急性冠脈綜合征護理查房(同名436)課件

1、 急性冠脈綜合癥 護理查房 急救中心心內(nèi)科查房目的1、了解與本病有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識2、了解患者的病情及各項治療、護理措施的落實情況，針對護理問題及時處理，以提示在今后的工作中注意此類問題，不斷提高護理質(zhì)量及護士解決護理問題的能力。目 錄病史匯報護理評估疾病相關(guān)知識 護理措施、評價 健康教育 護理診斷、目標 急性冠脈綜合征？ 定 義： 急性冠狀動脈綜合征： 是以冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞3個疾病。 典型表現(xiàn): 首先為發(fā)作性胸骨后悶痛，呈緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左

2、上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥，持續(xù)10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時，常提示心肌梗塞。 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)急救護理措施1、迅速評估高度危險ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩、右臂內(nèi)側(cè)、上腹部）2、首先要讓病人安靜平臥，絕對臥床休息。3、吸氧，建立靜脈通道。4、心電監(jiān)護儀，嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。5、準備好急救器械。6、做好靜脈泵入硝酸甘油的護理，密切監(jiān)測病情。病情監(jiān)測1生命體征2各種疼痛癥狀的觀察，及時匯報3患者合并高血壓、糖尿病，注意血氧、血糖監(jiān)測，及時給予降糖、降壓

3、的治療。護理措施-疼痛護理觀察病人心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及疼痛規(guī)律 病人心絞痛時，協(xié)助立即臥床休息，停止活動。予硝酸甘油舌下含服，觀察心絞痛能否緩解。心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時，按醫(yī)囑靜脈泵人硝酸甘油，使用鎮(zhèn)痛劑，做全導(dǎo)心電圖，心電監(jiān)測觀察心肌缺血改變。安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護人員守候病人床邊，增加其安全感。護理措施-藥物護理二三一嚴格遵醫(yī)囑安全用藥。密切觀察血壓、脈搏、心律等。控制液體滴速，監(jiān)測出入量。觀察患者電解質(zhì)及肝功能，監(jiān)測水腫情況嚴密觀察有無出血傾向教會患者重視并進行自我護理，包括觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向。病史匯報簡要病史患者：蘆瑞英，女，52歲，無業(yè)，漢族，已婚，

4、出生地：寧夏， 病史陳述者：本人 入院日期：2016-10-5 03:57記錄日期：2016-10-5 03:57 現(xiàn)病史 患者與2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短，呈憋悶樣，伴頭暈、心悸，感心跳快，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無肩背部放射痛，于2015年3月住我科行冠脈造影檢查提示：右冠脈造影近段斑塊，前降支近段彌漫斑塊，最重狹窄50%左右。7小時前因勞累上述癥狀自發(fā)加重，今為求進一步治療，收住我科。既往史：高血壓病史3年，血壓最高達220110mmHg,近1月血壓控制不穩(wěn)，忽高忽低， 糖尿病史3年余 20年前行闌尾切除術(shù) 4年前行膽囊切除術(shù) 對“去痛片”過敏個人史 22歲結(jié)婚，無吸煙史，無

5、飲酒史，無痛經(jīng)史，否認家族遺傳病史入院體檢T 36 P 70次分 R 17次分 BP13090mmHg神清，慢性病容，步入病房，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜顏色正常，心前區(qū)無隆起，心濁音界正常，無震顫，節(jié)律整齊，心音有力。輔助檢查隨機血糖5.8mmol/L心電圖提示：竇性心律，心電圖正常。心肌酶正常Company Logo入院診斷 1、急性冠脈綜合征 2、原發(fā)性高血壓3級（極高危） 3、2型糖尿病Company Logo治療護理 入院后予以一級護理、嚴格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴冠等對癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。護理診斷P1：疼

6、痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。P2：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常P3：氣體交換受損 ；與心功能不全、胸悶胸痛有關(guān)。P4:活動無耐力 與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。護理診斷P5:焦慮、恐懼；與疾病造成的不適，對疾病知識不了解有關(guān)。P6:有受傷的為危險：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān) 疼 痛 護理目標：疼痛減輕或解除 護理措施： 1、嚴密觀察生命體征，注意心率，心律的變 化，同時觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間，以及有無改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息 胸 痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān)1 4、各項護理及治療集中進行 5、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛的藥物：NS50ml+硝酸甘油5mg泵入護理評價： 10

7、.6 醫(yī)囑硝酸甘油泵入后疼痛緩解 10.7 患者訴胸痛減輕 10.10 至出院患者無疼痛癥狀出現(xiàn) 潛在并發(fā)癥護理目標：及時發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無出 血等并 發(fā)癥的出現(xiàn)護理措施： 1 、備齊各種搶救物品藥品，除顫儀等。 2、 密切觀察患者的意識，持續(xù)的心電監(jiān)護，生命體征的變化，同時監(jiān)測血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。 潛在并發(fā)癥：猝死 心律失常 心衰、出血2 3 、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4、給予留置針保留，為其后治療、急救做好準備。 5 、觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無出血，有異常立即通知 醫(yī)生。 6、定時復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴密觀察用藥后的 反應(yīng)及效果。效果評價:

8、住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥氣體交換受損護理目標：改善通氣情況，滿足機體需要護理措施： 1 .給予半臥位，保持呼吸道通暢。 2. 吸氧2-3L/分持續(xù)吸入 3 .開窗通風，保持病房空氣清新，。 4 .觀察監(jiān)護氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評價：10.5 氧飽和度:90%，胸悶減輕 10.8 氧飽和度:100%，無胸悶癥狀氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)3活動無耐力 護理目標：病人活動量適當增加，患者臥床期間需要得到滿足 護理措施： 1、協(xié)助患者進食、飲水及各項生活需要得到滿足， 2、加強生活護理，并鼓勵患者說出需要 3、加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人需要，滿足其需要。 活動無耐力：與心功能不

9、全導(dǎo)致心排血量下降有關(guān) 4護理評價 2016. 10.5-6 急性期患者能絕對臥床休息 2016.10.7 患者能基本完成日常生活 2016.10.10 患者已能完全自理日常生活焦慮、恐懼護理目標：患者焦慮、恐懼情緒緩解護理措施： 1、 做好心理護疏導(dǎo) 2、 關(guān)注其患者心理狀況，及時進行溝通，消除患者的緊張情緒。焦慮、恐懼: 與疾病造成的不適，對疾病知識認識不足有關(guān)5 4 、保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境 里治療、康復(fù) 護理評價 患者焦慮情緒減輕 10.5日 精神差，不愿交談 10.7日 情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)生 護士溝通、 10.10日 患者能正確對待疾病，能積極配 合治療有受傷的危險

10、護理目標：患者無墜床 跌倒的發(fā)生護理措施： 3 、對患者及家屬進行安全教育，床頭懸掛警 示標識 2 、使用床欄，謹防患者跌倒墜床 1 、起蹲緩慢，在病房穿防滑拖鞋等護理評價：患者住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒有受傷的危險：與頭暈有關(guān)6健康指導(dǎo)1、常規(guī)健康指導(dǎo) 2、自我監(jiān)測：教會患者數(shù)脈搏、若出現(xiàn) 異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯類制劑 療效差時，應(yīng)及時就醫(yī)飲食指導(dǎo)飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入，及富含鉀的食物。休息與活動的指導(dǎo)急性心肌梗死安靜度：1、無合并癥者：第1-3天絕對安靜，第4-7天-度，第7-14天-度，第14天以上-度。2、有合并癥者遵醫(yī)囑活動。休息與活動的指導(dǎo)絕對安靜(1-3天)度度度度生活范圍臥床床上安靜病床周圍安靜病房內(nèi)安