急診心電分析要領(lǐng)課件

1、急診心電分析要領(lǐng)煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院心電圖室孫海濤正常心電圖normal ECG返回心電圖綜合波、間期和段的檢測(cè)determination of ECG complexes, intervals, and segments定標(biāo)電壓1cm1mV，縱坐標(biāo)每一小格0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的檢測(cè)determination of the heart rateR-R間距為0.6s，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and seg

2、ments1.波：表示心房除極化，寬度不超過(guò)0.11sec；振幅在胸導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.25mV正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R間期（P-R interval）：正常為0.120.20secP-R interval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常為0.060.10s。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG

3、complexes, intervals, and segments5. 波（T wave）： 由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments6. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個(gè)平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個(gè)波為T波正常心電圖綜合波、間期和段的圖解diagram of ECG complexes, intervals, and segments 、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向

4、下，但若V1的T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。心律失常cardiac arrthythmias 凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律返回傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常（1）竇性心律 sinus rhythmia心電圖特征1. P波形態(tài)（、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 間期在0.120.20s；3. 正常竇性心律的頻率一般為60100次min；竇性心動(dòng)過(guò)速 sinus tachycardia心電圖特征竇性心律的頻率成人超過(guò)100次min。

5、竇性心動(dòng)過(guò)緩 sinus bradycardia心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。竇性靜止 sinus arrest心電圖特征 在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，長(zhǎng)P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇房阻滯：竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷II度 莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP0.12s;2. 代償間歇不完全；X 2X交界性早搏 junctional premature beat心電圖特征1. P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12s2. V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR型的m形波,V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T

6、波倒置。3.、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波。右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6左束支傳導(dǎo)阻滯left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左前分支傳導(dǎo)阻滯left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6異位心動(dòng)過(guò)速異位搏動(dòng)連續(xù)三次或以上。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 160250次/分室性心動(dòng)過(guò)速 140200次/分非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 交界性70130次/分； 室性60100次

7、/分TDP 頻率極快，繞軸扭轉(zhuǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速在無(wú)法判定房性和交界性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的統(tǒng)稱。一系列快速整齊的QRS波群（160220次/分),QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常心電圖特征1、心室律150250次分，節(jié)律規(guī)則。2、QRS波群形態(tài)時(shí)間正常（差傳除外）3、起始突然，常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的P-R 間期顯著延竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：P波形態(tài)、電軸與竇性心律時(shí)相同，心率一般在130次/分鐘左右、P-R間期正?；蜉p度延長(zhǎng)，P-R R-P發(fā)作持續(xù)10-20個(gè)心動(dòng)周期后，可被正常竇性心動(dòng)中斷。心動(dòng)過(guò)速終止后的間歇，可恰等于竇性間期或略長(zhǎng)竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：P波形態(tài)與竇

8、性不一樣，且在QRS波群之前，可伴有房?jī)?nèi)阻滯P-R間期延長(zhǎng)，P-R 0.12秒，但小于1/2 R-R間期可伴有房室傳導(dǎo)阻滯既可突然終止，也可先減慢而后終止自律性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖和心臟電生理檢查的特點(diǎn)：P波形態(tài)與竇性不一樣不能為電脈沖刺激誘發(fā)及終止心動(dòng)過(guò)速的頻率遂漸增快，即溫醒（warm - up）現(xiàn)象，頻率通常在150 - 200次/分鐘房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象:30% dual atrial ventricular node pathway,DAVNPAVNRT的分類 慢-快型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT,S-F),占90%以上快-慢型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT,F-S) 慢-慢

9、型房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 (AVNRT,S-S) 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)(AVNRT S-F)RP70ms,RPPR,P波與QRS波群關(guān)系恒定 QRS波時(shí)限0.12s,P波埋藏于QRS終末部/波群內(nèi)/前:V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)假r波，占77.6%,特異性91%心房/心室同時(shí)除極,未見(jiàn)P占48-66%;下壁導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)假s波,發(fā)生率30-46%,特異性100%;可見(jiàn)假q波,占2.1-4%; - J. Am. Coll. Card 1993;21(1):85-9房室結(jié)雙徑路 食道心電圖特點(diǎn)QRS波群形態(tài)正常,頻率約 210pm,RR間期絕對(duì)整齊;P波位于QRS波群終末部;P波與QRS波群關(guān)系恒定， R

10、PE=RPV1=60ms1 室上速VT的請(qǐng)根據(jù)Vereckei流程圖做出診斷：SVT伴差傳 TDP 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP) ECG特點(diǎn):頻率200250bpm; QRS形態(tài)多變, 每3-10個(gè)心搏圍繞基線 不斷扭轉(zhuǎn)其主波正負(fù)方向 ; 持續(xù)數(shù)秒10秒自行終止或蛻變?yōu)槭翌?臨床意義 先天性LQTS;AVB;電解質(zhì)紊亂低K+、低鎂 藥物: 奎尼丁、索他洛爾 AFL（atrial flutter) 房撲AFL分類I型（普通型） F波在II、III、avf、V6倒置，V1直立 心房律規(guī)則（240-340bpm),一般可被超速刺激終止。(峽部依賴性)II型（少見(jiàn)型） F波在II、III、

11、avf、V6直立，V1倒置 心房律可不規(guī)則，頻率較I型快，不能被超速刺激終止。圖例15-20圖例15-24房撲 2：1下傳房顫P波：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波大多數(shù)情況下，f波在V1明顯，、avF次之。f波的頻率一般在350600次/分之間QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應(yīng)期較長(zhǎng)RR間距不等AF（快速心室率）病例8-8AF病例13-16AF心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與心房顫動(dòng)伴室早的鑒別1.前者多發(fā)于心室率快時(shí)（束支的不應(yīng)期）；2.前者常發(fā)生在長(zhǎng)的R-R間期后（束支不應(yīng)期也延長(zhǎng)）；3.前者發(fā)生差傳的R-R間期短，且無(wú)固定聯(lián)律間期；4

12、.85%呈右束支型（RBLB不應(yīng)期）；5.QRS初始向量與正常QRS相同；6.其后多無(wú)代償間期；7.心率減慢差異傳導(dǎo)減少。 室撲和室顫心電圖表現(xiàn)P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無(wú)規(guī)則的撲動(dòng)或顫動(dòng)波。心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)第二部分心肌缺血與心肌梗死診斷T波與ST段 ST段ST段代表心室早期緩慢復(fù)極的時(shí)間與電位變化過(guò)程。正常的ST段多為一等電位線，有時(shí)也可輕微偏移。正常ST段在各導(dǎo)聯(lián)的參考值范圍 在任意一導(dǎo)聯(lián)ST段下移應(yīng)0.05mV; ST段上抬： V1-V3一般不超過(guò)0.3mV; V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián)不超0.1mV。ST段異常改變下移 A、上斜型 B、水平型 C、下斜型 上

13、抬 A、上凹型； B、直線型； C、上凸型異常ST段下移的類型異常ST段上抬的類型ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型； B、直線型； C、上凸型A 正常STT形態(tài)B 心房復(fù)極向量（Ta）引起假性ST段降低C 單純J點(diǎn)降低D 缺血型ST段降低（下斜型）E 缺血型ST段降低（水平型）F 單純T波倒置1、ST段改變的閾值V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高男性：40歲：不應(yīng)超過(guò)0.2mV（其它導(dǎo)聯(lián)不超過(guò)0.1mV）0.1mV時(shí)，應(yīng)及時(shí)描記V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時(shí)伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)當(dāng)考慮缺血的原因?yàn)槎嘀Р∽兓騆M病變 T 波代表心室晚期快速?gòu)?fù)極電位變化;和QR

14、S主波的方向一致;形態(tài)： I、II、V4-V6直立 , avR倒置, 其余直立、雙向、倒置;胸前TV1-V3倒置,深度0.25mv;振幅： I、II、V4-V6不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 T波在胸導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.2-1.5mV正常缺血性ST改變 缺血性ST改變: 水平型ST段壓低下斜型下移典型心絞痛時(shí)，可出現(xiàn)一過(guò)性ST段下移，T波低平，雙向或倒置;變異型心絞痛時(shí),面向缺血區(qū)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)暫時(shí)性S-T段抬高，T波可變高尖. ST Depression一、急性心梗診斷模式的變遷 AMI診斷的1+1模式 有典型的心肌壞死標(biāo)記物 （TnI、T或CK-MB）的升降 回落同時(shí)具有下列1項(xiàng) 心肌缺血的癥狀

15、； 出現(xiàn)病理性Q波； ST抬高或壓低； 冠脈介入治療術(shù)后;AMI診斷的3：2模式1.缺血性胸痛的病史。2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變。3.心肌壞死的血清心 肌標(biāo)記物濃度的動(dòng) 態(tài)改變。3條中有兩條符合即可診斷。二、心電圖診斷AMI標(biāo)準(zhǔn)的變遷ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。二、心電圖診斷AMI標(biāo)準(zhǔn)的變遷病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限40ms振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限30ms振幅1mm需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病

16、理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和AVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”二、心電圖診斷AMI標(biāo)準(zhǔn)的變遷ESC/ACC AMI的ECG標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 進(jìn)展期AMI 確立期AMI ST段抬高/mv Q波時(shí)間/ms V1-V3 0.2 任何Q波其它 (aVR除外) 0.1 30 注ECG變化必須至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，且Q波深度0.1mv 三、心電圖急性心梗分型的變遷根據(jù)ECG有無(wú)Q波 Q波性心梗 無(wú)Q波性心梗根據(jù)ECG有無(wú)ST抬高 ST段抬高性心梗 （管腔全堵、紅色血栓、 溶栓有益） 無(wú)ST段抬高性心梗（管腔不完全堵、白色血栓、 溶栓無(wú)益）急性心肌梗死的心電圖分期急性期亞急性期慢性期A 超急性期B 急性早期或進(jìn)展期C 心梗確定期四、急性心肌梗死心電圖分期的變遷心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般1RCA（若加STV1STV2正常， RCA近端100）； 1.2LCX 0.1mV時(shí)，應(yīng)及時(shí)描記V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖8個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV以上，同時(shí)伴aV