骨腫瘤醫(yī)學課件

1、第七十四章骨 腫 瘤Bone tumor廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科林 柏 云2007-10-10骨 腫 瘤重點內(nèi)容 總論：良、惡性骨腫瘤的鑒別和治療原那么 各論：骨軟骨瘤，軟骨瘤，骨巨細胞瘤， 骨肉瘤第一節(jié)概 論 定義 凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，包括原發(fā)、繼發(fā)、轉(zhuǎn)移，均通稱為骨腫瘤骨 腫 瘤分 類 目前的分類皆基于細胞來源 WHO1993年公布第二版骨腫瘤組織學分類: 將骨腫瘤分為9大類.各大類中分為良性、 惡性和介于兩者之間具有局部侵襲的中間型 分類的目的是能夠指導骨腫瘤的診斷、治療 和預后，并了解腫瘤發(fā)生的規(guī)律及轉(zhuǎn)歸骨 腫 瘤第一節(jié)概 論 按骨腫瘤分類,我們介紹以下幾種:組織來

2、源 良性 中間性 惡性 骨 骨樣骨瘤 骨肉瘤 軟骨 骨軟骨瘤 內(nèi)生軟骨瘤 組織細胞 骨巨細胞瘤 骨髓 尤文肉瘤 骨髓 骨髓瘤 骨 腫 瘤第一節(jié)概 論 轉(zhuǎn)移癌 瘤樣病損 孤立性骨囊腫 動脈瘤性骨囊腫 骨纖維異樣增殖癥 組織細胞增生癥骨 腫 瘤第一節(jié)概 論發(fā) 病 情 況1.年齡：發(fā)病年齡很有意義幼兒 骨囊腫、軟骨母細胞瘤 青少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2.性別：男稍多于女3.部位：多見于長骨的干骺端，骨骺很少受影響4.性質(zhì)：良性惡性，轉(zhuǎn)移原發(fā)惡性惡性以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤多見良性以骨軟骨瘤、軟骨瘤多見股骨下端脛骨上端肱骨上端臨 床 表 現(xiàn). 疼痛與壓痛：惡性有

3、局部疼痛，進行性加 重;良性多無疼痛, 惡變、骨折那么痛.局部腫塊和腫脹：良性質(zhì)硬而無壓痛; 惡 性生長迅速，局部有血管怒張,皮膚發(fā)熱.功能障礙和壓迫病癥：脊髓腫瘤可引起截 癱，關節(jié)附近腫瘤使關節(jié)功能障礙4. 病理性骨折: 可為首發(fā)病癥骨 腫 瘤第一節(jié)概 論骨 腫 瘤骨 腫 瘤 骨 腫 瘤骨 腫 瘤骨 腫 瘤骨 腫 瘤病理性骨折臨 床 表 現(xiàn)5.全身病癥：晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)貧血、消瘦、 食欲不振、體重下降、低熱.骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷需臨床、影像學、病理三相結(jié)合，生化測定為輔助手段臨床：根據(jù)病史、病癥及體征影像學檢查：X線、CT、ECT、DSA、MRI等病理檢查確診：分切開活檢及穿刺活檢生

4、化測定：血常規(guī)、血鈣、血磷、堿性磷酸酶、酸性磷 酸酶、尿本周蛋白現(xiàn)代生物技術(shù)檢測骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷影像學檢查 X線檢查對明確骨腫瘤性質(zhì)、種類、范圍及決定治療方針都能提供有價值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法 觀察骨腫瘤時 病變部位 病灶數(shù)目 腫瘤邊界 腫瘤密度 骨膜反響 軟組織變化 臨近骨情況骨 腫 瘤第一節(jié)概 論骨 腫 瘤 的 X 線 表 現(xiàn)良性腫瘤 界限清楚，密度均勻,外生性生長，膨脹性骨病損,周圍有硬化反響骨,無骨膜反響骨 腫 瘤 的 X 線 表 現(xiàn)惡性腫瘤 溶骨或成骨病損: 不規(guī)那么，密度不均，界限 不清，蟲蛀樣表現(xiàn),骨膜反響 Codman三角: 骨肉瘤 蔥皮現(xiàn)象: 尤文肉瘤 日

5、光射線: 骨肉瘤 病理性骨折: 骨因破壞性吸收而容易骨折 硬骨性轉(zhuǎn)移: 激發(fā)骨的成骨性反響診斷影像學檢查有些腫瘤細胞產(chǎn)生類骨腫瘤骨有些腫瘤表現(xiàn)為骨的破壞或吸收有些腫瘤表現(xiàn)為兼而有之骨 腫 瘤第一節(jié)概 論: 可提供橫斷面影像，因而可確定瘤骨及軟 組織侵犯情況: 能更清楚反映軟組織情況，并可初步判 定腫瘤的性質(zhì)ECT：早期診斷，但特異性不高，指出腫瘤部位 及骨外轉(zhuǎn)移DSA：顯示腫瘤的血供情況. 選擇性血管栓塞及 化療其它：脊髓造影可識別腫瘤在椎管內(nèi)的占位情況診斷影像學檢查第一節(jié)概 論骨 腫 瘤診斷生化測定常規(guī)化驗：血、尿常規(guī)、血沉、肝、腎功能等血鈣：骨破壞迅速,提示溶骨轉(zhuǎn)移血清AKP：反映成骨活動

6、,骨肉瘤酸性磷酸酶：提示轉(zhuǎn)移癌來自前列腺尿本-周氏蛋白蛋白 ：提示漿細胞骨髓瘤骨 腫 瘤第一節(jié)概 論診斷病理檢查切開活檢：分切取式和切除式.有擴大腫瘤 污染的可能,體積不大的腫瘤， 最好行切除式穿刺活檢：簡單,不易擴散.多用于脊柱或四 肢的溶骨樣病損冰凍切片: 是術(shù)中快速獲得病理診斷的方法病理組織學檢查是確診骨腫瘤的可靠檢查骨 腫 瘤第一節(jié)概 論良性腫瘤 惡性腫瘤（原發(fā)性） 癥 狀先有腫塊生長緩慢疼痛輕或無全身癥狀先有疼痛生長迅速疼痛重、夜間重發(fā)熱、貧血、晚期有惡液質(zhì)局部體征界限清楚表面無改變無壓痛、輕壓痛無轉(zhuǎn)移、少復發(fā)界限不清楚，周圍組織浸潤粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移、復發(fā)率高X線

7、表現(xiàn)膨脹性生長界限清楚骨皮質(zhì)完整或變薄無骨膜反應浸潤性生長界限不清楚早期有破壞骨膜反應明顯細胞形態(tài) 分化正常、近乎正常排列可紊亂異型明顯，大小不等、排列紊亂、核大深染、有核分裂化 驗 多無異常貧血、血沉增高、堿性磷酸酶可增高酸性磷酸酶可增高、尿本-周氏蛋白可(+)預 后 愈后好死亡率高第一節(jié)概 論 Enneking外科分期外科分級grade, G：組織學、X線、臨床特征。 G0：良性 G1：低度惡性 G2：高度惡性外科區(qū)域territory, T：是指腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和 間室為分界 T0：囊內(nèi) T1：囊外、間室內(nèi) T2：囊外、間室外區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移metastasis, M M0：無轉(zhuǎn)移

8、 M1：轉(zhuǎn) 移骨 腫 瘤外科GTM分期的意義建立一個腫瘤分期體系以利于判斷預后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療意見用來評估骨腫瘤治療,已被公認合理、有效骨 腫 瘤第一節(jié)概 論第一節(jié)概 論骨 腫 瘤骨 腫 瘤治 療 原 那么1.良性:手術(shù)治療(刮除植骨術(shù)和切除術(shù))2.惡性: 采取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法,術(shù) 前術(shù)后化療、放療、免疫療法、中藥等3.手術(shù)應首先考慮肢體的保存，盡量切除腫 瘤，而將截肢放在慎重的地位4.手術(shù)應按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法第一節(jié)概 論骨 腫 瘤第一節(jié)概 論惡性骨腫瘤的外科治療保肢治療 關鍵 : 合理外科邊界截骨平面: 腫瘤邊緣以外5厘米軟組織切除范圍:

9、 反響區(qū)外1-5厘米手術(shù)適應證和禁忌證重建方法: 瘤骨骨殼滅活再植 異體骨半關節(jié)移植 人工假體置換第二節(jié)良性腫瘤 包含骨瘤骨樣骨瘤骨軟骨瘤軟骨瘤 一、骨瘤osteoma)G0T0M0好發(fā)于顱骨和下頜骨,可手術(shù)或不手術(shù)二、骨樣骨瘤 (osteoid osteoma)好發(fā)年齡歲好發(fā)于下肢長骨,呈圓形或卵圓形的瘤巢，直徑1cm.疼痛，有夜間痛，進行性加重，可用阿司匹林止痛手術(shù)治療骨樣骨瘤三、骨軟骨瘤常見的良性腫瘤(G0T0M0) ，分多發(fā)性和 單發(fā)性，好發(fā)于青少年多見于長骨干骺端自限性：隨骨骺線閉合而停止 生長多發(fā)性或廣基底者會1 惡變 臨床表現(xiàn)骨軟骨瘤本身無病癥；無意中發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊，或腫瘤壓迫周

10、圍組織肌腱、神經(jīng)、血管等而影響功能，方來就診。其結(jié)構(gòu)包括正常骨小梁、皮質(zhì)及軟骨帽，骨組織由外表生長的軟骨帽逐漸骨化而成。三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤X線表現(xiàn) 長骨干骺端突出性病損，背向關節(jié)長，骨皮質(zhì)相連，骨松質(zhì)相通三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤多發(fā)性骨軟骨瘤：畸形三、骨軟骨瘤三、骨軟骨瘤治 療屬G0T0M0，一般無需治療，可觀察。手術(shù)治療：腫瘤過大、生長快或影響功能腫瘤處疼痛X線片有惡變傾向軟骨帽鈣化、瘤界模糊不清等三、骨軟骨瘤四、軟骨瘤 (chondroma)以透明軟骨為主要病變好發(fā)于手和足的管狀骨,多見于青少年內(nèi)生軟骨瘤 最為常見: 骨干中心骨膜下皮質(zhì)旁軟骨瘤 較少見： 偏心向外突出發(fā)病緩慢，一般無

11、病癥,無痛性腫脹,指趾部畸形及伴有酸脹感呈溶骨性破壞， 橢圓透明陰影， 邊界齊，內(nèi)有間 隔或斑點狀鈣化 影，周圍有一薄 層的增生硬化層， 皮質(zhì)變薄,無 膨脹四、軟骨瘤X線征象四、軟骨瘤四、軟骨瘤治療 屬G0T0M0, 位于手、足部的軟骨瘤，可行徹底刮除，50%氯化鋅燒灼骨壁，并用松質(zhì)骨碎骨片填充植骨位于軀干和四肢長骨者，一般認為宜采用局部整塊切除和植骨術(shù)第三節(jié) 骨巨細胞瘤Giant Cell Tumor of Bone GCT很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細胞，是一種潛在惡性或介于良、惡性之間的溶骨性腫瘤。鏡下主要由基質(zhì)細胞和多核巨細胞組成年齡:20-40歲的成年人。性別差異不大部位:多見長管

12、骨的骨端, 好發(fā)于股骨下端和脛骨上端按分化程度分為三級：級偏良性，級為侵襲性，級為惡性局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感。影響關節(jié)活動. 病理性骨折首發(fā)第三節(jié) 骨巨細胞瘤 病理分級I級：基質(zhì)細胞少，大量多核巨細胞II級：基質(zhì)細胞多，多核巨細胞少III級：基質(zhì)細胞為主，多核巨細胞銳減 雖然腫瘤的生物學行為、良惡性并不完全與病理分級一致，但分級對腫瘤屬性和程度確實定，以及治療方案的制訂有意義第三節(jié) 骨巨細胞瘤第三節(jié) 骨巨細胞瘤X線表現(xiàn)溶骨性, 偏心性, 膨脹性, 肥皂泡樣影骨巨細胞瘤：生長活潑骨巨細胞瘤惡性治 療第三節(jié) 骨巨細胞瘤級者：手術(shù)局部刮除加物理或化學處理，松質(zhì)骨或骨水泥填塞.假設復發(fā)，廣泛切

13、除和大塊骨或假體植入級者：應廣泛或根治切除或截肢. 化療無效. 放療雖有效，易肉瘤變，不可取 (現(xiàn)有報道化療對生存率有利)治 療第三節(jié) 骨巨細胞瘤第四節(jié)原發(fā)性惡性腫瘤一、骨 肉 瘤 Osteosarcoma1.年齡:1525歲年青人2.部位:常見長管狀骨的干骺端,高度惡性3.局部疼痛,開始輕,間歇性,以后重,持續(xù)性4.局部皮溫高,淺靜脈怒張,關節(jié)活動受限 骨 肉瘤 線表現(xiàn) 干骺端破壞,Codman三角,“日光射線現(xiàn)象,腫瘤軟組織影.一、骨 肉 瘤一、骨 肉 瘤 骨肉瘤成骨型治 療1.術(shù)前大劑量化療，然后根治切除后置入假體保肢或截肢，術(shù)后繼續(xù)化療 傳統(tǒng)：手術(shù)，化療 現(xiàn)代：化療，手術(shù)，化療2.骨肉

14、瘤惡性度高, 早診斷、早治療，才能提高5年存活率3. 骨肉瘤治療的開展史 過去 手術(shù)切除5年生存率 5% 23% 現(xiàn)在 手術(shù)加輔助治療5年生存率 60% 80% 4. 骨肉瘤最常用的化療藥 甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑一、骨 肉 瘤二、尤 文 肉 瘤Ewing sarcoma1.年齡: 兒童2.好發(fā)部位: 股骨、脛骨、尺 骨等3.進行性疼痛,夜間重,伴發(fā)燒4.局部腫塊,有壓痛5.化驗: 白細胞多,血沉快6.X線: “蔥皮反響治 療對放療極為敏感、預后差；截肢或保肢手術(shù)效果也不理想；化療也很有效，能延緩轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)采用放療加化療和手術(shù)的綜合治療二、尤 文 肉 瘤三、骨髓瘤Myeloma起源于造血組織，以漿

15、細胞為主多發(fā)性骨損害多發(fā)于40歲以上，男性，部位：脊椎、骨盆，肋骨、顱骨、胸骨三、骨髓瘤背痛為首發(fā)病癥，伴有貧血和惡病質(zhì)X線為多個溶骨性破壞和廣泛骨質(zhì)疏松骨穿找到大量異常漿細胞可確診尿Bence-Jones蛋白陽性。血清蛋白高，A/G倒置。蛋白電泳異常 多發(fā)性骨髓瘤：穿鑿樣骨質(zhì)破壞以化療和放療為主脊柱骨折引起脊髓壓迫者，可做椎板減 壓；病理性骨折時可做內(nèi)固定預后差三、骨髓瘤治 療第五節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 Metastatic tumors of bone定義：原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，通過血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，并繼續(xù)生長，形成子瘤.好發(fā)年齡：4060 歲.好發(fā)部位：軀干骨臨床表現(xiàn)：疼痛、

16、病理性骨折和脊髓壓迫.X線表現(xiàn)：溶骨性、成骨性，混合性的骨質(zhì)破壞 骨轉(zhuǎn)移瘤：溶骨型、源于肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤：成骨型、源于前列腺癌、乳癌第五節(jié)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤實驗室檢查：溶骨性轉(zhuǎn)移時，血鈣；成骨性轉(zhuǎn)移時，堿性磷酸酶；前列腺癌轉(zhuǎn)移時，酸性磷酸酶治療：積極針對原發(fā)癌及轉(zhuǎn)移癌進行治療，采用化療、放療和姑息手術(shù)第六節(jié)骨的瘤樣病損 一、骨 囊 腫Bone cyst1.年齡: 多見于兒童年和青少年2.好發(fā)部位: 肱骨、股骨及脛骨上端等3.一般無疼痛, 膨脹緩慢, 病理骨折后就診線: 干骺端髓腔中心性、單房性、橢園形，界清、硬化，皮質(zhì)膨脹變薄一、骨 囊 腫治 療可自愈,特別在骨折后囊內(nèi)注射甲基強化的松龍,效果良好手術(shù)徹底刮除后植骨對病理性骨折,按骨折處理一、骨 囊 腫一、骨 囊 腫治 療一、骨 囊 腫治 療一、骨纖維異樣增殖癥fibrous dysplasia of bone定義：是以骨纖維變性為特征的骨病好發(fā)于青少年及中年病理：病灶為稠密的纖維組織，內(nèi)有化生的骨組織臨床表現(xiàn)：多無明顯病癥，病理骨折較常見一、骨纖