎片、血府逐瘀膠囊等。（4）氣滯血瘀證治法：行氣活血。推薦方藥：活血通脈湯*加減。當歸、枳殼、柴胡、元胡、桃仁、施白、川萼、紅花、赤芍、懷牛膝。中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復方丹參滴丸等。（5）熱毒血瘀證治法：清熱解毒，活血化瘀。

19、推薦方藥：冠心II號方加減。丹參、紅花、赤芍、虎杖、黃連、生地等。中成藥：心脈通膠囊等。注：以上標記*的方劑為國家第五批名老中醫(yī)、科室學術(shù)帶頭人劉德桓主任醫(yī)師經(jīng)驗方。（二）辨證選擇靜脈注射劑心絞痛發(fā)作期：選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如舒血寧注射液、復方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液、銀杏達莫注射液等。心絞痛緩解期：能夠辯證選擇生脈注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液、復方黨參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。（三）中醫(yī)特色療法及其他治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷?？墒盏綕M意療效。1、敷貼藥物：白芷、赤芍、川萼各2份，桃仁、紅花、乳香

20、、沒藥、附子、白蘇皮、地膚子各1份。2、操作方法：上藥共研細末，貯瓶備用。每次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于IcmXl.5cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4-6小時，每日1次，至疼痛緩解改為每周1-2次，連續(xù)貼敷1個月為一療程。3、取穴：3.1主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關(guān)。3、2辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。氣虛血瘀：氣海、足三里。痰瘀互結(jié)：中胱、豐隆。心腎陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合選用川萼嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴。5、發(fā)作時可予以硝酸甘油制劑；緩解期間能夠硝酸酯制劑

21、、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動脈擴張劑。6、外科手術(shù)治療。三、療效評價(一)評價標準疾病療效評定標準參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評價顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復正?；虼笾抡?；改善：缺血性ST段回升達0.05mV以上，但未恢復到正常，在主要導聯(lián)倒置T波變淺達25%以

22、上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導聯(lián)倒置T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律。中醫(yī)證候療效判定標準根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）二（療前積分一療后積分）/療前積分X100%o顯效: 有效: 無效: 加重:（二）臨床癥狀、臨床癥狀、臨床癥狀、 臨床癥狀、 評價方法體征明顯改善，證候積分減少N70%。體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少&30%70%o體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少V30%。體征均有加重，證候積分減少V0。1.臨床癥狀的評

23、價發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較；緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證候積分表進行觀察和比較。生存質(zhì)量評價采用西雅圖心絞痛量表進行評價。遠期療效評定遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如：心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)）、因不穩(wěn)定心絞痛或TIA住院等。四、注意事項1、并發(fā)癥處理1）、急性心肌梗死：臨床上如果出現(xiàn)心前區(qū)疼痛持續(xù)不減，達數(shù)十分鐘或數(shù)小時，含蘇合香丸或麝香保心丸或抗心絞痛藥后疼痛依然，應嚴密監(jiān)測心電圖、心肌酶譜的變化，若診斷為急性心肌梗死，應及時采用中西醫(yī)綜合搶救。2）、厥脫證：如出現(xiàn)胸痛劇烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆

24、，面色白光白或滯暗，口唇青紫，洩少，脈微欲絕等心陽欲脫癥狀時，為危重癥象，宜速投益氣固脫、回陽救逆類藥物，并參照“休克”、“厥證”、“脫證”診療常規(guī)處理。2、應去除冠心病危險因素，如戒煙，控制高血壓，降血脂和治療糖尿病,減肥并保持理想體重，進低脂肪、低膽固醇飲食。3、平時注意避免受寒、勞累及情緒激動。五、中醫(yī)難點分析及解題思路難點分析：1、胸痹心痛發(fā)作時，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時不能完全控制病情，甚至出現(xiàn)真心痛等急癥。2、老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能。3、老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多，不寐，均可導致胸痹心痛復發(fā)。4、對于不穩(wěn)定心絞痛的老年患者，當前單

25、用中藥難以控制病情，需找準中藥治療的切入點。5、中醫(yī)特色療法開展過程中患者依從性較差，影響療效。6、胸痹病因復雜，而當前可用的中成藥注射液種類有限，療效不確定，故尚需配合西藥方可治愈疾病。解題思路及優(yōu)化方案1、根據(jù)病情需要應用西藥或介入治療。2、老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應進行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。3、治療時應突出重點，解決主要矛盾，對癥應用中藥湯劑或中成藥，如天王補心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。4、對于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量（因其易引起頭身疼痛等副作用）作為切入點，應用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴舒血寧注射液或（和）注射用血塞通達

26、到活血化瘀、緩急止痛的療效。注意：血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物。對于緩解期而言，減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作時疼痛程度將作為切入點，研制分別適合四季服用的膏方，預防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長期觀察療效，以便進行療效評價。5、進一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。6、胸痹患者多有心悸（即西醫(yī)心律失常），辯證為氣陰兩虛后可予以靜滴生脈注射液（伴有汗出不止者尤可選用）或參麥注射液。注意：舌苔厚膩或痰多者禁用。眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案140mmHg和（或）平均舒張壓（DBP）N90mmHg；（2）既往有高血壓史，當前近4

27、周內(nèi)應用抗高血壓藥物治療的個體。（二）證候診斷腎氣虧虛證：腰脊酸痛（外傷性除外）、脛酸膝軟或足跟痛、耳鳴或耳聾、心悸或氣短、發(fā)脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁、舌淡苔白、脈沉細弱。痰瘀互結(jié)證；頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎、刺痛（痛有定處或拒按）、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、肢體麻木或偏癱、口淡、食少、舌胖苔膩脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀斑瘀點脈澀。肝火亢盛證：眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦、便秘、澳赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。陰虛陽亢證：腰酸、膝軟、五心煩熱、心季、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦細而數(shù)。二、治療方案本方案適用于18歲以上原發(fā)性高血壓人群，不適用于兒童高血壓、妊娠高血壓、合并嚴重慢性腎臟疾

28、病的髙血壓以及繼發(fā)性高血壓人群。（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）的辨證論治應以整體觀念為指導，標本兼治，強調(diào)長期治療時應以治本為主。腎氣虧虛證治法：平補腎氣，調(diào)和血脈。推薦方藥：強精育麟湯*加減。熟地、茯苓、巴戟天、枸杞、菟絲子、黃茂、山茱萸。中成藥：六味地黃丸（腎陰虛證）、右歸丸（腎陽虛證）等。痰瘀互結(jié)證治法：祛痰化濁，活血通絡(luò)。推薦方藥：降壓1號方*加減。水蛭、遠志、決明子、澤瀉、葛根、巴戟天、肉歡蓉、山茱萸、膽南星、半夏、茯苓。中成藥：血脂清等。肝火亢盛證治法：清肝瀉火，疏肝涼肝。推薦方藥：龍膽瀉肝湯方加減。龍膽草、黃苓、山梔子、澤瀉、車前子、當歸、生地黃、柴胡、

29、生甘草。中成藥：牛黃降壓丸、龍膽瀉肝軟膠囊等。4.陰虛陽亢證治法：滋陰補腎，平肝潛陽。推薦方藥：降壓2號方*加減。天麻、雙鉤藤、葛根、菊花、白芍、石決明、澤瀉、黃苓、夏枯草、生地、懷牛膝。中成藥：天麻鉤藤顆粒、全天麻等。注：以上標記*的方劑為國家第五批名老中醫(yī)、科室學術(shù)帶頭人劉德桓主任醫(yī)師經(jīng)驗方。（二）靜脈滴注中藥注射液瘀血阻絡(luò)證：可選擇具有活血化瘀功效的中藥注射液，如舒血寧注射液、燈盞花注射液、丹紅注射液、參苓葡萄糖、疏血通注射液等。氣虛血瘀證：可選擇具有益氣養(yǎng)陰功效的中藥注射液，如黃芷注射液、參麥注射液、益氣復脈注射液，配合應用活血化瘀功效的中藥注射液。痰濁壅盛證：可選擇醒腦靜注射液。（三

30、）外治法中藥足浴（1）夏枯草30g、鉤藤20g、桑葉15g、菊花20g。上藥制成煎劑，用時加溫至50C左右，浸泡雙足、兩足相互搓動，每次浴足20-30分鐘，每日2次，10sl5天為1個療程。（2）鉤藤20g、吳茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g,水煎取藥液1500ml,加入食醋100ml,每天足浴30分鐘左右，每日一次，十天為一療程。（3）鉤藤I5g、野菊花I0g、稀簽草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20g、川穹15g、葛根20g、花椒10g,浸泡1小時后，大火煮開，小火再煮30分鐘，后下鉤藤，連水帶藥倒人盆中，水溫40Cs-45C,赤足泡藥中，浸過踝部，雙足互搓，每次30分鐘，

31、每天1次，10次為1療程，間隔3天，做第二療程。耳穴壓豆（1）常用穴：耳背溝、肝、心、交感、腎上腺：備用穴：耳神門、耳尖、腎。常用穴每次取3-4穴，酌加備用穴，以7mmX7mm的膠布，將王不留行籽貼于所選之穴，貼緊后并稍加壓力，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔2天換貼1次，每次一耳，雙耳交替，15次為一療程。（2）腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證選用腎、枕、皮質(zhì)下；痰濁壅盛證選用脾、枕、皮質(zhì)下。耳穴定位：腎：在對耳輪下腳下緣：枕：在對耳屏后上方；皮質(zhì)下：在對耳屏的內(nèi)側(cè)面；脾點：耳甲腔后上方，在耳輪腳消失處與輪屏切跡連線的中點。（3）操作流程：將膠布剪成0.5cmX0.5cm的小方塊，將磁珠?；蛏?/p>

32、王不留行子或白芥子或六神丸貼在膠布中央各用。然后用75%酒精棉球消毒耳廓，將貼有藥子的膠布對準穴位貼壓。貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按壓5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。每次貼一只耳朵，下次輪換對側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時貼。穴位敷貼（1）腎氣虧虛癥：吳茱萸散（吳茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太沖穴貼敷。痰濕奎盛證：吳茱萸散內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪穴貼敷。肝火亢盛證：清肝散（吳茱萸1份，黃連6份，清醋1份）涌泉、太溪、太沖穴貼敷。肝陽偏亢伴有頭暈者，以吳茱萸、川穹題粒劑各3g,混勻，白醋調(diào)成糊狀，每天晚間臨睡前貼敷雙側(cè)涌泉穴，2周為1個療程；肝陽偏亢伴頭痛明顯者，以決明子log焙干研

33、末，以綠茶水調(diào)成糊狀，貼敷兩側(cè)太陽穴，干后更換。（2）生大黃2g、生石決明5g、午膝5g、冰片0.5g諸藥為末，過600目篩,適量凡士林調(diào)為糊狀，等分4份，均勻涂于自粘性無菌敷料上，貼于雙側(cè)穴位上,每日1次，每次貼6小時，次日對時更換，15日為1療程，能夠連續(xù)2個療程或以上。肝陽上亢證：曲池、風池、合谷、太沖；風痰上擾證：曲池、合谷、豐隆、太溪；肝腎陰虛證：曲池、合谷、足三里、三陰交；陰陽兩虛證：曲池、足三里、氣海、涌泉；氣虛血瘀證：曲池、合谷、氣海、豐隆。穴位埋線（穿刺針埋線）在太沖穴、三陰交、足三里等選定穴位埋藏醫(yī)用格制羊腸線，其最初起到刺激穴位的機械作用，以后腸線液化、吸收所產(chǎn)生的化學刺

34、激，作用持久而溫和，兼有穴位刺激療法和組織療法的共同作用。操作方法：患者取臥位或坐位，醫(yī)生選取專用埋線針1支，前端置入己消毒羊腸線1.5cm長，常規(guī)消毒局部皮膚，左手拇、食指繃緊或提起進針部位皮膚，右手持針對準選定雙側(cè)太沖穴位（位于人體足背側(cè)，當?shù)?骨間隙的后方凹陷處），快速進針過皮，送針至一定深度，當出現(xiàn)針感后即酸、麻、脹等后，緩慢退針。邊退針，邊推針芯，將羊腸線埋植在穴位內(nèi)，針孔涂以碘酒，蓋上消毒紗布。注意事項：（1）嚴格無菌操作，防止感染。（2）埋線最好在皮下組織與肌肉之冋，羊腸線頭不可暴露在皮膚外面。（3）注意術(shù)后反應，一種屬于正常反應，因為刺激損傷及羊腸線刺激，在ls5天內(nèi)，局部出現(xiàn)

35、紅、腫、熱、痛等無菌性炎癥反應。少數(shù)病例反應較重，切口處有少量滲出液，亦屬正?，F(xiàn)象，一般不需要處理，若滲液較多凸出皮膚表面時，可將乳白色滲液擠出，用70%酒精棉球擦去，覆蓋消毒紗布。（4）少數(shù)病人因治療中無菌操作不嚴或傷口保護不好，造成感染，一般中治療后3-4天出現(xiàn)局部紅腫，疼痛加劇，并可伴有發(fā)熱，應予局部熱敷及抗感染處理。（5）個別病人對羊腸線對敏，治療后出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢、發(fā)熱等反應，應適當作抗過敏處理。20天為一個療程，共3個療程。（四）其他療法養(yǎng)生調(diào)攝方法見表1.表1防治眩暈（原發(fā)性高血壓）的調(diào)攝法措施目標1.修體態(tài)減重：減少熱量，膳食平衡。增加運動，體質(zhì)指數(shù)保持20s24kg/m22

36、.節(jié)飲食膳食食鹽：北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g,以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪：總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮蔬菜400s500g/d,水果100g,肉類50sl00g,魚蝦蛋50g,蛋類每周34個，奶類250g/d,少吃糖類和甜食。3.適勞逸增加及保持適當體力活動；一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動力量和運動方式合適。4.暢情志保持樂觀心態(tài)，提高應急能力：通過宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育、繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。5.忌煙酒戒煙；限酒：不

37、提倡飲酒（特別是髙度烈性酒），盡可能戒酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25g,即葡萄酒100-150ml,或啤酒250-500ml,或白酒25s50ml,女性則減半，孕婦不飲酒。6.常隨診門診健康教育和照顧受試者利益；主動熱情服務(wù)、最大限度保護受試者利益、及時處理可能的嚴重不良事件、積極向受試者及其親屬或陪人宣傳高血壓防治知識、隨時幫助病人解決醫(yī)療有關(guān)問題、密切與受試者的聯(lián)系從而提高治療依從性。2.治療設(shè)備：艮據(jù)病情需要和臨床癥狀，可配備多功能艾灸儀和針灸器具（針灸針、艾條、刮痛板、拔火罐等），可選用腿浴治療器、足療儀等中藥浸浴設(shè)備。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照中國高血壓防治指南（2010年修訂版

38、），合理控制多重心血管危險因素。（六）護理包括基于血壓波動性日節(jié)律、月節(jié)律和年節(jié)律的調(diào)神攝生、因時起居、擇時服藥、排痰腑等。三、療效評價（一）評價標準中醫(yī)證侯學評價釆用中藥新藥臨床研究指導原則（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）的證候評分標準，動態(tài)觀察證候變化，重點于評價患者己有或新發(fā)的頭暈目眩、頭痛等主要癥狀是否明顯緩解（證候計分下降N50%）病病情評價推薦釆用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定簡表中文版（WorldHealthOrganizationQualityofLifeAssessment）和杜氏高血壓生活質(zhì)量量表進行成人原發(fā)性高血壓的生活質(zhì)量評分，釆用中國高血壓防治指南（2010年修訂版）

39、進行成人原發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導診斷措施及預后判斷。降壓目標：年輕人或合并糖尿病、慢性腎臟病130/80mmHg;60-69歲140/90mmHg,如能耐受，還可進一步降低;7079歲150/9OmmHg,如能耐受，還可進一步降低：腎功能受損蛋白尿lg/d者130/85mmHg;腎功能受損蛋白尿lg/d者V125/75mmHg0（二）評價方法推薦同時釆用肱動脈血壓和24小時動態(tài)血壓評定降壓療效，釆用尿微量白蛋白評價早期腎功能損害情況。1.肱動脈血壓單純收縮期高血壓：根據(jù)偶側(cè)SBP平均值下降lOmmHg以上作為療效判定，分別計算治療有效率和血壓達標率。治療有效；S

40、BP下降10mmHg；降壓達標：SBP140mmHg，且PP6mmHg,同時舒張壓適度下降（不低于6070mmHg）0單純舒張期高血壓：（1）顯效：DBP下降NlOmmllg并降至V85mmHg,或降低20mmHg以上；（2）有效：DBP下降10mmHg但降至85mmHg；（3）無效：未達到上述標準。雙期高血壓：參照單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓的降壓療效標準，綜合判定。動態(tài)血壓負荷值和晝夜節(jié)律監(jiān)測24h、日間、夜間的SBP和DBP,日間和夜間的SBP負荷、DBP負荷，24h平均動脈壓（24hmeanbloodpressure,24hMAP），心率。定義（1）降壓值為治療后每小時平均血壓減去觀察期相同小時內(nèi)的平均血壓得到的差值。（2）24hMAP=24hSBP/3+24hDBP。（3）根據(jù)脈壓=平均SBP-平均DBP,計算24ppo（4）負荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，以血壓負荷值30%作為診斷血壓升高的指標之一。（5）