婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠合并性傳播性疾病

1、妊娠合并性傳播性疾病STD的定義指以性行為為主要傳播途徑的一組傳染病。8類病原體8種性傳播疾病乙類傳染?。好范?、淋病、艾滋病我國重點(diǎn)監(jiān)測的8種STD梅毒淋病艾滋病尖銳濕疣軟下疳性病性淋巴肉芽腫生殖器皰疹非淋菌性尿道炎STD流行的環(huán)節(jié)一、傳染源性病病人及其病原攜帶者是STD的主要傳染源 作為STD傳染源的高危人群包括：妓女性亂者吸毒者同性戀/雙性戀者性病患者的性伴與配偶血源傳播途徑（一）性接觸傳播性行為的直接接觸是STD的主要傳播途徑（二）非性行為的直接接觸傳播（三）血源感染經(jīng)靜脈輸注感染的血液、血液成分或血液制品及靜脈注射毒品等途徑是傳播艾滋病病毒、乙型肝炎病毒或梅毒的主要途徑（四）母嬰傳播梅

2、毒、淋病、艾滋病病毒、乙型肝炎、衣原體感染等許多STD病原體可經(jīng)胎盤、產(chǎn)道等途徑由母親傳給胎兒或新生兒（五）醫(yī)源性傳播（六）日常生活接觸傳播 懷孕中 母乳喂養(yǎng) 分娩中傳播途徑母嬰傳播教學(xué)要求掌握妊娠合并淋病、梅毒、尖銳濕疣對母兒影響及產(chǎn)科處理原則熟悉妊娠合并淋病、梅毒、尖銳濕疣的的傳播途徑與診斷了解疾病對胎兒、新生兒、嬰幼兒的相互影響、預(yù)防 第一節(jié) 淋病gonorrhea淋 病淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染為主要表現(xiàn)的STD也包括淋菌性眼炎、咽炎、直腸炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI)淋病的定

3、義病原菌淋病奈瑟菌（淋菌）部位泌尿生殖系統(tǒng)感染化膿性炎性傳播疾病，居首位？Gynecology & Obstetrics傳播途徑性交經(jīng)粘膜感染間接傳播：接觸含菌衣物母嬰傳染：宮內(nèi)感染，產(chǎn)道感染淋病患者是主要傳染源，有無癥狀者均可傳播 傳染源發(fā)病機(jī)制淋球菌好侵犯部位單層柱狀細(xì)胞（前尿道、宮頸）移行上皮細(xì)胞（后尿道、膀胱三角區(qū)）因此淋球菌首先入侵前尿道或?qū)m頸粘膜對淋球菌有很強(qiáng)抵抗力組織復(fù)層鱗狀細(xì)胞（舟狀窩、陰道粘膜）侵入前列腺等腺體組織后，轉(zhuǎn)為慢性淋病，反復(fù)發(fā)作 對妊娠分娩及胎兒、新生兒影響早孕：淋菌性輸卵管炎、淋菌性盆腔炎，導(dǎo)致宮腔感染而流產(chǎn)。中晚孕：羊膜腔內(nèi)感染、胎膜早破、早產(chǎn)、胎窘、胎兒宮內(nèi)

4、感染、死胎。產(chǎn)后：產(chǎn)褥感染、敗血癥。新生兒淋菌性結(jié)膜炎，12w發(fā)病，易導(dǎo)致角膜潰瘍而失明。診斷要點(diǎn)大多有婚外性生活或配偶感染史。潛伏期平均1-14天。男性主要為尿道炎癥狀，表現(xiàn)為尿道口紅腫，溢膿，尿頻，尿痛及排尿困難。宮頸為最常見初發(fā)部位，合并尿道感染急性淋菌性宮頸炎：宮頸紅腫，膿性分泌物淋菌性尿道炎：尿頻尿痛、尿道口紅腫，溢膿診斷要點(diǎn)診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查不良性接觸史，高危孕婦臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查分泌物涂片檢查初步診斷培養(yǎng)法確診核酸檢測巧克力血液瓊脂平板培養(yǎng)基圓形、半透明、露滴狀菌落涂片，革蘭氏染色多核白細(xì)胞內(nèi)兩瓣黃豆對淋菌性尿道炎與非淋菌性尿道炎鑒別表 淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎 念珠

5、菌性尿道炎 滴蟲性尿道炎 （CT或UU引起） 潛伏期 平均3-5天 1-3周 不定 不定尿道刺激癥狀 多見 輕或無 無 無全身癥狀 偶見 無 無 無尿道分泌物量多，膿性 少或無，稀薄 豆腐渣樣 泡沫狀 WBC內(nèi)G-雙球菌 + - - -病原體培養(yǎng) 淋球菌 沙眼衣原體 念珠菌 滴蟲 解脲支原體治療原則：早期診斷、早期治療及時、足量、規(guī)范用藥首選三代頭孢性伴侶同時接受治療治療后隨診復(fù)查注意同時有無支，衣原體及其他STD感染治療期間禁止性生活，注意消毒隔離治療首選：第三代頭孢菌素。大劑量單次給藥頭孢曲松鈉針 250mg im st頭孢噻肟鈉針 1g im st淋必治針：4g im st妊娠期淋?。侯^

6、孢曲松鈉針 1g im st紅霉素片0.5 qid po710d正確處理產(chǎn)程，嚴(yán)格消毒，產(chǎn)后繼續(xù)治療我國抗藥性淋球菌株感染已超過5%，青霉素已不再作為首選藥物新生兒淋病淋菌性結(jié)膜炎生后23天，眼瞼紅腫、結(jié)膜充血水腫, 有大量膿性分泌物稱“膿漏眼”若延誤治療，可致角膜潰瘍穿孔、失明其它感染：鼻咽部、生殖器、關(guān)節(jié)等部位感染、菌血癥等新生兒處理新生兒產(chǎn)后以1%硝酸銀滴眼。預(yù)防用藥：頭孢曲松鈉針 25-50 mg/kg(125mg) im st治愈標(biāo)準(zhǔn)癥狀體征消失 治療后47日培養(yǎng)檢查陰性，以后每月復(fù)查1次，連續(xù)3個月均為陰性為治愈。 第二節(jié) 梅毒syphilis 梅毒的定義慢性全身性性傳播疾病病原菌

7、蒼白密螺旋體部位廣泛組織破壞（genitals, skin, central nervous system ）蒼白螺旋體引起的一種全身性傳播疾病流行病學(xué)傳染源患者或隱性帶菌者傳播途徑性接觸傳播 占95%。主要通過性交由破損處傳染在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性病期，傳染性，到感染后4年，一般無傳染性。胎盤傳播 產(chǎn)道傳播 其他傳播 哺乳、輸血或血液制品等診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查梅毒診斷必須根據(jù)病史、臨床癥狀、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。診斷臨床表現(xiàn)一期梅毒：典型硬下疳入侵部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)，潛伏期平均為3周， 90發(fā)生在外生殖器。特點(diǎn)： 甲蓋大小 單個損害 軟骨硬度 表面清潔 不痛不癢 不

8、治而愈 傳染性強(qiáng)二期梅毒：皮疹為多形態(tài)對稱 三期梅毒：樹膠腫、心臟血管系統(tǒng)受累、梅毒性腦膜炎鞍鼻診斷實(shí)驗(yàn)室檢查病原體檢查：暗視野檢查梅毒血清學(xué)檢查：RPR：篩查TPHA：確診腦脊液檢查：暗視野鏡檢診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)檢查或病灶部位找蒼白螺旋體診斷。由于大多數(shù)妊娠合并梅毒沒有癥狀及體征，梅毒血清學(xué)篩查是發(fā)現(xiàn)妊娠合并梅毒最重要的方法。梅毒血清試驗(yàn)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)：敏感性高而特異性較低，易發(fā)生假陽性。早期患者經(jīng)充分治療后，或部分晚期病人可以減少或消失。一般作為篩選和定量試驗(yàn)，觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染。性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL） 快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

9、：敏感性和特導(dǎo)性均高，一般用作證實(shí)試驗(yàn)。 可長期存在，甚至終身不消失，血清反應(yīng)仍持續(xù)陽性，因此，不能用于觀察療效。 熒光梅毒螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA一ABS test）梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）梅毒螺旋體珠法凝集試驗(yàn)（TPPA）胎盤病理胎盤大而蒼白鏡下：蒼白杵狀絨毛，血管炎性中性粒細(xì)胞浸潤梅毒對妊娠影響流產(chǎn)、死產(chǎn)及早產(chǎn)不同孕周感染梅毒會導(dǎo)致不同結(jié)局。孕2周感染可引起流產(chǎn)；孕1620周后感染可致死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結(jié)局等可能；孕2432周感染通常有發(fā)生死胎的風(fēng)險。孕婦病情惡化治療原則 早診斷、早治療；足量、規(guī)則；治療后要追蹤觀察；對性伴侶同查同治。藥物青霉

10、素（首選），對青霉素過敏選用紅霉素。治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈 梅毒損害愈合消退，癥狀消失血清治愈 抗梅治療后2年以內(nèi)梅毒血清學(xué)反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，腦脊液檢查陰性血清固定 3年以上孕期診治原則孕早期作梅毒血清篩查和驅(qū)梅治療妊娠初3個月及妊娠末3個月各行1 個療程治療, 妊娠中晚期診斷后即行1 個療程治療分娩前每月進(jìn)行1次臨床及梅毒血清學(xué)復(fù)查，如3個月內(nèi)血清反應(yīng)滴度未下降2個稀釋度應(yīng)予復(fù)治分娩后按一般梅毒患者治療治療首選：青霉素青霉素針 80萬U im qd1015d，必要時隔兩周重復(fù)治療1療程芐星青霉素針240萬U 兩臀im qw3次孕期梅毒診治流程產(chǎn)前檢查TPHA+RPR+RPR-正常孕婦產(chǎn)檢驅(qū)梅治

11、療RPR+TPHA+TPHA-免疫功能有問題驅(qū)梅治療妊娠初3個月及妊娠末3個月各行1 個療程治療孕期驅(qū)梅治療失敗的常見因素未系統(tǒng)產(chǎn)前檢查產(chǎn)時非螺旋體試驗(yàn)滴度高(RPR或VDRL滴度1：16)早期梅毒或梅毒病期不清在分娩前一月內(nèi)診斷和梅毒未治療隨訪妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度在患者治療后3個月如非螺旋體抗體滴度上升或未下降2個稀釋度，應(yīng)予重復(fù)治療。低抗體滴度(如VDRL1：2；RPR1:4)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無上升，通常無需再次治療，分娩后按非孕婦梅毒隨診。新生兒處理除先天梅毒患兒外，具有下述情況的母親生產(chǎn)的嬰兒應(yīng)當(dāng)作先天梅毒進(jìn)行治療分娩時患有未治療

12、梅毒有復(fù)發(fā)或再感染的血清學(xué)依據(jù)孕婦梅毒用非青霉素方案治療梅毒治療的資料不全孕期的血清學(xué)隨訪不足 新生兒處理對先天梅毒兒的診斷,不推薦臍血檢測若新生兒血清中測出IgM抗體則可診斷先天梅毒若嬰兒血清RPR滴度較母親高4倍則更有意義先天梅毒(胎傳梅毒)定義：孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體通過胎盤經(jīng)血直接傳染給胎兒而發(fā)生的梅毒。（生母為梅毒患者）先天梅毒(胎傳梅毒)早期先天梅毒(2歲以內(nèi))：生后3周發(fā)病晚期先天梅毒(2歲以上)：皮膚及粘膜損害中可查到梅毒螺旋體。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。口周破皸裂，常遺留放射狀溝紋 先天梅毒發(fā)生的相關(guān)因素同期別、妊娠期治療的早晚、梅毒血清抗體滴度的高低相關(guān)期別越早，先天梅毒的發(fā)生率越

13、高；開始治療的孕周越小，效果越好，先天梅毒的發(fā)生率越低；孕婦梅毒血清抗體滴度越高，胎兒感染發(fā)生率亦越高，孕婦RPR或VDRL1:16者容易發(fā)生胎兒感染，RPR或VDRL1：4者不容易發(fā)生胎兒感染診斷依據(jù)典型的先天梅毒臨床癥狀和體征從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體RPR滴度4倍母血RPR濃度治療方案水劑青霉素，出生7日內(nèi)，5萬u/kg,每12小時1次，靜滴；出生7日后，5萬u/kg,每8小時1次，靜滴，連續(xù)1014日?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾?萬u/kg, 1次/日，肌注，連續(xù)1014日。先天梅毒的診斷及治療血清陽性的嬰兒的隨診血清陽性嬰兒，出生后第1個月及以后每23個月隨診檢查一次未獲感染者，則

14、RPR滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至半歲時應(yīng)消失若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，對患嬰重新檢測估價，并徹底治療。第三節(jié) 尖銳濕疣condyloma acuminata尖銳濕疣的定義病原菌人乳頭瘤病毒HPV6、11型部位鱗狀上皮疣狀增生發(fā)病率僅次于淋病病因HPV病毒：嗜上皮性病毒，環(huán)狀雙鏈DNA病毒HPV感染與宮頸癌低危型高危型HPV病毒傳播途徑性接觸傳播間接傳播：接觸含菌衣物母嬰傳染：胎盤、羊水、軟產(chǎn)道感染臨床表現(xiàn)病灶特征：多發(fā)性鱗狀上皮增生。外陰性生活易損傷處。散在簇狀雞冠狀臨床表現(xiàn)肛門外陰宮頸診斷臨床表現(xiàn)病理組織學(xué)檢查：挖空細(xì)胞PCR技術(shù)、DNA探針及HC2能否妊娠在局部病變有效治療前避免妊娠妊娠

15、合并尖銳濕疣孕婦免疫功能低下，甾體激素水平高，局部血循環(huán)豐富，尖銳濕疣生長迅速阻塞產(chǎn)道組織脆，易大出血死胎畸胎可能幼兒喉乳頭瘤嬰幼兒喉乳頭瘤發(fā)病年齡平均5歲表現(xiàn)為聲音嘶啞，發(fā)聲困難，呼吸不暢檢查：咽喉部、聲帶處多發(fā)粟粒樣菜花樣物處理：喉鏡下反復(fù)切除病灶發(fā)生率：1/4001/1000治療藥物治療物理治療：激光、電灼、冷凍分娩 陰道分娩 剖宮產(chǎn)誰更好？ 第四節(jié) 生殖道沙眼衣原體感染 Chlamydia trachomatis沙眼衣原體感染沙眼衣原體(CT)：形態(tài)介于病毒與立克次體之間，細(xì)胞內(nèi)寄生，原核細(xì)胞型微生物感染柱狀上皮及移行上皮導(dǎo)致宮頸黏膜炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、盆腔炎，引起不孕、輸卵管妊

16、娠傳播途徑成人主要經(jīng)性交傳播間接傳播經(jīng)產(chǎn)道傳播臨床表現(xiàn)及診斷80孕婦感染后臨床表現(xiàn)輕微，白帶增多膿性診斷：宮頸分泌物培養(yǎng)，特異性抗體對胎兒及新生兒影響 產(chǎn)道感染為主 新生兒眼結(jié)膜炎（13w）與肺炎（6w6m）處理抗生素：細(xì)胞穿透性好，半衰期長紅霉素500mg qid 7d阿奇霉素1g頓服新生兒眼結(jié)膜炎：1硝酸銀液滴眼，紅霉素眼膏新生兒衣原體肺炎：紅霉素 引起胎膜早破、早產(chǎn)？ 近期感染，危險性增加？早產(chǎn)率平均孕周胎膜早破低體重出生兒絨毛膜羊膜炎衣原體感染者高4.5倍35.9w5.20%19.60%未感染者39.2w2.70%11.00% 第五節(jié) 支原體感染 Mycoplasma支原體感染人型支原

17、體（MH）及解脲支原體(UU)最常見MH引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎UU引起非淋菌性尿道炎，起病緩慢，癥狀較輕，典型的臨床癥狀是尿道刺癢伴有輕重不一的尿急、尿痛與排尿困難，尿道外口處流出少量粘液性分泌物 機(jī)會感染傳播途徑性接觸傳播垂直傳播存于女性陰道、尿道、宮頸外口及尿液對母兒影響引起絨毛膜炎，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形新生兒支原體肺炎診斷與治療診斷：支原體培養(yǎng)，特異性抗體治療：影響胞漿蛋白合成的抗生素敏感，四環(huán)素及大環(huán)內(nèi)酯類，孕期首選紅霉素，孕婦250mg qid14d無癥狀感染者是否治療？無性生活的少女UU、MH寄居占525、8%17%有無臨床表現(xiàn)？ 第六節(jié) 生殖器皰疹 Mycoplasma生殖

18、器皰疹生殖器皰疹是單純皰疹病毒HSV-2外生殖器、肛門及腰以下皮膚皰疹性接觸傳播占 70%90%HSV-1以上半身皮膚粘膜皰疹，極少感染胎兒HSV-2以下半身皮膚粘膜皰疹，孕20周前可感染胎兒，流產(chǎn)率34%孕20周后感染胎兒，以低體重兒居多、早產(chǎn)產(chǎn)道感染常占80%患兒臨床表現(xiàn)發(fā)熱、出血傾向、吸吮力差、黃疸、水皰疹、痙攣、肝大新生兒病死率70%生后1014日全身狀態(tài)惡化死亡幸存者多數(shù)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥診斷病史臨床表現(xiàn)水泡液中分離出單純皰疹病毒水泡底部刮片行Giemsa染色后，看到氣球形細(xì)胞和嗜酸性核內(nèi)包涵體酶免法檢測孕婦血清及新生兒臍血清特異IgG、IgM臍血特異IgM陽性，提示宮內(nèi)感染治療：無

19、徹底治愈方法原則及時足量使用抗病毒藥物，減輕癥狀、縮短病程和控制皰疹的傳染與復(fù)發(fā)。病原治療：阿昔洛韋早孕期：終止妊娠分娩時：多剖宮產(chǎn)，發(fā)病超過1周的復(fù)發(fā)性可陰道分娩治療阿昔洛韋 200mg 5次/日 7-10日 復(fù)發(fā)阿昔洛韋 400mg 3次/日 5日 或伐昔洛韋 300mg 2次/日 5-7日 第七節(jié) AIDS Mycoplasma獲得性免疫缺陷綜合征艾滋病AIDS：HIV引起T淋巴細(xì)胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個器官出現(xiàn)機(jī)會性感染及罕見腫瘤。HIV屬于反轉(zhuǎn)錄RNA病毒傳播途徑性傳播：成人主要傳播途徑血液傳播母嬰傳播：新生兒主要傳播途徑診斷：HIV抗體（初篩實(shí)驗(yàn)，確診實(shí)驗(yàn)）高危人群：靜脈毒隱者，性伴侶已是HIV感染者，多個性伴侶，來自HIV高發(fā)區(qū)，多種性傳播疾病，不規(guī)范血制品樣品初篩實(shí)驗(yàn)陰性陽性重復(fù)檢測原有試劑加另一種篩查試劑陽性一陰一陽送確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)陰性根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽性CD4200 CD4