2022年妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床診治（全文）

1、2022年妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床診治（全文）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy , ICP ） 是妊娠晚期出現(xiàn)的以皮膚瘙癢和血膽汁酸增高為主的病變，主要顯著增加 胎兒風(fēng)險(xiǎn)。膽汁淤積癥是膽汁合成缺陷、排泌異常，以及肝內(nèi)外膽管中膽 汁流動(dòng)的機(jī)械性或功能性障礙，繼而導(dǎo)致膽汁成分入血所致的臨床癥候群。 本文擬參考妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015肝內(nèi)膽汁淤積 癥診治專家共識(shí)（2021年版）就ICP的臨床診治要點(diǎn)進(jìn)行探討。01高危因素01年齡35歲;02有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙型肝炎、膽結(jié)石或膽囊炎，有口服避孕藥 誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥

2、病史者；03有ICP家族史者04前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率40%-70%02妊娠期篩查1 . ICP高發(fā)地區(qū)：(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)皮膚瘙癢，有瘙癢者測(cè)定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膽汁 酸水平變化；(2 )有ICP高危因素者，孕28-30周時(shí)測(cè)定總膽汁酸水平和肝酶水平， 測(cè)定結(jié)果正常者于3-4周后復(fù)查?？偰懼崴秸＃嬖跓o(wú)法解釋的 肝功能異常也應(yīng)密切隨訪，每1-2周復(fù)查1次；(3 )無(wú)瘙癢病癥者及非ICP高危孕婦,孕32-34周常規(guī)測(cè)定總膽汁酸水 平和肝酶水平。2.非ICP高發(fā)區(qū)孕婦：如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高，應(yīng)測(cè)定血清膽汁酸水平。03、臨床診斷1、出現(xiàn)其他原因

3、無(wú)法解釋的瘙癢：瘙癢為首發(fā)病癥，初起為手掌、腳掌或臍周，可逐漸加重延及四肢、軀干、顏面部。尤其針對(duì)ICP伴發(fā)嚴(yán)重皮膚瘙癢導(dǎo)致的皮膚抓痕，需與其它妊娠 期皮膚疾病鑒別。2、空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平NlOpmol/L可診斷ICPO3、膽汁酸水平正常者：即使膽汁酸水平正常，但有其它原因無(wú)法解釋的肝功能異常，主要是血清 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，可診斷ICP。4、瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后2448 h消退，肝功能在分娩后46周恢復(fù)正常。04、ICP嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)瘙癢程度和起病時(shí)間、血清總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平判斷嚴(yán)重程 度。輕度血清總膽汁酸之

4、1040 pmol/L ;臨床病癥以皮膚瘙癢為主，無(wú)明顯其它病癥。重度血清總膽汁酸240 pmol/L ;臨床病癥：瘙癢嚴(yán)重；伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP 致圍產(chǎn)兒死亡者；早發(fā)型ICP :國(guó)際上尚無(wú)基于發(fā)病時(shí)間進(jìn)行ICP嚴(yán)重程度分級(jí)，但妊娠期 發(fā)病越早其圍產(chǎn)兒結(jié)局更差，應(yīng)該納入重度ICP。05、治療無(wú)法解釋1、治療目標(biāo)緩解瘙癢病癥，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié) 局。2、病情監(jiān)測(cè)（1）孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)主要篩查工程是總膽汁酸和肝功能。頻率：不管病情程度，每2周復(fù)查1次直至分娩。對(duì)嚴(yán)重ICP可適度縮 短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。（2）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)

5、胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)簡(jiǎn)便的方法。胎動(dòng)減少、消失或胎動(dòng)頻繁、無(wú)間 歇的躁動(dòng)是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST ）:推薦孕32周起，每周1次，重度者每周2次。建議 ICP孕婦陰道分娩前常規(guī)行縮宮素激惹試驗(yàn)（OCTX臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾耗殑?dòng)脈血流收縮期與舒張末期最大速度比值（S/D 比值）對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有一定意義，檢測(cè)頻率同NSTe產(chǎn)科超聲：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠的圖形、臨床又難于做出準(zhǔn)確判斷時(shí)可選 擇超聲下胎兒生物物理評(píng)分，但其判斷的敏感性、特異性有限。3、一般處理(1)低脂、易于消化飲食;(2)適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，以增加胎盤(pán)血流量，計(jì)數(shù)胎動(dòng)；(3)重視其他不良產(chǎn)科因

6、素的治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿 病的治療。4、藥物治療(1)熊脫氧膽酸(ursodeoxycholic acid ,UDCA):一線用藥劑量：建議15mg/kg/d ,分三次口服,如常規(guī)劑量療效不佳，無(wú)副反響 時(shí)，加大劑量1.5-2g/d。(2 ) S-腺首蛋氨酸(Sadenosylmethionine, SAMe)劑量：靜脈滴注，每日1g ,療程12-14天；口服500mg , BID ;重癥推 薦使用靜脈滴注，劑量加倍。(3)降膽酸聯(lián)合治療重度、進(jìn)展性、難治性ICP ,可選用UDCA 250mg TID+SAMe 500mg BID 靜脈滴注。(4)輔助治療支持產(chǎn)前使用維生素K減

7、少出血風(fēng)險(xiǎn)，肝酶水平升高者可加用護(hù)肝藥物， 其余輔助治療如血漿置換等可能有效，但無(wú)證據(jù)支持。5、住院治療標(biāo)準(zhǔn)(1)。王娠之39周的輕度ICP;(2)妊娠36周的重度ICP;(3 ) ICP伴有先兆早產(chǎn)者；(4)伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或有其他情況需立即終止妊娠者。06、終止妊娠時(shí)機(jī)及方式終止妊娠時(shí)需考慮以下因素.孕周無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍 產(chǎn)結(jié)局，故不建議過(guò)早終止妊娠。但對(duì)于早期發(fā)病、病程遷延的重度病例 期待治療不宜過(guò)久，可適當(dāng)提前終止妊娠時(shí)機(jī)。.病情嚴(yán)重程度 判斷病情程度依據(jù)如下指標(biāo)：起病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)(特 別是總膽汁酸、肝酶、膽紅素)最高值和治療效果等。產(chǎn)前總膽汁酸水平N40 pmol/L者是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局不良的良好指標(biāo)。.胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)無(wú)證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間具有明確相關(guān)性(證據(jù) 等級(jí)為n/B1終止妊娠的時(shí)機(jī).輕度ICP :孕38-39周終止妊娠；.重度ICP:孕34-37周終止妊娠，根據(jù)治療反響、有無(wú)胎兒窘迫、雙胎 或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮。分娩方式.陰道分娩指征(1)輕度 ICP;(2)無(wú)其它產(chǎn)科剖宮產(chǎn)