宿燕崗：現(xiàn)代起搏器的功能與應(yīng)用(10年5月大連)課件

1、現(xiàn)代起搏器的功能和應(yīng)用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院宿燕崗傳統(tǒng)起搏器功能：起搏、感知、頻率應(yīng)答、遙測(cè)心臟起搏器功能的開展 現(xiàn)代起搏器： 傳統(tǒng)起搏器功能 自動(dòng)化 保證平安 保護(hù)生理 心律失常信息儲(chǔ)存 疾病診治 The NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code (1987)起搏輸出能量的自動(dòng)調(diào)整 心室：threshold management、autocapture等。 心房：心房奪獲管理ACMMedtronic EnPulse 心房奪獲確認(rèn)ACapConfirmSt.Jude Zephyr DR感知功能的自動(dòng)調(diào)整 Medtronic公司 Kappa700 、900、E

2、npulse和Adapta系列的起搏器都具有感知自動(dòng)調(diào)整功能Sensing Assurance。 起搏系統(tǒng)阻抗自動(dòng)監(jiān)測(cè) 很多目前上市的起搏系列均有。保證平安性功能最小化右心室起搏的功能MPV最小化右心房起搏功能 休息或睡眠頻率、固定及自動(dòng)搜索心房滯后、竇性優(yōu)先。起搏模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換 MVP、AAIsafeR AV間期的自動(dòng)優(yōu)化 QuickOpt，Zephyr，優(yōu)化AVD，心室起搏依賴者。頻率應(yīng)答感受器的聯(lián)合應(yīng)用保證生理性功能心律失常信息儲(chǔ)存及疾病診治心律失常事件的長期監(jiān)測(cè)功能 植入性Holter，且能自動(dòng)分析所獲得的信息。自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能AMS預(yù)防房顫的起搏程序 持續(xù)動(dòng)態(tài)的超速心房起搏： DAO、

3、心房優(yōu)先起搏Medtronic、起搏調(diào)控和頻率修整Vitatron、預(yù)防性超速起搏Biotronic等 觸發(fā)的超速心房起搏：模式轉(zhuǎn)換后超速起搏、房性早搏后超速抑制、房早后反響(預(yù)防短長周期現(xiàn)象)、預(yù)防運(yùn)動(dòng)后頻率驟降、抑制房早等心律失常信息儲(chǔ)存及疾病診治預(yù)防和終止PMT的起搏程序 室性早搏反響、PVC后發(fā)放心房脈沖或抑制一次心室脈沖的發(fā)放等等。預(yù)防VVS的起搏程序 頻率下降反響 Medtronic、心肌阻抗頻率感受器、帶搜索的高級(jí)滯后功能等。 治療HOCM的程序 房室間期的自動(dòng)負(fù)向AV/PV滯后及搜索。 室率穩(wěn)定功能 飛輪模式、心室反響性起搏、AF傳導(dǎo)反響、頻率平滑、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換根本頻率、模式轉(zhuǎn)

4、換后超速起搏。起搏器的開展VVIDDDDDDR按需但房室不同步恢復(fù)房室同步恢復(fù)房室同步獲得變時(shí)功能VOO固定頻率50年代60年代70年代80年代90年代本世紀(jì) 臨床循證試驗(yàn)研究Danish、Danish II、 UKPACE 、PASE 、 DAVID 、 MADIT II 、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比較了起搏模式之間療效的臨床試驗(yàn)。 臨床試驗(yàn)的匯總結(jié)果 減少不必要的RVA起搏、維持雙心室的電、機(jī)械同步性成為生理性起搏的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。RVA起搏比例增加，心衰、房顫發(fā)生率增加。顯著的減少不必要的RVA可以減少持續(xù)性房顫的 發(fā)生。1980s toea

5、rly 1990smid-1990slate 1990spresentA-V同步變時(shí)性、傳感器室內(nèi)和室間同步起搏不同階段關(guān)注的重點(diǎn)隨著CRT的應(yīng)用室內(nèi)和室間的同步性越來越受到重視。1950s to1970s導(dǎo)線和電池的可靠性2007 年的ESC 針對(duì)SSS患者在選擇起搏治療方案時(shí)，第一次明確提出了MPV概念及MPV的治療策略。 益處：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的益處最大化自身AV傳導(dǎo)。 減少CHF住院、Af的風(fēng)險(xiǎn)。 延長起搏器的使用壽命。最小化右心室起搏MPV的策略滯后功能休息頻率、睡眠頻率 AAI： AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)程控AV延遲AVD至大于自主PR間期：固定,不靈活、隨訪等限制AV延遲掃描： Search A

6、V、Search AV、自動(dòng)自身傳導(dǎo)搜索AICS) 心室自身優(yōu)先功能VIP、精確的心室起搏RVP等。起搏模式自動(dòng)轉(zhuǎn)換： MVP、AAIsafeR功能 起搏模式自動(dòng)在AAI(R) DDD(R) MVP (Managed Ventricular Pacing) MVP是什么?提供功能性AAI/R起搏，同時(shí)具有心室監(jiān)測(cè)功能，在發(fā)生暫時(shí)或永久AV 阻滯時(shí)轉(zhuǎn)化為DDD/R起搏。主要益處：平安的鼓勵(lì)自身AV傳導(dǎo)，減少不必要的RV起搏。Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.ASV

7、SASVSASASVPASASVPASVP無AV傳導(dǎo)無AV傳導(dǎo)DDD(R)在預(yù)定的心房起搏頻率后80 ms心室備用起搏在預(yù)定的心房起搏頻率后80 ms心室備用起搏程控的 SAV delayMVP AAI(R)- DDD(R): 最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無傳導(dǎo)的AS事件AAI(R)AAI(R)模式時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)間歇性或暫時(shí)喪失AV傳導(dǎo)時(shí)，會(huì)有心室備用脈沖發(fā)放。 AV 傳導(dǎo)檢查 (1 beat)在轉(zhuǎn)變?yōu)镈DD(R )發(fā)生后每1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs，臨時(shí)性應(yīng)用 AAI(R) 時(shí)間間期去監(jiān)測(cè)一個(gè)A-A間期中傳導(dǎo)的VS 通過傳導(dǎo)檢查如果VS發(fā)生, 模式從 DDD(R) 轉(zhuǎn)為

8、AAI(R)ASVPVSASASVPASVPVSASASVPVSASASVPASVPVSASDDD(R)ASVPVSASASVPASVPVSASASVPVSASASVPASVPVSASDDD(R)One Cycle AAI(R)Switch to AAI(R)DDD(R) - AAI (R):MVP Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Dashed lines represent 95% confidence boundariesMean Vp FrequencyMedian Vp FrequencySAV+MVPSAVAV Hyst

9、eresisFixed AV IntervalsDDDDDIR竇律恢復(fù)AF發(fā)作處理陣發(fā)AT與自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能不同automatic mode switch，AMS是指DDD在發(fā)現(xiàn)房性快速心律失常(AT)后自動(dòng)由DDD轉(zhuǎn)換為VVI或DDI，而當(dāng)AT終止后，又自動(dòng)恢復(fù)到DDD。房性心動(dòng)過速造成高頻率的跟蹤：起搏器跟蹤不應(yīng)期外的感知事件，結(jié)果是當(dāng)房顫時(shí)，心室率在UTR附近.翻開AUTO-MS，起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換到非跟蹤方式 (DDIR)，心室頻率由頻率適應(yīng)性感知器所決定.MVP 和AMS的異同 MVP AMS 目的 減少RVA起搏 免跟蹤快房率，減少心悸模式轉(zhuǎn)換 自動(dòng), DDD AAI 自動(dòng), DDD

10、VVI啟動(dòng)條件 VS自身下傳R波 AS過快的房率起搏器 某些DDD類型，價(jià)格貴 幾乎所有上市的DDD適用人群 AV傳導(dǎo)根本正常者 BTSAV間期自動(dòng)優(yōu)化功能 Automatic Optimise for AV Delay AV間期的自動(dòng)優(yōu)化功能SSS而無AVB者，DDDR后MPV策略延長AVD或MVP等。高度或度AVB而依賴心室起搏患者： 非RVA部位起搏 AVD的優(yōu)化起搏器的默認(rèn)AVD并非適應(yīng)每一個(gè)患者。理想的房室延遲對(duì)協(xié)調(diào)房、室電機(jī)械活動(dòng)的同步性、增加心室的 充盈、減少心房的壓力和二尖瓣返流等具有重要的作用，尤其是 對(duì)心功能已經(jīng)受損的患者。收縮期舒張期 A. 正常時(shí)PR間期時(shí)E、A峰分開。

11、 B.PR間期過長時(shí)E、A峰融合E峰被切。 C. PR間期過短時(shí)A峰被切。ABCB. AVD=220ms 不同AV間期對(duì)二尖瓣血流頻譜的影響 A. AVD過短80ms導(dǎo)致A峰被切(truncation)。 B. AVD過長220ms導(dǎo)致E、A峰融合(fusion)。A. AVD = 80 msAV間期過長會(huì)使二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰融合，心房過早收縮，二尖瓣返流；AV間期過短會(huì)使A峰被切，心房相對(duì)過晚收縮，失去心房對(duì)心室的充盈作用并使心房壓力升高 心排量下降、肺淤血。實(shí)際上，最正確房室延遲會(huì)依患者心臟功能狀況、房室內(nèi)徑、二尖瓣返流情況、心房及心室電極放置的位置右心耳、房間隔、心尖部、流出道間

12、隔部和流出道游離壁等的不同而不同。能做到個(gè)體化最正確房室延遲優(yōu)化具有重要的臨床意義。最正確AVD隨病程、心臟重構(gòu)等而變化。超聲下優(yōu)化AVD：費(fèi)時(shí)、費(fèi)用、人力、超聲資源等。實(shí)際上，臨床上真正為植入起搏器患者進(jìn)行AVD優(yōu)化的比例很低或開展很少，除非是CRT無反響患者。原理:根據(jù)腔內(nèi)心電圖測(cè)到的P波寬度來評(píng)估房間傳導(dǎo)延遲。根據(jù)測(cè)試值來計(jì)算感知和起搏的AV/PV間期。目的:前負(fù)荷最大化讓心室有足夠時(shí)間充盈保證二尖瓣完全關(guān)閉后才開始心室收縮。ASDSAVoptZephyr起搏器系列QuickOpt :自動(dòng)化設(shè)置合理的起搏間期為患者提供個(gè)體化AVD。 短P波 例如 長P波 例如AS + D = SAVop

13、t50 + 60 = 110AS + D = SAVopt120 + 30 = 150SAVopt = AS + D= 30 or 60p波100+30msP波100+60mstimeQRStimeQRS ASDSAVopt ASDSAVoptQuickOpt間期優(yōu)化感知的AV間期PAVSAV 50msSAV= As(感知到的P波)+30或60 ms。1Porterfield, et al. “Device based intracardiac delay optimization vs. echo in ICD patients (Acute IEGM AV/PV and VV Study)

14、 Europace Vol 8 Supp 1 July 2006 abstract #6178.一鍵式優(yōu)化。整個(gè)優(yōu)化時(shí)間約需一分鐘。與超聲相比，顯著節(jié)約了隨訪優(yōu)化時(shí)間。臨床證明QuickOpt和超聲之間的相關(guān)性高達(dá)97.5%。 起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速 PMT= Pacemaker Mediated Tachycardia是指植入雙腔起搏器后，由于室房逆?zhèn)鞫a(chǎn)生的一種由起搏器參與的環(huán)形運(yùn)動(dòng)性心動(dòng)過速。 室房逆?zhèn)?室性早搏或起搏QRS波 心房激動(dòng) 發(fā)生在起搏器 心房不應(yīng)期外 心房感知電路感知并 啟動(dòng)SAV 心室起搏室性早搏誘發(fā)PMT喪失心房奪獲誘發(fā)PMT怎樣判斷PMT？出現(xiàn)上限頻率的起搏VT。將模式

15、程控為VVI或DVI、DOO心動(dòng)過速可終止。放置磁鐵于起搏器上后心動(dòng)過速終止。DDD、VDD植入術(shù)患者。呈AS、VP只有心室起搏脈沖。預(yù)防和終止PMT的方法預(yù)防方法： 1.感知到PVC后自動(dòng)延長PVARP； 2.感知到PVC后觸發(fā)心房電極發(fā)放脈沖奪獲心房，從而產(chǎn) 生心房不應(yīng)期預(yù)防V-A逆?zhèn)?。終止方法：首先判斷PMT成立后，采取： 1.抑制一次心室脈沖的發(fā)放。 2.自動(dòng)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換。 3.自動(dòng)延長一次PVARP。室性早搏反響預(yù)防PMT方法之一PVC定義起搏器：被感知的心室事件與它前面的心室事件之間沒有心房事件者。 感知到PVC后，PVARP自動(dòng)延長到 400 ms預(yù)防PMT發(fā)生。AVPVARPP

16、VARPPVARP低限頻率 間期重新開始 VA 間期AVVAAVVA室性早搏逆向 P 波未使用過AV 室性早搏反響PVARP will extend to 400 msDDD / 60 / 120 PVARP 310 ms感知到PVC后，起搏器會(huì)很快發(fā)放心房脈沖,使心房提前沖動(dòng)此P波在PVARP內(nèi)不會(huì)被心室感知，不會(huì)觸發(fā)AVD，從而產(chǎn)生不應(yīng)期，阻止室房逆?zhèn)鳎瑥亩A(yù)防PMT。感知PVC后發(fā)放心房脈沖預(yù)防PMT方法之二 心房脈沖325 ms325 ms325 ms325 ms250 ms250 ms250 ms250 ms#5#7#8#9219ms ms#6PV間期縮短:(250 - 31 )21

17、9ms#10325 ms#5#6#7#8#9325 ms325 ms325 ms325 ms330 ms自動(dòng)監(jiān)測(cè)并自動(dòng)終止PMT方法一撤消一次心室脈沖發(fā)放縮短AV以后的前9個(gè)VA間期的差值仍在16毫秒之內(nèi)，那么脈沖發(fā)生器認(rèn)為發(fā)生了PMT，脈沖發(fā)生器撤消心室輸出紅箭頭所示位置，并在逆行性P波后330毫秒發(fā)送一個(gè)心房脈沖處并啟動(dòng)正常時(shí)間周期。 前8個(gè)VA間期相差16 毫秒之內(nèi)，在第9個(gè)SAV間期將縮短31ms。Sinus rhythmRetrograde conduction自動(dòng)監(jiān)測(cè)并自動(dòng)終止PMT方法二 自動(dòng)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換如連續(xù)ASVP且VA間期400ms，那么起搏器自動(dòng)延長一次SAV如箭頭所示，

18、延長51ms。如延長后的VA2延長前的VA1，證實(shí)P波為竇性而非逆?zhèn)?。如VA2VA1，證實(shí)P波為逆?zhèn)鞫歉]性。如證實(shí)為PMT，那么起搏器將模式轉(zhuǎn)換并延長逸搏間期，PMT終止，并發(fā)出 ASP脈沖。在連續(xù)8個(gè)AS-VP的順序后，假設(shè)VP到AS的間期即VA間期400ms, 那么將PVARP延長到 400ms 1次DDD / 60 / 120 自動(dòng)監(jiān)測(cè)并自動(dòng)終止PMT方法三 自動(dòng)延長一次PVARP起搏器的現(xiàn)代化功能在不斷地完善和開發(fā)。向著更生理、更平安、儲(chǔ)存更多信息、更易于診斷和管理的方向開展。植入醫(yī)生需要全面了解這些功能及其應(yīng)用范圍，為病人選擇最正確的脈沖發(fā)生器如BTS、三度AVB等并做到“物盡其用。起搏器的現(xiàn)代化功能影響起搏心電圖變化的起搏器的自動(dòng)化功能心房、心室閾值的自動(dòng)測(cè)試房室