外科學(xué)教學(xué)課件：創(chuàng)傷

1、創(chuàng) 傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷概論 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著社會不斷發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷越來越受到社會的關(guān)注。我國疾病死因排位我國疾病死因排位車禍群死群傷定義創(chuàng)傷 trauma 狹義：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙 廣義：機(jī)械、物理、化學(xué)和生物等因素造成的機(jī)體損傷 定義戰(zhàn)傷 war wound 一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機(jī)體損傷 一般戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇 創(chuàng)傷分類目的：盡快對傷員作出正確的診斷，使傷員得到及時有效的救治，提高工作的有效性和時效性。按致傷因素分：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核

2、放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷（combined injuries）。按受傷的部位分：顱腦傷、頜面?zhèn)i部傷、胸背部傷、腰腹部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷，四肢傷，多發(fā)傷等。 相關(guān)概念：聯(lián)合傷，多發(fā)傷，多處傷復(fù)合傷燒傷合并顱腦傷眶顱聯(lián)合傷 創(chuàng)傷分類閉合傷closed injury挫傷contusion擠壓傷crush injury扭傷sprain震蕩傷concussion閉合性骨折閉合性內(nèi)臟傷關(guān)節(jié)脫位、半脫位頭面部軟組織挫傷股骨干閉合性骨折肩關(guān)節(jié)脫位方肩肝臟破裂、失血性休克 創(chuàng)傷分類開放傷 opened injury擦傷abrasion撕裂傷laceration切割傷貫通傷盲管傷切線傷反跳傷砍傷刺傷（

3、根據(jù)傷道分型）擦傷刀刺傷刀砍傷關(guān)節(jié)開放傷頭皮撕裂傷腹部開放傷盲管傷、切線傷、反跳傷顱腦貫通傷顱腦貫通傷顱骨穿通傷腹腔穿通傷腹腔穿通傷顱底、顱蓋骨折腹部貫通傷胸腔穿通傷、胸壁異物 創(chuàng)傷分類 按傷情輕重分為：輕、中、重傷輕傷局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，生命無危險，或只需小手術(shù)者中等傷廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折等，一般的腹腔臟器損傷，肢體擠壓傷，創(chuàng)傷性截肢，機(jī)械性氣道阻塞，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險重傷危及生命或治愈后嚴(yán)重殘疾者創(chuàng)傷評分（116分）呼吸(次/min)呼吸狀態(tài)收縮壓(kPa)毛細(xì)血管充盈時間GCS評分10244分正常1分12.04分2秒1分11134分35

4、2分6.679.202分無0分8103分101分100mmHg2分毛細(xì)血管充盈延遲和收縮壓85100mmHg1分毛細(xì)血管充盈消失和收縮壓35次/min）1分無0分Abdomen腹部無壓痛2分有壓痛1分肌緊張，連枷胸或有穿通傷0分Motion 運動正常，運動自如2分對疼痛有反應(yīng)1分無反應(yīng)或不能動0分Speaking語言自動講話2分譫妄1分講不清完整的詞語0分GCS記分（315分）運動反應(yīng)語言反應(yīng)睜眼反應(yīng)按吩咐動作分刺痛能定位分回答正確分刺痛能躲避分回答錯誤分自動睜眼分異樣屈曲（去皮層強直）分答非所問分呼喚睜眼分四肢強直（去大腦強直）分只能發(fā)單音分刺痛睜眼分無運動分無言語分無睜眼分病理-概述在致傷

5、因素的作用下，機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時存在，是機(jī)體穩(wěn)定自身內(nèi)環(huán)境的需要，過度的反應(yīng)往往可對機(jī)體造成損傷，需要治療干預(yù)加以調(diào)整。病理局部反應(yīng)全身反應(yīng)組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷并發(fā)癥局部輕微軟組織損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕和持續(xù)時間較短 。嚴(yán)重的局部損傷，局部組織損傷較重，不僅局部反應(yīng)較重，全身反應(yīng)也較明顯，持續(xù)時間較長。兩者還可形成惡性循環(huán)。如出現(xiàn)過度反應(yīng)，往往對機(jī)體造成損害。對局部傷口的早期正確處理有利于全身反應(yīng)的減輕，促進(jìn)局部反應(yīng)的消退。病理-局部反應(yīng)病理-局部反應(yīng)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，

6、或病原微生物入侵以及異物存留導(dǎo)致局部反應(yīng)。局部反應(yīng)輕重：與致傷因素、作用時間、組織損害程度、性質(zhì)、污染輕重、異物存留與否有關(guān)。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌，促進(jìn)組織修復(fù)。病理-全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。包括：神經(jīng)內(nèi)分泌變化 起著調(diào)節(jié)各組織器官功能與物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導(dǎo)作用。下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì);交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)；腎素血管緊張素醛固酮以及抗利尿激素導(dǎo)致心率加快尿量減少保持重要臟器血供 病理-全身反應(yīng)代謝變化 分解代謝狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率升高，能量消耗增加，呈負(fù)氮平

7、衡狀態(tài)。 傷后高血糖/高乳酸血癥/血游離脂肪酸和酮體增加/尿素氮排出增加，水鈉潴留/尿鉀增多/鈣磷代謝異常。免疫變化 免疫功能紊亂：主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞趨化吞噬能力下降、淋巴細(xì)胞T輔助細(xì)胞減少功能減弱和細(xì)胞因子的表達(dá)紊亂三個方面。病理-全身反應(yīng)組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合基本方式由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、填充、連接和替代損傷后的缺損組織。完全修復(fù) 組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。不完全修復(fù) 組織損傷不能由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其它性質(zhì)細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞）增生替代來修復(fù)。 組織修復(fù)基本過程1) 局部炎癥反應(yīng)階段2) 細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段3） 組織塑型階段 組

8、織修復(fù)基本過程1) 局部炎癥反應(yīng)階段 在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，持續(xù)35天，主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)，免疫應(yīng)答，血液凝固和纖維蛋白溶解，目的在于清除損傷和壞死組織為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。 組織修復(fù)基本過程2) 細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段 炎癥開始不久，即有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移。分別合成、分泌組織基質(zhì)和形成新的血管，并共同構(gòu)成肉芽組織。淺表的損傷一般通過上皮細(xì)胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)；但大多數(shù)要通過肉芽組織生成完成。組織修復(fù)基本過程3）組織塑型階段 通過細(xì)胞的增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可得到初步的修復(fù)。 改構(gòu)和重建時，膠原纖維交聯(lián)、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度

9、豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白和水分減少。骨折愈合過程：主要經(jīng)歷局部血管反應(yīng)及血腫形成、骨折斷端骨組織的壞死和吸收、細(xì)胞增殖、骨痂形成、改建重塑幾個階段。 機(jī)體最完善的組織愈合之一，正確的骨折處理措施可促使其愈合。神經(jīng)組織修復(fù)：非常復(fù)雜，腦和脊髓的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生。組織修復(fù)基本過程傷口愈合的類型一期愈合 組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)良好。 多見于損傷輕、范圍小、無感染的創(chuàng)口或創(chuàng)面。傷口愈合的類型 二期愈合以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，多見于損傷重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合

10、理的早期外科處理的傷口。創(chuàng)傷治療中應(yīng)采取合理的措施，創(chuàng)造條件，爭取達(dá)到一期愈合。 影響愈合的因素局部因素 感染為最常見，其次有損傷范圍大、壞死組織多、或者有異物存留，局部血液循環(huán)障礙和采取的處理不當(dāng)（制動不足，包扎、縫合過緊等）。全身因素 營養(yǎng)不良；大量使用細(xì)胞增殖抑制劑；免疫功能低下；全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（如MODS)；貧血；化放療。 創(chuàng)傷并發(fā)癥感染 開放性創(chuàng)傷的污染處理不當(dāng)，閉合性創(chuàng)傷的消化道、呼吸道感染。初期為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散成全身感染。污染較重者，應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌感染。休克 早期為失血性休克，晚期由于膿毒癥，可發(fā)生感染性休克。脂肪栓塞綜合癥 常見于多發(fā)性骨折，病變部位是肺肺通氣功能

11、障礙、呼吸功能不全。 創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍 發(fā)生率高凝血功能障礙 凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝血系統(tǒng)活躍。死亡三聯(lián)癥：凝血功能障礙、低體溫、酸中毒，重癥創(chuàng)傷的重要死因之一。器官功能障礙 MODS創(chuàng)傷的診斷和治療第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷 主要是明確損傷的部位，性質(zhì)，全身性變化及并發(fā)癥，特別是原發(fā)損傷部位相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器官是否損傷及其程度。創(chuàng)傷檢查的原則： 1.首先要注意病人的生命體征 2.其次檢查受傷部位 3.對嚴(yán)重的病情需邊檢查邊治療 4.病人不能搬動時，需憑經(jīng)驗初步判斷，然后再仔細(xì)檢查創(chuàng)傷診斷的基本方法一、詳細(xì)的受傷史受傷情況：了解致傷原因，明確創(chuàng)傷類型，性質(zhì)和程度。了解受傷的時間和地點，受傷時的體位等

12、。如刀刺傷、墜落傷、車禍傷、爆炸傷、槍彈傷等各有特點。傷后表現(xiàn)及其演變過程：不同部位（頭、胸、腹）創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。開放性損傷失血較多者，應(yīng)關(guān)注失血量、失血速度、口渴等。還應(yīng)了解傷后的處理情況。創(chuàng)傷診斷的基本方法一、詳細(xì)的受傷史傷前情況：注意傷員是否飲酒，了解有無其他相關(guān)疾病如高血壓心臟病等。創(chuàng)傷診斷的基本方法二、 體格檢查 首先從整體上觀察傷員狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)者，可進(jìn)一步檢查；傷情較重者，先急救，在搶救中逐步檢查。全身情況檢查 精神或心理狀態(tài)，生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識狀態(tài)。詳細(xì)檢查一般次序：心臟、呼吸、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動

13、脈、神經(jīng)。根據(jù)某處受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。如胸部外傷檢查肋骨叩痛、呼吸動度和呼吸音多發(fā)性損傷檢查診斷順序“CRASH PLAN”C： cardiac R： respiratory A ：abdomen S ：spine H： head P： pelvic L： limb A： artery N： nerve創(chuàng)傷診斷的基本方法開放性損傷，必須注意觀察傷口和創(chuàng)面。 傷口、創(chuàng)面，形狀、大小、邊緣、深度、污染情況、出血性狀、外露組織、異物存留、傷道位置 傷情較重者，在手術(shù)室進(jìn)行較為安全。 槍彈傷：注意入口、出口、偏離？ 創(chuàng)傷診斷的基本方法三、輔助檢查對某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人

14、的情況選擇必需的項目，避免增加傷員痛苦、浪費時間、人力、物力。實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、血尿淀粉酶等穿刺和導(dǎo)管檢查 胸穿和腹穿、導(dǎo)尿、心包穿刺。影像學(xué)檢查 X線平片 CT MR B超 血管造影手術(shù)探查腹部開放傷準(zhǔn)備手術(shù)探查胸腹聯(lián)合傷膈疝顱骨粉碎骨折、腦挫裂傷頸部開放傷手術(shù)探查和治療胸廓塌陷血氣胸腰椎爆裂骨盆骨折脛骨下段、脛骨平臺、股骨頸骨折傷者系汽車駕駛員槍擊傷爆炸傷、體內(nèi)異物創(chuàng)傷檢查注意事項發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能為了檢查耽誤搶救時機(jī)。檢查步驟盡量簡捷，動作仔細(xì)、輕巧，避免檢查加重創(chuàng)傷。重視癥狀明顯的部位，同時仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。

15、接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人。一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。多發(fā)性創(chuàng)傷Multiple trauma 同一致傷因子引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處是危及生命的。 多發(fā)性創(chuàng)傷特點：傷情重 致命性重要臟器（如顱腦和心臟）損傷可死于現(xiàn)場；復(fù)雜多變 創(chuàng)傷所致機(jī)體嚴(yán)重生理功能紊亂，如得不到及時救治可短時間內(nèi)死亡；休克發(fā)生率高 發(fā)生率高達(dá)46%以上；嚴(yán)重缺氧 早期低氧血癥可高達(dá)90%；感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷感染所致死亡占全部死亡的78%。多發(fā)性創(chuàng)傷特點：易漏診 傷情復(fù)雜、診治緊迫、傷員多不能表述，如胸腹創(chuàng)傷部位隱蔽更易漏診；處理難 抗休克和手術(shù)止血

16、、多臟器傷手術(shù)先后順序可出現(xiàn)矛盾；死亡率高 死亡率可達(dá)11-42%；并發(fā)癥多 MOF、感染、敗血癥發(fā)生率高。創(chuàng)傷的處理急救 目的 挽救生命、穩(wěn)定傷情 優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。創(chuàng)傷的處理急救常用急救技術(shù)： 復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定、搬運。創(chuàng)傷的處理急救復(fù)蘇：體外心臟按壓和人工呼吸（口對口、呼吸面罩、氣管插管接呼吸機(jī)）；心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓；藥物除顫，兼顧腦復(fù)蘇。通氣：解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。呼吸道阻塞的主要原因頜面頸部損傷后，血

17、凝塊、骨碎片、軟組織、嘔吐物及異物阻塞氣道，頸部血腫壓迫，氣管直接受損重型顱腦損傷深昏迷，舌根后墜、嘔吐物吸入堵塞氣道。吸入性損傷，喉及氣道黏膜水腫肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷頜面開放傷導(dǎo)致窒息呼吸道阻塞的表現(xiàn)受傷史受傷部位傷員面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促 須果斷、最簡單、最迅速有效的方法通氣！解除氣道阻塞方法手指掏出 呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜 用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開 在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設(shè)備時可行該法。氣管插管。氣管切開。打開氣道方法：壓額抬頜法雙手舉頦法托頸壓額法頸部損傷者禁用

18、創(chuàng)傷的處理止血大出血可以使病人迅速陷入休克，甚至致死。 動脈出血：鮮紅色，速度快，間歇性噴射狀；靜脈出血：暗紅色，持續(xù)涌出； 毛細(xì)血管出血：鮮紅色，滲血、自傷口內(nèi)緩慢流出。創(chuàng)傷的處理止血方法 指壓法 用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達(dá)到止血的目的。 加壓包扎法 方法是先將滅菌紗布或敷料填塞傷口，外加紗布墊壓，再用繃帶加壓包扎。適應(yīng)于小動脈和小靜脈出血。 肱動脈壓迫點 上臂內(nèi)側(cè)肱 二頭肌下創(chuàng)傷的處理止血填塞法 用于肌肉、骨骼等滲血。先用無菌紗布或敷料鋪蓋傷口，以紗布或敷料填塞其中，再加壓包扎。止血帶法 一般用于四肢大出血。且加壓包扎不能止血的情況。使用止血帶時，接觸面積要大，避免造成神經(jīng)損傷。

19、止血帶控制肢體大出血止血帶使用注意事項不必縛扎過緊，以能止住血為度；每隔1小時放松12分鐘，使用時間不能超過4小時；上止血帶的傷員必須有明確的標(biāo)志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送；松止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時間過長，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。創(chuàng)傷的處理包扎目的：保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣510cm?？捎酶蓛羝髅蟊Ｗo(hù)后包扎創(chuàng)傷的處理固定骨關(guān)節(jié)損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和

20、神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運后送。方法：將患肢放在適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其它支持物上可就地取材），范圍超過上下兩個關(guān)節(jié)。固定前盡可能牽引傷肢和矯正畸形。注意：出血者應(yīng)先止血并包扎，然后再固定。開放性骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴(kuò)散。創(chuàng)傷的處理搬運 對骨折傷員，尤其是脊柱骨折傷員，搬運時必須保持傷處穩(wěn)定，且勿彎曲或扭動，以免加重?fù)p傷；對昏迷的傷員，搬運時應(yīng)保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。1976年7月28日唐山市7.8級地震 2008.5.12，14:28:04汶川8.0級地震進(jìn)一步救治 傷員經(jīng)現(xiàn)場急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)后，即應(yīng)對其傷情進(jìn)行判斷分類，然后采取針對

21、性的措施進(jìn)行救治。進(jìn)一步救治1.判斷傷情第一類：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸。緊急復(fù)蘇、手術(shù)。第二類：生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部外傷，可觀察或復(fù)蘇12小時，爭取時間做好交叉配血及必要的檢查并同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。第三類：潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查。進(jìn)一步救治2.呼吸支持維持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開。張力性氣胸：穿刺排氣或閉式引流開放性氣胸：封閉創(chuàng)口并閉式引流反常呼吸： 加壓包扎或肋骨牽引外傷性膈疝：氣管插管，手術(shù)整復(fù)胸腹聯(lián)合手術(shù)治療外傷性膈疝進(jìn)一步救治3.循環(huán)支持 積極抗休克！建立一

22、條以上靜脈輸液通道，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)的穩(wěn)定。擴(kuò)血容量基礎(chǔ)上，酌情使用血管活性藥物。心包填塞應(yīng)立即行心包穿刺抽血。心搏驟停應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。進(jìn)一步救治4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 無昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉注射哌替啶（度冷?。?5100mg，或鹽酸嗎啡510mg。進(jìn)一步救治5.防治感染 遵循無菌操作，使用抗菌藥物；開放性損傷給予破傷風(fēng)抗毒素。6.密切觀察 及時發(fā)現(xiàn)潛在損傷，及時處理7.支持治療 急救程序基本原則：先救命，后治傷。急救程序五個步驟：把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)；重點詢問受傷史，

23、分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。肝破裂 急診室處理A 心搏驟停者即行體外心臟按壓，同時氣管插管行人工呼吸。B 窒息患者的緊急氣管插管或氣管切開。C 大出血患者壓迫止血，繼用鉗夾和縫扎。D 開放氣胸堵塞傷口、張力氣胸做穿刺減壓或閉式引流、多發(fā)肋骨骨折需固定胸壁、連枷胸需巾鉗牽引固定。E 腦疝者輸注20%甘露醇并手術(shù)減壓。F 心臟、胸腔或腹腔大血管破裂出血者應(yīng)抗休克的同時行開胸止血或剖腹手術(shù)。G 頸椎骨折時勿搬動頭部，四肢骨折需包扎固定。批量傷員的救治現(xiàn)場救治：分清輕重傷員。對一般輕傷者，就地醫(yī)療處理。重傷員中，確定急需優(yōu)先救治者，

24、給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時組織后送。并向后送機(jī)構(gòu)報告?zhèn)?、診斷以及處理情況。救治機(jī)構(gòu)接受后，應(yīng)進(jìn)行迅速檢傷分類，組織救治工作進(jìn)行急救。地震傷特點群死群傷多部位、多臟器損傷，傷情嚴(yán)重，危及生命體征常伴有擠壓傷綜合征急性腎衰傷情復(fù)雜易漏診注意潛在損傷現(xiàn)代創(chuàng)傷救治系統(tǒng)戰(zhàn)爭戰(zhàn)地救護(hù)、戰(zhàn)地醫(yī)院、后方基地醫(yī)院和平時期現(xiàn)場救護(hù)、EMS或民眾自發(fā)轉(zhuǎn)送、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的合理配置與布局現(xiàn)代創(chuàng)傷救治系統(tǒng)重點在于指定創(chuàng)傷中心和實施現(xiàn)場分類主要體現(xiàn)在救治模式和管理的科學(xué)化，并非醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的主要構(gòu)成三個階段：院前急救、院內(nèi)急救、康復(fù)治療三個要素：通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、交通運輸系統(tǒng)、搶救治療組

25、織三個環(huán)節(jié)：急診室、創(chuàng)傷手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室閉合性創(chuàng)傷的治療多見于淺部軟組織挫傷，扭傷等。淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。臨床表現(xiàn)：局部疼痛，腫脹，觸痛，或有皮膚發(fā)紅，繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫淤斑。閉合性創(chuàng)傷的治療治療：物理療法，如局部冷敷，12h后改用熱敷服用活血化淤藥物血腫形成時，加壓包扎。閉合性骨折和脫位應(yīng)先予以復(fù)位，再視情況而定。頭、頸、胸、腹部閉合性損傷要判斷深部組織器官是否存在損傷。開放性創(chuàng)傷的治療傷口分類：清潔傷口 cleaning wound無菌手術(shù)切口直接縫合。污染傷口 contaminated wound 有細(xì)菌污染但尚未形成感染早

26、期清創(chuàng)后縫合或者延期縫合。感染傷口 infected wound 先引流，然后再作其它處理。開放性創(chuàng)傷的治療非手術(shù)治療：多用于擦傷，表淺的小刺傷，小的切割傷等。手術(shù)治療：其他的開放性創(chuàng)傷 目的：修復(fù)斷裂組織，恢復(fù)其連續(xù)性。淺部切割傷 incised wound一般傷口治療清創(chuàng)縫合污染較重或創(chuàng)口超過812小時但未見明顯感染，清創(chuàng)后皮膚縫線不結(jié)扎，暫時引流，2448小時后，如無感染再結(jié)扎。感染傷口，清創(chuàng)、引流、換藥、二期縫合開放性創(chuàng)傷的治療較深入體內(nèi)創(chuàng)傷手術(shù)中仔細(xì)探查和修復(fù)傷口或組織內(nèi)異物盡量取出利于組織修復(fù)；如數(shù)量多，或勉強摘取可能造成嚴(yán)重二次損傷，則必須權(quán)衡利弊開放性創(chuàng)傷的治療注射破傷風(fēng)抗毒素

27、，最好在12小時內(nèi)污染和感染傷口酌情使用抗菌藥開放性創(chuàng)傷的治療小刺傷（pricking wound） 細(xì)菌污染、感染、異物存留 拔除異物，止血，消毒包扎淺部切割傷（incised wound） 創(chuàng)口一般平整，少數(shù)粗糙 消毒、包扎，可用蝶形膠布對合創(chuàng)緣 一般傷口的處理：清創(chuàng)術(shù)將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。時間越早越好，傷后68小時內(nèi)清創(chuàng)都可達(dá)到一期愈合清創(chuàng)步驟無菌敷料覆蓋傷口，無菌刷和肥皂液清洗周圍皮膚去敷料，取出明顯可見異物、血塊、脫落的組織碎片，生理鹽水反復(fù)沖洗常規(guī)消毒鋪巾切除創(chuàng)緣失活皮膚，必要時擴(kuò)大創(chuàng)口，如肢體應(yīng)沿縱軸切開，關(guān)節(jié)則“S”形切開清創(chuàng)步驟由淺至深，切除失活組織

28、，清除血腫、異物，已損傷的神經(jīng)和肌腱酌情修復(fù)或以周圍組織覆蓋徹底止血再次生理鹽水反復(fù)沖洗，污染重者可雙氧水、生理鹽水交替沖洗徹底清創(chuàng)后，傷后時間短和污染輕的傷口予以縫合，不可過密過緊，創(chuàng)緣對合良好即可再次消毒皮膚，包扎，必要時固定制動清創(chuàng)時注意：傷口污染較重，或者處理時間已超過傷后812小時，但未感染，暫不縫合，以鹽水紗條引流，觀察2448小時后傷口無明顯感染者，可縫合創(chuàng)口如創(chuàng)口已感染，則另行處理感染傷口的處理等滲鹽水或呋喃西林紗布敷在傷口內(nèi)，引流膿液促使肉芽組織生長如肉芽生長較好，則膿液少，表面呈粉紅色顆粒狀突起，擦之易滲血。同時創(chuàng)緣皮膚新生、傷口收縮。如肉芽水腫，可高滲鹽水濕敷如肉芽過多，

29、有礙上皮生長，可予剔除或10%硝酸銀涂肉芽面后生理鹽水棉簽擦去?？祻?fù)治療物理治療功能練習(xí)尤其是骨折、神經(jīng)損傷者第三節(jié)戰(zhàn)傷救治原則定義戰(zhàn)傷 war wound 一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭環(huán)境而造成的機(jī)體損傷概述 現(xiàn)代戰(zhàn)爭由于大量使用高技術(shù)武器，使戰(zhàn)傷出現(xiàn)重傷多、燒傷多、多發(fā)傷多、復(fù)合傷多、沖擊傷多的特點。新型武器如激光武器、微波武器、次聲武器和動能武器的使用，還會出現(xiàn)一些新的傷類。救治基本原則在衛(wèi)勤方面： 1、定點保障和機(jī)動保障結(jié)合，立足于機(jī)動保障； 2、分級救治，治送結(jié)合，以現(xiàn)場急救與緊急醫(yī)療救治為重點； 3、救治與醫(yī)學(xué)防護(hù)為安全防衛(wèi)結(jié)合，優(yōu)先預(yù)防； 4、軍民結(jié)合，協(xié)同救治。 救治基本原則救治技術(shù)方面遵循以下原則：