上傳人：比***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：江**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：四川

IP屬地：四川 上傳時(shí)間：2022-08-09 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：12 大?。?9.61KB 積分：15 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、2022經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療頸椎?。ㄈ模┱S著對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步掌握，本團(tuán)隊(duì)結(jié)合基礎(chǔ)研究與臨床需求，逐步探 索出一系列內(nèi)鏡術(shù)式以治療各種類型的頸椎病，包括經(jīng)頸椎前路、后路及 側(cè)方入路在內(nèi)的術(shù)式，已經(jīng)可以解決大局部臨床常見(jiàn)的頸椎病。對(duì)于合并有頸椎序列異常和穩(wěn)定性差的頸椎病患者，進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)重建治 療是我們努力的方向。我們將繼續(xù)學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、完善技術(shù)并進(jìn)行推廣, 最終實(shí)現(xiàn)國(guó)人在國(guó)內(nèi)就可以接受頸椎病微創(chuàng)手術(shù)治療的心愿。頸椎?。╟ervical spondylosis ）系指因頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性相鄰結(jié) 構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng) 的臨床表現(xiàn)的疾病。按國(guó)內(nèi)專

2、家共識(shí)（2018年），頸椎病主要分為頸型、 脊髓型、神經(jīng)根型和其他型，其中其他型涵蓋既往分型中的椎動(dòng)脈型及交 感型頸椎病。隨年齡增長(zhǎng)頸椎病發(fā)病率上升；且隨著人類的生活方式及工作環(huán)境的巨大 變化，加之智能手機(jī)的普及，低頭工作和生活的時(shí)間占比越來(lái)越高，導(dǎo)致 現(xiàn)代人頸椎結(jié)構(gòu)更加不能滿足工作生活的要求，進(jìn)一步加速慢性損傷引起 的頸椎退變，使頸椎病的患病率進(jìn)一步增高，且有年輕化趨勢(shì)。頸椎病在保守治療無(wú)效的情況下，應(yīng)選擇手術(shù)治療。在現(xiàn)有指南中推薦的 椎管內(nèi)的工作通道，到達(dá)椎弓根基底部?jī)?nèi)側(cè)。磨除局部椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì) 并深入椎體后方。磨除脊髓神經(jīng)根腹側(cè)局部椎體，通過(guò)在椎體后方建立的戰(zhàn)壕”接近靠近椎管中份的致壓

3、物，進(jìn)行減壓。經(jīng)過(guò)短、中期的隨訪, 該戰(zhàn)壕”還能局部修復(fù)。這一技術(shù)使得我們?cè)诤舐穬?nèi)鏡治療脊髓型頸椎病上完成了突破，有效解決 中央型椎間盤(pán)突出造成的脊髓型頸椎病內(nèi)鏡手術(shù)難題。通過(guò)分析脊髓型頸 椎病病例，發(fā)現(xiàn)一局部患者病理影像表現(xiàn)是后方黃韌帶壓迫脊髓為主，與 腰椎管狹窄類似。通過(guò)回顧文獻(xiàn)類比開(kāi)放手術(shù)和通道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們提 出后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板局部切除術(shù)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板局部切除術(shù)利用克氏針錨定技術(shù)將內(nèi)鏡定位于目標(biāo)節(jié)段下位椎側(cè)塊與椎板交界處，利 用射頻清除椎板外表軟組織，暴露目標(biāo)椎板上緣、下緣、棘突根部和關(guān)節(jié) 突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。利用磨鉆逐步將椎板磨除，最后切除增厚的黃韌帶。該方法針對(duì)黃韌帶增厚為主的椎管

4、狹窄具有良好的療效。而且該方法簡(jiǎn)單 易行，對(duì)脊髓神經(jīng)干擾較少。通過(guò)以上三個(gè)方面的改進(jìn)，我們基本完成了 脊髓型頸椎病經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的技術(shù)拓展。但目前的手術(shù)方法對(duì)于多節(jié)段的后縱韌帶骨化癥仍然很難到達(dá)足夠的減壓。對(duì)于多節(jié)段黃韌帶增厚，多節(jié)段椎板減壓面臨頸椎穩(wěn)定性欠佳的困擾。另外，針對(duì)頸椎不穩(wěn)的頸椎病病例，單純的減壓還不能滿足臨床治療要求。4.3經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)在頸椎的拓展應(yīng)用神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)體系基本完善的時(shí)候， 該領(lǐng)域的同道們便嘗試擴(kuò)大該術(shù)式的適應(yīng)證。我們成功利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù) 完成椎管內(nèi)硬膜外血腫清除，這為治療自發(fā)性硬膜外出血提供了新的思路, 也順利清除了感染所導(dǎo)致的椎管內(nèi)膿腫

5、。該方法不用大面積切除椎板，防止了遠(yuǎn)期頸椎失穩(wěn)等問(wèn)題。代替齒狀突切 除的開(kāi)放手術(shù)，RUETEN等25利用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡行齒狀突切除,解決部 分顱底凹陷的患者齒狀突壓迫脊髓問(wèn)題。對(duì)齒狀突壓迫的顱頸交界區(qū)畸形 患者，我們也進(jìn)行了多例從頜下咽后入路前方途徑切除齒狀突，體會(huì)術(shù)中 放置內(nèi)鏡到靶點(diǎn)較困難，特別是存在鵝頸畸形時(shí)，并且氣管插管常極為困 難。為此，我們進(jìn)行了從后外側(cè)途徑，經(jīng)C1側(cè)塊入路進(jìn)行齒狀突磨除的可行 性探討，影像學(xué)測(cè)量可行，在尸體標(biāo)本上順利完成手術(shù)（后續(xù)內(nèi)容中將有 相關(guān)詳細(xì)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注X除了內(nèi)鏡減壓以外，我們利用經(jīng)皮內(nèi)鏡微創(chuàng) 優(yōu)勢(shì)，探索將其用于頸椎重建領(lǐng)域。如對(duì)于齒狀突骨折，成功進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)

6、 鏡輔助寰樞椎螺釘內(nèi)固定26。05、總結(jié)與展望 目前頸椎病的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)減壓技術(shù)已經(jīng)初步成熟23-24,27-31,能夠 解決頸椎病常見(jiàn)局限性神經(jīng)血管等器官組織的壓迫。對(duì)技術(shù)本身的規(guī)范操 作方面的優(yōu)化，和技術(shù)培訓(xùn)推廣方面的系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，以及相關(guān)手術(shù)器 械和設(shè)備的改進(jìn)與智能化等工作，已經(jīng)成為當(dāng)前較為緊迫的任務(wù)。對(duì)于頸椎序列異常和穩(wěn)定性差的頸椎病患者，能否利用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行 重建，是目前面臨最大的技術(shù)挑戰(zhàn)，值得我們同仁共同努力解決。與許多疾病的治療技術(shù)開(kāi)展過(guò)程一樣，前些年頸椎病患者要求內(nèi)鏡微創(chuàng)手 術(shù)治療時(shí)，常常選擇到興旺國(guó)家去就醫(yī)就治。隨著該領(lǐng)域國(guó)內(nèi)專家的共同 努力，使國(guó)人不出國(guó)就能獲得頸椎病

7、微創(chuàng)手術(shù)治療服務(wù)的心愿正逐步實(shí)現(xiàn)。手術(shù)方式是開(kāi)放融合手術(shù)，如經(jīng)前路頸椎間盤(pán)切除術(shù)減壓植骨融合術(shù) (anterior cer-vical discectomy and fusion, ACDF )或經(jīng)前路頸椎椎體 次全切除減壓植骨融合術(shù)(anterior cervical corpec-tomy and fusion, ACCFX隨著微創(chuàng)外科手術(shù)理念的普及,微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)(minimally invasive spine surgery, MISS )目前已成為脊柱傷病重要的治療手段。經(jīng)皮脊柱內(nèi) 鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic spine surgery, PESS )

8、在水作為持 續(xù)沖洗介質(zhì)下進(jìn)行操作，經(jīng)過(guò)近20年的開(kāi)展，已成為脊柱微創(chuàng)標(biāo)志性手 術(shù)方式之一，目前已廣泛應(yīng)用于腰椎的退行性疾病，并在頸椎、胸椎退變 性疾病的治療中得到拓展?，F(xiàn)筆者就本團(tuán)隊(duì)在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療頸椎病探索過(guò)程中面臨的挑戰(zhàn)和進(jìn) 行技術(shù)創(chuàng)新的體會(huì)報(bào)告如下。01、對(duì)頸椎病病理的認(rèn)識(shí)頸椎運(yùn)動(dòng)單元之間的活動(dòng)度保持，是保證頸椎功能良好的前提。頸椎病發(fā) 生的病理機(jī)制是退變損傷與修復(fù)適應(yīng)之間的矛盾變化，臨床病理表現(xiàn)為脊 髓神經(jīng)、血管組織受到壓迫與刺激。我們認(rèn)為，頸椎病發(fā)病率增加及年輕化趨勢(shì)的病理原因可能源于科技創(chuàng)新 帶來(lái)的生活工作方式的變化程度遠(yuǎn)超過(guò)人體為適應(yīng)環(huán)境變化的進(jìn)化速度。 病理開(kāi)展過(guò)程中，椎間盤(pán)

9、退變繼發(fā)椎間隙高度下降，椎間活動(dòng)度減小，但 殘存的活動(dòng)度保存對(duì)頸椎功能發(fā)揮仍具有重要作用。02、頸椎病微創(chuàng)手術(shù)治療原那么頸椎病微創(chuàng)手術(shù)原那么至少應(yīng)包括以下四方面：首先是對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響小，依靠患者自身恢復(fù)能力即可調(diào)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷帶 來(lái)的內(nèi)環(huán)境擾動(dòng)，而不需要額外干預(yù)如輸血、補(bǔ)液；其次是最大程度保存或維持椎間活動(dòng)度，與目前能膝關(guān)節(jié)傷病治療中保存 和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能這個(gè)原那么相似；再次是盡可能降低手術(shù)入路對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響，以組織損傷后病理修復(fù)能 力作為規(guī)劃手術(shù)入路的重要依據(jù)；最后是落實(shí)術(shù)中對(duì)神經(jīng)組織的無(wú)創(chuàng)，對(duì)關(guān)節(jié)、軟骨、韌帶軟組織的微創(chuàng)，對(duì)皮膚與骨組織的小創(chuàng)的原那么口-2。03、建立頸椎病內(nèi)鏡手術(shù)思維體

10、系結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化和/或有創(chuàng)操作（脊髓造影或診斷性封閉）， 到達(dá)病變節(jié)段的精確診斷。充分術(shù)前討論和論證，明確手術(shù)目標(biāo)。術(shù)后病例分析，針對(duì)不符合微創(chuàng)化、功能化的地方進(jìn)行討論和改進(jìn)。把 挑戰(zhàn)變成創(chuàng)新的原動(dòng)力。依靠基礎(chǔ)課題的研究解決臨床困難。如利用大體解剖標(biāo)本的測(cè)量數(shù)據(jù)、 數(shù)字建模及有限元分析，提出創(chuàng)新性手術(shù)解決方案及手術(shù)路徑規(guī)劃。04、頸椎病經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)、應(yīng)用與創(chuàng)新體會(huì)頸椎前方經(jīng)皮內(nèi)鏡脊髓神經(jīng)根減壓技術(shù)前路經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)局部切除術(shù)(anterior percu-taneous endoscopic cervical disectomy, APECD )閱讀RUETTEN等3-4報(bào)告

11、APECD手術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥文獻(xiàn)，并在 美國(guó) Atlantic Spine Center 向 Dr. Kaixuan Liu (劉凱旋)學(xué)習(xí)和 Dr.LIU 的幫助下，我們于2010年開(kāi)展頸前方經(jīng)椎間盤(pán)入路的椎間盤(pán)局部切除術(shù)。經(jīng)血管鞘和內(nèi)臟鞘之間穿刺入目標(biāo)椎間盤(pán)，擴(kuò)張椎間盤(pán)前方纖維環(huán)，放入 橢圓形通道至后方纖維環(huán)的鉤突內(nèi)側(cè)份部位，通過(guò)專用內(nèi)鏡手術(shù)器械，在 持續(xù)沖洗下完成手術(shù)5-8。作在間斷正側(cè)位透視引導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)器械受空間限制，一般直徑為2.5mm。該手術(shù)對(duì)椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的 脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病有良好的減壓效果。但對(duì)于脫垂游離到椎體后方 的椎間盤(pán)髓核那么鞭長(zhǎng)莫及。前路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎體打孔頸

12、椎間盤(pán)局部切除術(shù)(anterior percutaneous endoscopic cervical discectomytranscorporeal, APECD-tc )CHOI等在開(kāi)放手術(shù)和/或通道微創(chuàng)手術(shù)中，在頸椎椎體上開(kāi)鑿骨隧道 進(jìn)行頸脊髓神經(jīng)根減壓。在前往韓國(guó)請(qǐng)教Dr.Choi開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)后,本 團(tuán)隊(duì)就嘗試?yán)媒?jīng)皮內(nèi)鏡在水介質(zhì)下經(jīng)椎體入路椎管減壓這一手術(shù)思路。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺椎體后，逐級(jí)擴(kuò)張放置內(nèi)鏡，持續(xù)水壓沖洗有利于減 少術(shù)中出血。該入路有利于將游離到椎體后方的間盤(pán)髓核組織取出。經(jīng)過(guò) 術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)骨隧道隨著時(shí)間的推移可逐漸修復(fù)縮小。該手術(shù)的技術(shù)要 點(diǎn)在于建立位置精確的骨隧道

13、9-12。在手術(shù)開(kāi)展的初期要通過(guò)反復(fù)屢次的透視來(lái)確認(rèn)方向和位置，醫(yī)生和患者 暴露在較多的X光輻射中。針對(duì)該情況我們利用彩色骨蠟標(biāo)記的方法13 解決了這一難題。頸椎椎體與胸腰椎比擬相對(duì)較小，目前的內(nèi)鏡工作通道幾乎占據(jù)了椎體的 1/31/2。根據(jù)脫出椎間盤(pán)位置的不同，骨隧道的方向也因人而異。建立 的骨隧道是否會(huì)引起醫(yī)源性椎體骨折，從而影響椎體的穩(wěn)定性呢？為了解決這一問(wèn)題，我們通過(guò)建立相應(yīng)的頸椎有限元模型，模擬各種不同 骨隧道的組合14-15,得出了骨隧道建立的原那么和極限條件，從而回答了這一臨床問(wèn)題。與經(jīng)椎間盤(pán)入路一樣，當(dāng)患者脊髓壓迫嚴(yán)重時(shí)，在鏡下正對(duì)深部的脊髓進(jìn) 行手術(shù)操作過(guò)程中，醫(yī)源性加重脊髓

14、損害的風(fēng)險(xiǎn)較大，并且椎體打孔如果 直徑偏大有可能出現(xiàn)椎體塌陷。如何完善經(jīng)椎體打孔（VB hole, vertebral body hole ）技術(shù)，擴(kuò)大其適應(yīng)證，提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，廖 文波等16也進(jìn)行了相關(guān)的探索。頸椎前方固有的臟器和大血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸椎前方入路難免產(chǎn)生損傷 大血管、食道和重要器官等嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，內(nèi)鏡使用的沖洗液體 可能順著筋膜間隙流入周圍間隙及縱隔，可導(dǎo)致頸部腫脹甚至縱膈積液等 手術(shù)并發(fā)癥。針對(duì)這些前路手術(shù)的缺乏，我們把解決思路轉(zhuǎn)到從頸椎后方進(jìn)行手術(shù)。頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡脊髓神經(jīng)根減壓技術(shù)頸后Key-hole入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤(pán)局部切除術(shù)這一手術(shù)入路是通過(guò)切

15、除局部椎板和小關(guān)節(jié)突，建立老式鑰匙孔形狀的通 道，進(jìn)入椎管進(jìn)行脊髓和神經(jīng)根減壓。該入路在開(kāi)放手術(shù)和通道手術(shù)中已 經(jīng)相當(dāng)成熟。RUETTEN等3,17報(bào)道的后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，引領(lǐng)了內(nèi)鏡水介質(zhì)下頸椎病后方手術(shù)的開(kāi)展。按照RUETTEN等5,8,18提供的操作 經(jīng)驗(yàn)，患者取俯臥位，透視定位手術(shù)目標(biāo)節(jié)段側(cè)塊，通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張，然后 放入工作外鞘。放置同軸內(nèi)鏡，持續(xù)沖洗下清理軟組織，暴露相鄰椎板與小關(guān)節(jié)交界點(diǎn)。 磨除局部椎板和小關(guān)節(jié)突、去除局部黃韌帶，暴露并進(jìn)入椎管內(nèi)手術(shù)。這 樣，就將Key-hole手術(shù)成功內(nèi)鏡化。不同于前方經(jīng)椎間隙入路，頸椎后 方入路不需要特殊的小直徑內(nèi)鏡系統(tǒng)，普通脊柱內(nèi)鏡

16、系統(tǒng)即可勝任，增加 了器械的通用性，提高了器械使用效率。我們從2011年開(kāi)始應(yīng)用該手術(shù)方式治療神經(jīng)根型頸椎病患者，取得了較 好的療效。但在開(kāi)展早期，我們也遇到了一些困難，在隨后拓展手術(shù)適應(yīng) 證過(guò)程中更是面臨了許多挑戰(zhàn)。首先是定位困難。頸椎椎板傾斜且狹小，手術(shù)過(guò)程中很容易發(fā)生漂移。為 了確保手術(shù)位置準(zhǔn)確，需要反復(fù)屢次透視。這一過(guò)程費(fèi)事費(fèi)力且增加了放 射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，我們建立了錨定穿刺放置內(nèi)鏡技術(shù)。錨定穿刺放置內(nèi)鏡技術(shù)19 正位透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，用2mm直徑克氏針，垂直穿刺錨定在手術(shù)節(jié) 段下位側(cè)塊椎弓根影內(nèi)上緣。逐級(jí)放置擴(kuò)張通道、工作外鞘，取出擴(kuò)張通 道置入合適大小空心環(huán)鋸，在骨面上鋸出環(huán)

17、型痕跡。這樣的垂直錨定法，針孔和環(huán)痕雙標(biāo)記保證了鏡下的骨面定位，鏡下別離 軟組織暴露的時(shí)間縮短到3min左右，提高了效率。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)手 術(shù)靶區(qū)不同，我們又進(jìn)行改進(jìn)，將錨定的點(diǎn)、錨定的方向進(jìn)行調(diào)整，從而 為更加復(fù)雜的高難度內(nèi)鏡手術(shù)開(kāi)展提供關(guān)鍵性幫助。在Key-hole入路進(jìn)入椎管時(shí)，內(nèi)鏡常常正對(duì)的是脊髓和神經(jīng)根背側(cè)。當(dāng) 突出的椎間盤(pán)組織卡壓于神經(jīng)根肩前或者鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生卡壓神經(jīng)根 時(shí)，術(shù)中需要牽拉神經(jīng)根進(jìn)行髓核摘除或骨贅磨除，采用局麻的患者常不 能耐受手術(shù)。而全麻下手術(shù)的患者中，術(shù)后局部患者會(huì)出現(xiàn)疼痛加重、麻 木、肌力下降等病癥。雖然大多數(shù)能夠在1個(gè)月左右恢復(fù)但患者體驗(yàn)差，與微創(chuàng)操作原那

18、么相悖。 并且,擴(kuò)大Key-Hole操作，對(duì)小關(guān)節(jié)切除會(huì)增加，而軟骨損傷后修復(fù)能 力差。對(duì)此，我們通過(guò)調(diào)整進(jìn)入椎管的入路，采取切線位減壓技術(shù)進(jìn)行操 作。椎板打孔經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)局部切除術(shù)20調(diào)整克氏針錨定點(diǎn)，常常下移到椎弓根影內(nèi)下緣，直接在椎板和側(cè)塊交界 處磨除局部椎板進(jìn)入椎管(Lami-nal-Hole ),行神經(jīng)脊髓減壓。這一入路 能夠減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的磨除和對(duì)神經(jīng)根的牽拉。我們體會(huì)椎板打孔的方法在治療頸椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的神經(jīng)根卡的病例中 具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)骨贅增生椎間孔狹窄所導(dǎo)致的神經(jīng)根卡的 病例仍有所欠缺。減壓時(shí)不能完全防止神經(jīng)根擠壓所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。針對(duì)該問(wèn)題，我們 思考是否能夠利用骨組織再生特性，通過(guò)去除局部骨組織以獲得更多的空 間，換取神經(jīng)根減壓的平安。經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎弓根局部切除椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)21在行